產(chǎn)后并發(fā)急性胰腺炎.ppt

1、急性胰腺炎（Acute Pancreatitis AP）是常見(jiàn)的急腹癥之一，是胰腺的急性炎癥過(guò)程，并涉及各種局部組織或遠(yuǎn)處器官系統(tǒng)。,定義,起病急、上腹痛和不同程度的腹膜炎體征，嘔吐、發(fā)燒、心率快、白細(xì)胞增多，血、尿淀粉酶升高。 病理：胰腺腫大，胰腺和胰周壞死和出血。 鏡檢：胰間質(zhì)水腫和脂肪壞死。,疾病特點(diǎn),以臨床病理分為 水腫型 出血壞死型 主張按臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度分為輕型AP（Mild Acute Pancreatitis,MAP）和重癥AP(Serve Acute Pancreatitis,SAP)兩型。,疾病分類,機(jī)械性：膽道梗阻、胰管梗阻、十二指腸反流、操作(ERCP)、手術(shù)等。膽石

2、癥是急性胰腺炎發(fā)病兩大主因之一，在我國(guó)，一半以上的急性胰腺炎病人的誘因?yàn)槟懯Y。由膽石癥的急性胰腺炎的病人，如不解決膽石癥的問(wèn)題，其急性胰腺炎可反復(fù)發(fā)作。,病因,代謝性：酒精中毒、甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)等。酒精中毒在急性胰腺炎的發(fā)病中也占重要地位，酗酒在急性胰腺炎的病因中占9-40%。在整個(gè)急性胰腺炎病人中，以酒精中毒和膽石癥為病因者可達(dá)80% 感染性：病毒如腮腺炎病毒、科薩機(jī)病毒B、?？刹《镜?。,血管性：低血容量休克、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等。 藥物性：以糖皮質(zhì)激素和口服避孕藥最為重要。 其他病因：腫瘤，包括胰腺癌、壺腹部癌和部分轉(zhuǎn)移性癌；高脂蛋白血癥等。,輕型：胰腺的損害輕微為單純性水腫，少有滲出，CT

3、上幾乎無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。 重癥：胰腺的損害十分嚴(yán)重，為廣泛的出血、壞死。,診斷要點(diǎn),急性水腫型胰腺炎發(fā)病率約占90%，死亡者較少。 SAP伴局部壞死者死亡率約20-30%，伴彌漫性壞死者死亡率約50-80%，伴MOF者死亡率幾為100%。 急性胰腺炎所占比例世界各地報(bào)道不一，美國(guó)10%，日本40%，中國(guó)15%-20%。,流行病學(xué)統(tǒng)計(jì),入院時(shí)： 年齡55歲 白細(xì)胞數(shù)16109/L 血糖11.2mmol/L 血清LDH350IU/L 血清GOT250IU/L,Ranson標(biāo)準(zhǔn),入院后48小時(shí)以內(nèi)： 紅細(xì)胞壓積下降10% BUN升高1.79mmol/L 血清鈣2mmol/L 動(dòng)脈血PO28kPa 堿缺乏4

4、mmol/L 估計(jì)體液丟失6000ml,12項(xiàng)：輕型，可采取姑息療法治療，死亡率為 0.9%。 3項(xiàng)以上：重型，應(yīng)予以手術(shù)治療，死亡率很高， 可達(dá)5060%。,突發(fā)上腹劇痛、惡心、嘔吐、腹脹并伴有腹膜刺激征，經(jīng)檢查可除外胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻等其他急腹癥。,我國(guó)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),血、尿淀粉酶增高（128或256溫氏單位或500蘇氏單位）或突然下降到正常值，但病情惡化。 血性腹水，其中淀粉酶增高。（1500蘇氏單位） 難復(fù)性休克。（擴(kuò)容后休克不好轉(zhuǎn)） B超或CT檢查顯示胰腺腫大，質(zhì)不均，胰外有浸潤(rùn)。,脂肪酶是目前診斷AP理想的指標(biāo)之一，動(dòng)態(tài)觀察更具指導(dǎo)意義。,雌激素增加，使血液和膽汁中的膽固醇濃度增

5、高。 孕激素增加，使膽道張力下降、膽囊排空時(shí)間延長(zhǎng)，造成膽汁淤積。 在多種激素的共同影響下，懷孕期女性體內(nèi)的物質(zhì)代謝改變。,孕婦發(fā)病率高于常人,妊娠期間不科學(xué)的膳食結(jié)構(gòu)。 到懷孕后期，子宮壓迫膽道，使膽汁的分泌活動(dòng)不暢，逆流到胰管，造成胰液不暢，誘發(fā)胰腺炎。 妊娠高脂血癥是誘發(fā)胰腺炎的重要原因。,急性胰腺炎主要是由于胰酶對(duì)胰腺的自我消化，對(duì)其周圍組織的消化，從而繼發(fā)一系列的器官的功能障礙。 胰蛋白酶-抗胰蛋白酶系統(tǒng) 磷脂酶A和血栓素A2 溶酶體酶 氧衍生自由基,發(fā)病機(jī)制,低血壓及休克 消化道出血 細(xì)菌及真菌感染 慢性胰腺炎和糖尿病 代謝異常 血液學(xué)異常 心功能不全或衰竭 腎功能不全或衰竭 呼吸

6、功能不全或衰竭 胰性腦病 多器官功能衰竭,AP對(duì)全身各系統(tǒng)的影響,表現(xiàn)：煩躁不安，皮膚蒼白，濕冷，呈花斑狀，脈搏細(xì)弱，血壓下降。 機(jī)制： 血液和血漿大量滲出，其失血量可達(dá)血容量的30%。 嘔吐丟失體液和電解質(zhì)。 激肽釋放酶的激活，使血液中的激肽和緩激肽水平上升，引起血管擴(kuò)張和血全通透性增加。 壞死的胰腺施放心肌抑制因子使心肌收縮不良。 并發(fā)感染或胃腸道出血。,低血壓及休克,表現(xiàn)：嘔血或便血。 機(jī)制： 嘔血應(yīng)激性潰瘍或粘膜糜爛，或胃粘膜下多發(fā)性囊腫引起。 便血胰腺壞死穿孔橫結(jié)腸，預(yù)后極差。,消化道出血,病人的機(jī)體抵抗力低下，極易發(fā)生感染。一般出現(xiàn)起病后兩周至兩個(gè)月。部位有胰周膿腫、腹腔膿腫、敗血

7、癥及呼吸道、泌尿道、輸液管道感染等。 大量使用廣譜抗生素造成嚴(yán)重菌群失調(diào)，加上明顯低下的機(jī)體抵抗力，極易引起真菌感染。 感染的發(fā)病率與胰腺的壞死程度成正比，直接死于嚴(yán)重感染者約占AP的5-7%。,細(xì)菌及真菌感染,慢性胰腺炎與胰腺腺泡大量被破壞及胰腺外分泌功能不全有關(guān)。 糖尿病與胰腺B細(xì)胞破壞、胰島素分泌減少有關(guān)。,慢性胰腺炎和糖尿病,低鈣血癥：是指血鈣2mmol/L。約30-60%的病人出現(xiàn)本癥。當(dāng)血鈣 1.75mmol/L且持續(xù)數(shù)天，預(yù)后多不良。 機(jī)制：磷脂酶A和脂肪酶的激活，產(chǎn)生脂肪酸，脂肪酸與血鈣發(fā)生皂化作用。SAP時(shí)，白蛋白水平降低可使總鈣的測(cè)定數(shù)值降低；降鈣素分泌增加，血鈣下降；鈣-

8、甲狀旁腺軸失平衡，對(duì)低血鈣的反應(yīng)減弱；鈣被轉(zhuǎn)移至脂肪、肌肉和肝組織中。,代謝異常,高脂血癥：約20%的病人可發(fā)生本癥，病人可出現(xiàn)血清脂質(zhì)微粒的凝聚，產(chǎn)生脂肪栓塞。 糖代謝異常 約50%的病人可出現(xiàn)暫時(shí)性高血糖。 30%的病人有糖尿，偶可發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒或高滲性昏迷。 1-5%的病人并發(fā)低血糖。 糖代謝異常與SAP時(shí)胰島素、胰高糖素、生長(zhǎng)抑素及糖皮質(zhì)激素的濃度及相互作用有關(guān)。,貧血與血液外滲和消化道出血有關(guān)。 DIC、門脈或脾靜脈栓塞病人的纖維蛋白原和凝血因子8升高，引起高凝狀態(tài)，出現(xiàn)血栓形成和局部循環(huán)障礙，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生DIC。,血液學(xué)異常,有效血容量不足時(shí)心肌灌注不足。 激活的胰酶可損害心

9、肌，抑致心肌收縮，降低心肌每搏輸出量和血壓。 重度感染產(chǎn)生的毒素引起心肌損害。,心功能不全或衰竭,23%的病人可出現(xiàn)本癥，與其相關(guān)的死亡率可達(dá)80%。其余與低血容量、休克和激肽-緩激肽系統(tǒng)的作用有關(guān)。此外，凝血異常也會(huì)使腎臟缺血缺氧，引起或加重腎臟損害。,腎功能不全或衰竭,這是一種最嚴(yán)重的并發(fā)癥。 氣急可能是呼吸功能不全的唯一癥狀，如不注意觀察及及時(shí)診斷治療，病人往往會(huì)發(fā)展到ARDS。此時(shí)病人可有明顯氣急、發(fā)紺等，常規(guī)的氧療法不能使之緩解，PaO28.0kPa。,呼吸功能不全或衰竭,并發(fā)癥發(fā)生的可能原因： 有效血容量不足使肺血液灌注不足。 卵磷脂酶A2（PLA2）分解卵磷脂，肺表面活性物質(zhì)減少

10、，引起肺泡塌陷。 游離脂肪酸增多，損傷肺泡毛細(xì)血管壁，引起肺水腫。 高凝狀態(tài)致肺毛細(xì)血管栓塞，引起肺微循環(huán)障礙，肺順應(yīng)性下降、間質(zhì)水腫、肺出血、肺透明膜形成等。 約25-30%的心搏出量發(fā)生左向右分流，可引起低氧血癥?？赡芘c肺不張和血小板、白細(xì)胞形成栓子造成的肺毛細(xì)血管閉塞有關(guān)。,表現(xiàn)為神經(jīng)精神異常，定向力缺乏，精神混亂，伴有幻想、幻覺(jué)、躁狂狀態(tài)等。發(fā)生率約6-12%。 與PLA2損傷腦細(xì)胞，引起腦灰白質(zhì)廣泛脫髓鞘改變有關(guān)。常為一過(guò)性，可完全恢復(fù)，也可留有精神異常。,胰性腦病,包括心、腎、呼吸功能不全等。 ARDS是MOF發(fā)生的一個(gè)重要因素。 胰腺炎等被稱為全身性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，

11、SIRS時(shí)，體內(nèi)大量炎細(xì)胞因子及中性粒細(xì)胞聚集而誘發(fā)ARDS。,多器官功能衰竭(MOF),ARDS是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，臨床上可能出現(xiàn)一個(gè)ARDS先兆： 吸氧6L/min不能糾正的低氧血癥。 呼吸35次/min。 排除左心衰引起的肺水腫。,內(nèi)科治療 應(yīng)用廣譜高效抗生素：感染已成為80%重癥AP的死亡原因，無(wú)感染的重癥AP病人死亡率為10%。 生長(zhǎng)抑素和生長(zhǎng)激素聯(lián)合療法。 抗休克：胰腺組織對(duì)血流量的變化極為敏感，有效循環(huán)血量的減少會(huì)引起胰腺微循環(huán)的灌注減少，加重胰腺組織的壞死。 糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。 糖皮質(zhì)激素：一般不用，除非出現(xiàn)重要臟器嚴(yán)重并發(fā)癥。 中藥：常用中藥是生大黃。生大黃對(duì)胰蛋白酶

12、、胰脂肪酶、胰淀粉酶具有明顯的抑制作用，有利于抑制胰酶的自身消化。,治療,減少腹腔內(nèi)有毒液體：積液中有大量血管活性物質(zhì)及毒性細(xì)胞因子，對(duì)胰腺炎的惡化和全身的病理生理變化影響很大。 手術(shù)：適應(yīng)癥 膽道梗阻，且病程3天。 急性病程穩(wěn)定，且水、電解質(zhì)及酸堿平衡基本正常。 胰腺膿腫或假囊腫。 診斷未定，疑有穿孔或腸壞死。,一般資料： 患者女性，33歲，已婚，籍貫河北保定，職業(yè)：無(wú)，民族：漢。 入院日期：2010年1月22日 出院日期：2010年3月1日,病例,入院原因及主要治療經(jīng)過(guò)： 患者于2010-01-3號(hào)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行剖宮產(chǎn)術(shù)，過(guò)程順利。術(shù)后一般狀況良好，經(jīng)常進(jìn)食牛肉，雞蛋等。1-19中午正常進(jìn)食

13、后出現(xiàn)左上腹部明顯腹痛，程度劇烈，呈持續(xù)壓榨性，同時(shí)自覺(jué)腹脹明顯，無(wú)惡心，嘔吐。01-20晨起出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.3攝氏度，伴大汗明顯，腹部疼痛加劇，腹脹及便秘明顯。就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行立位腹平片：積氣明顯，無(wú)氣液平。血尿淀粉酶正常。予以退熱，止痛等對(duì)癥處理，頭孢哌酮抗感染治療。,1-21號(hào)就診我院,WBC 10.36109/L.GR 91.1%.HB 129g/L.PLT 296109/L.尿比重 1.030.PRO 1.0g/L.ABG 7.39/19/88.HCO3- 11.5mmol/L,Lac 5.8mmol/L.肝功能基本正常.肌苷 79mmol/L.鈣 1.13mmol/L.血糖 14

14、.6mmol/L.淀粉酶 583U/L.脂肪酶 2456U/L.TC 25.77mmol/L.TG 47.68mmol/L.HDL-C 0.60mmol/L.LDL-C 1.95mmol/L.PT 14.4S.APTT 35.7S.INR 1.20.Fbg 7.28g/L.腹部超聲示脂肪肝,宮腔內(nèi)混合回聲,考慮積血.胸腹CT示雙肺毛玻璃影,雙側(cè)胸膜局限性增厚.腹腔胰腺滲出明顯,廣泛壞死。,22日上午患者持續(xù)高熱，呼吸頻率增快，每分鐘60次/分，考慮患者急性重癥胰腺炎，急性腎衰竭，ARDS，收入急診綜合二病房繼續(xù)診治。,13:43患者入室后神清,T 39.1攝氏度。呼吸60次/分，儲(chǔ)氧面罩吸氧，

15、SPO2在98-100%之間。心率130-140次/分。腹部膨隆，壓痛明顯。血?dú)?PH 7.285.PO2 102mmHg.PO2 26.6mmHg.HCO3- 12.2mmol/L.BE -12.8mmol/L.予以碳酸氫鈉125ml靜脈點(diǎn)滴。同時(shí)考慮其腹脹明顯，SAP導(dǎo)致ARDS，予以誘導(dǎo)氣管插管。指血血糖18.4mmol/L.予以胰島素靜脈泵入4U/h.患者重癥胰腺炎診斷明確，予以思他寧?kù)o脈泵入。監(jiān)測(cè)CVP 7-8mmHg.予以快速擴(kuò)容處理。同時(shí)加用泰能抗感染治療及物理降溫。,入院后繼續(xù)穩(wěn)定生命體征，給予機(jī)械通氣，禁食禁水，補(bǔ)液，胃腸減壓，抗感染，降溫，抑酸及抑酶等處理。 患者尿量較少，

16、肌酐升高，高熱，全身炎癥反應(yīng)較重，予以床旁血液凈化治療。 患者胰腺炎原因明確，為脂源性?；?yàn)檢查血脂明顯升高，予以行血漿置換治療。 患者腹腔滲出明顯，為維持CVP10，予以補(bǔ)充血漿、紅細(xì)胞及白蛋白。 患者病情危重，預(yù)后差，向家屬交待病情。,患者循環(huán)穩(wěn)定于1月25日停CVVH治療和血漿置換治療，于1月27日停鎮(zhèn)靜藥，于2月6日停抗生素。患者呼吸狀態(tài)改善，于1月27日11：00AM停機(jī)械通氣，于1月27日15：00PM拔除氣管插管。,病情平穩(wěn)于2月21日11時(shí)38分轉(zhuǎn)入急診綜合一病房。繼續(xù)監(jiān)測(cè)體溫及其他生命體征，監(jiān)測(cè)肝功能、血脂、胰腺功能變化，以及腸道功能的恢復(fù)狀況，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。3月1日患者基本

17、恢復(fù)，出院返家。,既往史：10年妊娠期間診斷為妊高癥，BP180/90mmHg，產(chǎn)后血壓自行恢復(fù)正常。否認(rèn)糖尿病、冠心病病史、結(jié)核病史及密切接觸史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史，無(wú)重大外傷史，無(wú)輸血史。 個(gè)人史：無(wú)職業(yè)，無(wú)煙酒嗜好。 婚育史：已婚已育，子女及丈夫體健。 家族史：家族中無(wú)類似疾病患者，否認(rèn)其他家族遺傳代謝病史。,急性重癥胰腺炎 脂源性胰腺炎 梗阻性黃疸 ARDS 急性腎功能不全 腹盆腔感染 高脂血癥,診斷,患者為青年女性，高熱腹痛腹脹起病，之后出現(xiàn)多臟器功能不全，包括低血壓性休克，擴(kuò)容不能完全糾正，小劑量去甲腎上腺素使用后緩解，之后有ARDS、ARF，同時(shí)胰酶、脂肪酶均有升高，診斷MOF

18、成立。,臨床表現(xiàn),01-24 WBC 4.82109/L.GR 87.6%.HB 76g/L.PLT 164109/L.ABG:7.391/51.1/69.7.HCO3-30.3mmol/L.(CVVH中監(jiān)測(cè))淀粉酶 197U/L.脂肪酶 466U/L. 01-26 TC 25.776.425.584.03mmol/L.TG 47.688.236.684.44mmol/L.,輔助檢查,01-27 ABG 7.462/43.8/60.6.HCO3- 30.9mmol/L.K 3.1mmol/L.Crea 72mmol/L.PCO2 37.3mmHg.PO2 60.6mmHg.腹水培養(yǎng):大腸埃希菌

19、ESBL(+)糞腸球菌. 01-28 胸片:右肺多發(fā)斑片影,左肺肋膈角稍鈍,紋理厚.,02-02 腹部B超:膽囊增大,壁毛糙.膽囊內(nèi)膽泥淤積.胰腺增大,回聲不均.右側(cè)腹部低至無(wú)回聲包塊,不除外包裹性積液.盆腔積液,不宜定位. 02-08 腹部CT:腹腔形成包裹性積液,量較前無(wú)明顯吸收. 02-11 腹部BUS:右側(cè)包塊為混合回聲,腸管可能性大.CT證實(shí):右側(cè)包塊大部分為腸管.,02-23 WBC 6.65109/L.LMPH 48.9%.NEUT 43.2%.RBC 3.691012/L.HGB 107g/L.PLT 348109/L.TBIL 24.0umol/L.DBIL 11.8umol/L.GGT 87U/L.LD 270U/L.ALP 171U/L.AST 46U/L.P 1.67mmol/L.TG 6.10mmol/L.LDL-C 1.03mmol/L.HDL-C 0.43mmol/L.,02-27 AMY 26 u/L.LIP 246 u/L.WBC 4.68109/L.LMPH% 54.9%.NEUT% 37.0%.RBC 3.391012/L.HGB 96g/L.PLT 241109/L.,密切監(jiān)測(cè)體溫變化，異常時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，采取有效措施。 禁酒精