兒童哮喘常用藥物.ppt

1、兒童哮喘常用藥物,烏魯木齊市兒童醫(yī)院 馬冬均,兒童哮喘常用藥物,哮喘治療藥物可分為控制藥物和緩解藥物兩大類。哮喘控制藥物通過抗炎作用達(dá)到控制哮喘的目的，需要每日用藥并長期使用，主要包括吸人和全身用糖皮質(zhì)激素、白三烯調(diào)節(jié)劑、長效2受體激動(dòng)劑、緩釋茶堿及抗IgE抗體等。緩解藥物按需使用，用于快速解除支氣管痙攣、緩解癥狀，常用的藥物有短效吸人2受體激動(dòng)劑、吸人抗膽堿能藥物、短效茶堿及短效口服2受體激動(dòng)劑等 。,兒童哮喘常用藥物,兒童對(duì)許多哮喘藥物(如糖皮質(zhì)激素、2受體激動(dòng)劑、茶堿)的代謝快于成人，年幼兒童對(duì)藥物的代謝快于年長兒。吸人治療時(shí)進(jìn)入肺內(nèi)的藥物量與年齡密切相關(guān)，年齡越小，吸入的藥量越少。,用

2、藥方法,哮喘的治療藥物可通過吸入、口服或腸道外(靜脈、皮下、肌肉注射、透皮)給藥，其中吸人給藥是哮喘治療最重要的方法。吸入藥物直接作用于氣道黏膜，局部作用強(qiáng)，而全身不良反應(yīng)少。幾乎所有兒童均可以通過教育正確使用吸入治療。兒童哮喘吸人裝置的選擇見,用藥方法,長期控制藥物,1ICS：ICS是哮喘長期控制的首選藥物，可有效控制哮喘癥狀、改善生命質(zhì)量、改善肺功能、減輕氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性、減少哮喘發(fā)作、降低哮喘死亡率。但目前認(rèn)為ICS并不能根治哮喘。1CS對(duì)間歇性、病毒誘發(fā)性喘息的療效仍有爭論。ICS通常需要長期、規(guī)范使用才能起預(yù)防作用，一般在用藥12周后癥狀和肺功能有所改善。,長期控制藥物,每日吸

3、人100200g布地奈德或其他等效ICS可使大多數(shù)患兒的哮喘得到控制。少數(shù)患兒可能需每日400g或更高劑量布地奈德或其他等效ICS才能完全控制哮喘。但大多數(shù)5歲以下患兒每日吸人400g布地奈德或其他等效ICS已接近最大治療效能。,長期控制藥物,ICS的局部不良反應(yīng)包括聲音嘶啞、咽部不適和口腔念珠菌感染?？赏ㄟ^吸藥后清水漱口、加用儲(chǔ)霧罐或選用干粉吸人劑等方法減少其發(fā)生率。長期研究未顯示低劑量吸人激素治療對(duì)兒童生長發(fā)育、骨質(zhì)代謝、下丘腦垂體腎上腺軸有明顯的抑制作用。,長期控制藥物,長期控制藥物,2白三烯調(diào)節(jié)劑：白三烯調(diào)節(jié)劑可分為LTRA(孟魯司特、扎魯司特)和白三烯合成酶(5-脂氧化酶)抑制劑。白

4、三烯調(diào)節(jié)劑是一類新的非激素類抗炎藥，能抑制氣道平滑肌中的白三烯活性，并預(yù)防和抑制白三烯導(dǎo)致的血管通透性增加、氣道嗜酸性粒細(xì)胞浸潤和支氣管痙攣。,長期控制藥物,目前應(yīng)用于兒童臨床的主要為LTRA，可單獨(dú)應(yīng)用于輕度持續(xù)哮喘的治療，尤其適用于無法應(yīng)用或不愿使用ICS、或伴過敏性鼻炎的患兒。但單獨(dú)應(yīng)用的療效不如ICS。LTRA可部分預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性支氣管痙攣。與ICS聯(lián)合治療中重度持續(xù)哮喘患兒，可以減少糖皮質(zhì)激素的劑量，并提高ICS的療效。,長期控制藥物,有證據(jù)表明LTRA可減少25歲間歇性哮喘患兒的病毒誘發(fā)性喘息發(fā)作。該藥耐受性好，副作用少，服用方便。目前臨床常用的制劑為孟魯司特片：15歲，10mg，

5、每日1次；614歲，5mg，每日1次；25歲，4mg，每日1次。孟魯司特顆粒劑(4mg)可用于1歲以上兒童。,長期控制藥物,3LABA：包括沙美特羅(Salmeterol)和福莫特羅(Formoterol)。LABA目前主要用于經(jīng)中等劑量吸人糖皮質(zhì)激素仍無法完全控制的5歲兒童哮喘的聯(lián)合治療。由于福莫特羅起效迅速，可以按需用于急性哮喘發(fā)作的治療。,長期控制藥物,ICS與LABA聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同抗炎和平喘作用，可獲得相當(dāng)于(或優(yōu)于)加倍ICS劑量時(shí)的療效，并可增加患兒的依從性、減少較大劑量ICS的不良反應(yīng)，尤其適用于中重度哮喘；患兒的長期治療。鑒于臨床有效性和安全性的考慮，不應(yīng)單獨(dú)使用LABA。目

6、前有限的資料顯示了5歲以下兒童使用LABA的安全性與有效性。,長期控制藥物,4茶堿：茶堿可與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合用于中重度哮喘的長期控制，有助于哮喘控制、減少激素劑量，尤其適用于預(yù)防夜間哮喘發(fā)作和夜間咳嗽。控制治療時(shí)茶堿的有效血藥濃度在2855mol/L(510mg/L)。最好用緩釋(或控釋)茶堿，以維持晝夜的穩(wěn)定血液濃度。,長期控制藥物,但茶堿的療效不如低劑量ICS，而且副作用較多，如厭食、惡心、嘔吐、頭痛及輕度中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂、心血管反應(yīng)(心律失常、血壓下降)。也可出現(xiàn)發(fā)熱、肝病、心力衰竭。過量時(shí)可引起抽搐、昏迷甚至死亡。合并用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、甲氰咪胍及喹諾酮藥時(shí)會(huì)增加其不良反應(yīng)，與酮替芬

7、合用時(shí)可以增加清除率，縮短其半衰期，應(yīng)盡量避免同時(shí)使用或調(diào)整用量。,長期控制藥物,5長效口服2受體激動(dòng)劑：包括沙丁胺醇控釋片、特布他林控釋片、鹽酸丙卡特羅(Procaterol hydrochloride)、班布特羅(Bambuterol)等?？擅黠@減輕哮喘的夜間癥狀。但由于其潛在的心血管、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)等不良反應(yīng)，一般不主張長期使用。口服2受體激動(dòng)劑對(duì)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性支氣管痙攣幾乎無預(yù)防作用。,長期控制藥物,6全身用糖皮質(zhì)激素：長期口服糖皮質(zhì)激素僅適用于重癥未控制的哮喘患者，尤其是糖皮質(zhì)激素依賴型哮喘。為減少其不良反應(yīng)，可采用隔日清晨頓服。但因長期口服糖皮質(zhì)激素副作用大，尤其是正在生長發(fā)育的兒童，應(yīng)

8、選擇最低有效劑量，并盡量避免長期使用。,長期控制藥物,7抗IgE抗體(Omalizumab)：對(duì)IgE介導(dǎo)的過敏性哮喘具有較好的效果。但由于價(jià)格昂貴，僅適用于血清IgE明顯升高、吸人糖皮質(zhì)激素?zé)o法控制的12歲以上重度持續(xù)性過敏性哮喘患兒。8抗過敏藥物：口服抗組胺藥物，如西替利嗪、氯雷他定、酮替芬等對(duì)哮喘的治療作用有限，但對(duì)具有明顯特應(yīng)癥體質(zhì)者，如伴變應(yīng)性鼻炎和濕疹等患兒的過敏癥狀的控制，可以有助于哮喘的控制。,長期控制藥物,9變應(yīng)原特異性免疫治療(SIT)：SIT可以預(yù)防對(duì)其他變應(yīng)原的致敏。對(duì)于已證明對(duì)變應(yīng)原致敏的哮喘患者，在無法避免接觸變應(yīng)原和藥物治療癥狀控制不良時(shí)，可以考慮針對(duì)變應(yīng)原的特異

9、性免疫治療，如皮下注射或舌下含服塵螨變應(yīng)原提取物，治療塵螨過敏性哮喘。,長期控制藥物,一般不主張多種變應(yīng)原同時(shí)脫敏治療。皮下注射的臨床療效在停止特異性免疫治療后可持續(xù)612年甚至更長時(shí)間。但是5歲以下兒童SLIT的有效性尚未確立。應(yīng)在良好環(huán)境控制和藥物治療的基礎(chǔ)上，才考慮對(duì)確定變應(yīng)原致敏的哮喘兒童進(jìn)行SIT。要特別注意可能出現(xiàn)的嚴(yán)重不良反應(yīng)，包括急性全身過敏反應(yīng)(過敏性休克)和哮喘嚴(yán)重發(fā)作。,緩解藥物,(一)短效2受體激動(dòng)劑(SABA)SABA是目前最有效、臨床應(yīng)用最廣泛的速效支氣管舒張劑，尤其是吸入型2受體激動(dòng)劑廣泛用于哮喘急性癥狀的緩解治療，適用于任何年齡的兒童。其主要通過興奮氣道平滑肌和

10、肥大細(xì)胞表面的2受體，舒張氣道平滑肌，減少肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞脫顆粒，阻止炎癥介質(zhì)釋放，降低微血管通透性，增加上皮細(xì)胞纖毛功能，緩解喘息癥狀。常用的SABA有沙丁胺醇和特布他林?？晌虢o藥或口服、靜脈或透皮給藥。,緩解藥物,1吸入給藥：最常使用，包括氣霧劑、干粉劑和霧化溶液，直接作用于支氣管平滑肌，平喘作用快，通常數(shù)分鐘內(nèi)起效，療效可維持46h，是緩解哮喘急性癥狀的首選藥物，適用于所有兒童哮喘。也可作為運(yùn)動(dòng)性哮喘的預(yù)防藥物，后者作用持續(xù)0.52h。全身不良反應(yīng)(如心悸、骨骼肌震顫、心律紊亂、低血鉀)較輕。,緩解藥物,SABA應(yīng)按需使用，沙丁胺醇每次吸人100200g；特布他林每次吸人25050

11、0g。不宜長期單一使用，若1 d用量超過4次或每月用量1支氣霧劑時(shí)應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用或調(diào)整治療方案。嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)可以在第1小時(shí)內(nèi)每20分鐘1次吸人SABA溶液或第1小時(shí)連續(xù)霧化吸入，然后根據(jù)病情每14小時(shí)吸入1次。,緩解藥物,2口服或靜脈給藥：常用的口服劑有沙丁胺醇、特布他林片等，常在口服1530min后起效，維持46 h，一般用于輕、中度持續(xù)發(fā)作的患兒，尤其是無法吸人的年幼兒童，每日34次，心悸和骨骼肌震顫現(xiàn)象較吸入多見。對(duì)持續(xù)霧化吸入無效或無法霧化吸入的嚴(yán)重哮喘發(fā)作者可考慮靜脈注射2受體激動(dòng)劑，應(yīng)特別注意心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)，如心動(dòng)過速、QT間隔延長、心律紊亂、高血壓或低血壓及低血鉀等。,

12、緩解藥物,長期應(yīng)用SABA(包括吸入和口服)可造成2受體功能下調(diào)，藥物療效下降，停藥一段時(shí)間后可以恢復(fù)。,緩解藥物,(二)全身型糖皮質(zhì)激素哮喘急性發(fā)作時(shí)病情較重，吸入高劑量激素療效不佳或近期有口服激素病史的患兒早期加用口服或靜脈糖皮質(zhì)激素可以防止病情惡化、減少住院、降低病死率。,緩解藥物,短期口服潑尼松17d，每日12mg/kg(總量不超過40mg)，分23次。對(duì)嚴(yán)重哮喘發(fā)作應(yīng)及早靜脈給藥，常用藥物有甲潑尼龍12mg/kg，或琥珀酸氫化可的松510mg/kg，可每48h使用1次，一般短期應(yīng)用，25 d內(nèi)停藥。全身用糖皮質(zhì)激素如連續(xù)使用10d以上者，不宜驟然停藥，應(yīng)減量維持，以免復(fù)發(fā)。短期使用糖

13、皮質(zhì)激素副作用較少。,緩解藥物,兒童哮喘急性發(fā)作時(shí)使用大劑量激素沖擊療法并不能提高臨床有效性，但可增加與激素治療相關(guān)的不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性，故不推薦在哮喘治療中使用激素沖擊療法。地塞米松為長效糖皮質(zhì)激素，對(duì)內(nèi)源性皮質(zhì)醇分泌的抑制作用較強(qiáng)，而且藥物進(jìn)入體內(nèi)需經(jīng)肝臟代謝成活性產(chǎn)物才能產(chǎn)生臨床效應(yīng)，起效時(shí)間慢，不宜作為首選藥物。,緩解藥物,(三)吸人抗膽堿能藥物吸入型抗膽堿能藥物，如異丙溴托銨，可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，通過降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管，其作用比2受體激動(dòng)劑弱，起效也較慢，但長期使用不易產(chǎn)生耐藥，不良反應(yīng)少，可引起口腔干燥與苦味。常與2受體激動(dòng)劑合用，使支氣管舒張作用增強(qiáng)并持久，某些哮喘患兒應(yīng)用較大劑量2受體激動(dòng)劑不良反應(yīng)明顯，可換用此藥，尤其適用于夜間哮喘及痰多患兒。劑量為每次250500鵬，用藥間隔同2受體激動(dòng)劑。,緩解藥物,(