血型抗體孕產(chǎn)婦及新生兒的意義-推薦課件

1、1,Good Afternoon,2,血型抗體對(duì)新生兒溶血病的診斷及治療的意義,濟(jì)南血站 李小飛 2014.12.17,3,一、血型抗原及抗體的研究進(jìn)展 二、血型抗體對(duì)孕產(chǎn)婦的意義 三、母嬰不合新生兒溶血病 四、病例介紹,主 要 內(nèi) 容,4,一、血型抗原及抗體的研究進(jìn)展 血型是對(duì)血液分類(lèi)的方法，通常是指紅細(xì)胞的分型，其依據(jù)是紅細(xì)胞表面是否存在某些可遺傳的抗原物質(zhì)。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)并為國(guó)際輸血協(xié)會(huì)承認(rèn)的血型系統(tǒng)有30種，其中最重要的兩種為“ABO血型系統(tǒng)”和“Rh血型系統(tǒng)”。MNS、P、Lutheran、Kell、Lewis、Duffy、Kidd、 Diego、 Yt、XG、Scianna、Dombro

2、ck、Colton、 Landsteiner-Wiener、 Chido/Rodgers、 Hh/孟買(mǎi)、Kx蛋白、 Gerbich、 Cromer、Knops、 Indian、 Ok、Raph、JMH、 Ii、Globoside、GIL。,5,一、血型抗原及抗體的研究進(jìn)展 各種血型抗原在個(gè)體發(fā)育不同階段強(qiáng)度是不相同的。 1、新生兒的ABO及Lewis抗原與其相應(yīng)的抗體之反應(yīng)較成人細(xì)脆弱。 2、i抗原只出現(xiàn)在胎兒，且與先天性白內(nèi)障有關(guān)；成人則為I抗原。 3、Yta及Xga抗原在新生兒紅細(xì)胞上稍較成人紅細(xì)胞弱。 4、Rh、Kell、Duffy、Jk、MNSs、Di及Do等系統(tǒng)的抗原在出生時(shí)已發(fā)育完

3、全。 5、Chido血型的抗原在新生兒血漿中可以檢出，但在紅細(xì)胞上不能發(fā)現(xiàn)。 6、血型的亞型，特殊遺傳方式cisAB等。,6,一、血型抗原及抗體的研究進(jìn)展,7,血 型 抗 體 根據(jù)抗體在體內(nèi)出現(xiàn)是否有可查覺(jué)的抗原刺激，有所謂“天然抗體”及“免疫性抗體”之分。凡未經(jīng)抗原刺激就在體內(nèi)的血清中出現(xiàn)的抗體，叫做“天然抗體”；機(jī)體受同種或異種抗原的刺激后血清中所產(chǎn)生的抗體，叫作免疫性抗體。,8,血 型 抗 體 免疫性抗體是指機(jī)體受同種或異種抗原刺激后處于超免疫狀態(tài)而產(chǎn)生的抗體。輸血、妊娠是產(chǎn)生同種免疫抗體的主要原因。,9,IgG型血型抗體 抗球蛋白,10,不規(guī)則抗體 1、定義：不規(guī)則抗體檢查也稱紅細(xì)胞抗

4、體檢查。不規(guī)則抗體是指抗 、抗 以外的血型抗體。系中的亞型,變異型抗 1或某種抗等抗體,也稱為不規(guī)則抗體。其多為抗體。 2、產(chǎn)生途徑：主要是經(jīng)輸血或妊娠等免疫刺激產(chǎn)生,在鹽水介質(zhì)中不能凝集而只能致敏相應(yīng)抗原的紅細(xì)胞,必須通過(guò)特殊介質(zhì)才能使致敏紅細(xì)胞出現(xiàn)凝集反應(yīng)。臨床上通常所稱的“同型血”實(shí)際上是指血型系統(tǒng)和血型系統(tǒng)相同,其它紅細(xì)胞血型系統(tǒng)未必相同。,11,不規(guī)則抗體篩查的意義 1、對(duì)需要輸血治療的患者，進(jìn)行不規(guī)則抗體篩查，可以有助于血液選擇，從而有充分的時(shí)間來(lái)選擇不含有針對(duì)某抗體的相應(yīng)抗原的血液，從而防止因?yàn)檩斪⒑心晨贵w相應(yīng)抗原的血液而引起溶血性輸血反應(yīng)，保證輸血安全。 2、孕婦進(jìn)行不規(guī)則抗

5、體篩查，可以盡早發(fā)現(xiàn)不規(guī)則抗體，可以在孕期進(jìn)行新生兒溶血病的預(yù)防和治療，減少不規(guī)則抗體對(duì)胎兒或新生兒帶來(lái)的傷害，減輕新生兒溶血病的程度，提高胎兒或新生兒的身體素質(zhì)。,12,13,14,患者體內(nèi)不規(guī)則抗體統(tǒng)計(jì),15,O型血孕婦抗A或抗B,血型抗體檢測(cè)預(yù)測(cè)新生兒溶血病工作僅僅是冰山一角,16,二、血型抗體對(duì)孕、產(chǎn)婦的意義 隨著社會(huì)的開(kāi)放，二胎政策的放開(kāi)，有流產(chǎn)史和妊娠史的孕婦越來(lái)越多，因此產(chǎn)生血型抗體的概率就越大，僅僅查O型血孕婦的抗A抗B抗體效價(jià)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。 病例1：抗M抗體導(dǎo)致孕婦4-5月份流產(chǎn)2例報(bào)道,17,18,應(yīng)對(duì)策略： 1、血型抗體篩查：流產(chǎn)患者或孕婦初期及孕28-32周普查不規(guī)則抗

6、體篩查。 2、藥物治療 孕婦服用維生素C、維生素E、維生素K，靜脈注射葡萄糖液，吸氧等，可以增強(qiáng)胎兒的抵抗力，防止窒息。苯巴比妥為酶的誘導(dǎo)劑，有促進(jìn)肝臟清除膽紅素的功能。新生患兒輸白蛋白，能結(jié)合膽紅素以預(yù)防核黃疸癥。 另外，也有人提出，給孕婦口服菌陳沖劑作為預(yù)防措施，對(duì)防止流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎及減輕HDN的癥狀可能有某些效果。 3、血漿交換 應(yīng)用血細(xì)胞分離機(jī)進(jìn)行血漿置換，對(duì)已致敏的孕婦降低其抗體效價(jià)，把孕婦體內(nèi)含有與胎兒紅細(xì)胞相對(duì)應(yīng)的IgG性質(zhì)抗體的血漿抽出來(lái)，輸入正常人血漿 ，使抗體效價(jià)降低到最低限度以減輕胎兒受害程度。,19,應(yīng)對(duì)策略： 4、提早分娩 孕婦過(guò)去若有死胎或黃疸嬰兒史 , 估計(jì)本次

7、死胎的可能性增大,再加上孕婦Rh抗體效價(jià)在64以上 ,胎兒心音又出現(xiàn)雜音，妊娠后腹圍異常增大時(shí)，羊水增多等可考慮提前引產(chǎn)。 5、宮內(nèi)輸血 Liley于1963年根據(jù)紅細(xì)胞注入腹腔后,可經(jīng)過(guò)腹腔間皮細(xì)胞間的小孔進(jìn)入淋巴管然后進(jìn)入血循環(huán) ,不影響紅細(xì)胞壽命的研究而采用宮內(nèi)輸血的方法。此法可防止胎兒貧血,減少死胎。 6、對(duì)有抗體的孕婦需要特殊備血做準(zhǔn)備。例如抗E抗體的孕婦需要輸E抗原陰性的血，需要提前備血。,20,附：宮內(nèi)輸血,1、發(fā)展簡(jiǎn)史：宮內(nèi)輸血有40余年的發(fā)展史。1963年，Liley首次采用X線羊膜腔胎兒造影法將紅細(xì)胞輸入胎兒腹膜腔內(nèi)，治療嚴(yán)重Rh溶血性貧血獲得成功。直到1985年后，臍靜脈

8、輸血開(kāi)始用于臨床。1986年Jacquetin在B超引導(dǎo)下經(jīng)胎兒臍靜脈換血成功。 結(jié)論：經(jīng)臍靜脈輸血可以準(zhǔn)確評(píng)估貧血程度、輸血量，糾正胎兒貧血，減輕胎兒水腫，目前已成為最佳且成熟的治療胎兒宮內(nèi)血型不合溶血性貧血的主要方法。,21,宮內(nèi)輸血,2、宮內(nèi)輸血目的：為了在出生前防止胎兒水腫，保證新生兒存活的基礎(chǔ)上盡可能延長(zhǎng)胎齡（臨床上一般至妊娠36-37周），盡可能減少其他侵入性操作，避免胎兒流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。 3、指征：各種原因引起的胎兒嚴(yán)重貧血和血小板減少癥。 4、評(píng)估辦法：抗體效價(jià)，超聲結(jié)果（胎兒大腦中動(dòng)脈超聲檢查）及羊水檢查,22,23,24,三、母嬰血型不合新生兒溶血病 新生兒溶血病（簡(jiǎn)稱HDN）

9、是指母嬰血型不合，胎兒和新生兒的紅細(xì)胞被母親的IgG血型抗體包被，并在嬰兒的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)內(nèi)受到破壞的免疫性溶血性疾病。 凡是以IgG性質(zhì)出現(xiàn)的血型抗體都可以引起新生兒溶血病，以ABO系統(tǒng)最常見(jiàn)，其次為Rh系統(tǒng)，其它血型系統(tǒng)不合溶血病如Kidd、MN、Duffy等也有報(bào)道，但極少見(jiàn)?？筆1、抗Lea、Leb等屬I(mǎi)gM性質(zhì)，不能通過(guò)胎盤(pán)，故不會(huì)產(chǎn)生HDN。,25,母嬰血型免疫學(xué)作用圖解,胎兒通過(guò)胎盤(pán)與母體交換物質(zhì)，包括紅細(xì)胞。,26,陽(yáng)性紅細(xì)胞,母體血液循環(huán),侵入母體的 陽(yáng)性紅細(xì)胞,胎兒血液循環(huán),經(jīng)胎盤(pán)出血,經(jīng)胎盤(pán)出血,27,28,母體血液循環(huán),母體血液循環(huán)中存在的抗體可以通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒血液,來(lái)

10、自母體的抗體結(jié)合到胎兒陽(yáng)性紅細(xì)胞上,胎兒血液循環(huán),29,胎兒期母體肝臟幫助胎兒處理的絕大多數(shù)游離膽紅素。,30,出生后的新生兒膽紅素積累在體內(nèi)。,31,可造成嚴(yán)重新生兒溶血的抗體,ABO系統(tǒng) Rh系統(tǒng)（D,E,c,Ce,cE,e,C) Kell系統(tǒng)(K and k), Duffy系統(tǒng)(Fya), Kidd系統(tǒng)(Jka and Jkb), MNSs系統(tǒng)(M, N, S, and s),32,2、ABO-HDN的特點(diǎn),ABO血型不合新生兒溶血病是由于母嬰ABO血型不合，母體的IgG抗A或抗B經(jīng)過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒血循環(huán)破壞胎兒紅細(xì)胞引起HDN。由于自然界中廣泛存在著A型和B型物質(zhì)，如寄生蟲(chóng)感染、預(yù)防接種

11、等都可以使孕婦產(chǎn)生免疫性抗A及抗B抗體，即孕婦體內(nèi)可以在妊娠前已存在免疫性抗體，所以ABO系統(tǒng)新生兒溶血病可以在第一胎就發(fā)病。 由于ABO HDN的發(fā)病程度與母體內(nèi)IgG抗A、抗B的效價(jià)有一定相關(guān)性。因此，可以定期檢測(cè)孕婦體內(nèi)IgG抗A（B）的效價(jià)來(lái)判斷胎兒的受害情況，如果母體內(nèi)IgG抗A（B）效價(jià)隨著孕期增加而增長(zhǎng)，提示胎兒受害的可能性增大?；純撼錾蟮诙斐霈F(xiàn)黃疸，5天達(dá)高峰，一般有貧血，肝脾腫大等癥狀，嚴(yán)重者可引起核黃疸，智力低下或胎兒水腫。,33,ABO-HDN的嚴(yán)重性,數(shù)據(jù)來(lái)自上海兒童醫(yī)院近10年總結(jié)資料,34,3、Rh-HDN的特點(diǎn),初次免疫： 1 mL Rh(+)RBCs可以使1

12、5% Rh(-)孕婦免疫 250ml Rh(+)RBCs可以使70% Rh(-)孕婦免疫 26月后產(chǎn)生可檢出的抗體 第一胎通常不受害,35,3、Rh-HDN的特點(diǎn) 1、大部分Rh HDN 發(fā)生在母親是Rh陰性的情況，抗體種類(lèi)有抗D、抗cD、抗DE、抗CD、抗CDE等，漢族人中大約60%與抗D有關(guān)。 2、Rh HDN也可發(fā)生在Rh陽(yáng)性的母親，這是由于母、嬰的C、c、E、e等抗原不合所產(chǎn)生免疫反應(yīng)的結(jié)果，漢族人Rh HDN 中約37%與抗E有關(guān)，其它抗體引起的HDN機(jī)率較低。 3、Rh陽(yáng)性的Du型人也可產(chǎn)生抗D；母親為Rh陰性，胎兒為Du型也可發(fā)生Rh HDN。 4、患兒出現(xiàn)黃疸的時(shí)間早，病情一般

13、較重，易出現(xiàn)貧血、黃疸（核黃疸）、肝脾腫大，甚至水腫等癥狀，如果不及時(shí)治療可引起新生兒死亡。,36,近年引起HDN的Rh抗體,數(shù)據(jù)來(lái)自上海兒童醫(yī)院,37,新生兒溶血輸血和換血血源選擇,ABO的HDN：選擇O型洗滌紅細(xì)胞加AB型新鮮冰凍血漿。 Rh系統(tǒng)的HDN:選擇Rh血型同母親，ABO血型同患兒的懸浮紅細(xì)胞或洗滌紅細(xì)胞加與患兒ABO血型相同的新鮮冰凍血漿。 Rh合并ABO-HDN：Rh血型同母親O型洗滌紅細(xì)胞，加AB型血漿。,38,新生兒配血注意事項(xiàng),1、當(dāng)母嬰的ABO血型配合時(shí)，采用母親血清作主側(cè)配血試驗(yàn)。 2、 當(dāng)母、嬰的ABO不配合，患兒血清游離抗體試驗(yàn)又為陰性時(shí)，應(yīng)以患兒的紅細(xì)胞放散液

14、代替血清作主側(cè)配血。 3、當(dāng)患兒紅細(xì)胞的直接抗球蛋白試驗(yàn)為陽(yáng)性時(shí)，次側(cè)配血試驗(yàn)陽(yáng)性不作為配血禁忌考慮，只求主側(cè)配合即可。,39,四、病例介紹,病例2 抗E+c抗體導(dǎo)致新生兒溶血病，E抗原漏檢導(dǎo)致?lián)Q血失敗。 當(dāng)時(shí)患兒血紅蛋白81g/l，膽紅素902.9umol/l ；患兒在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院換過(guò)血，換血后膽紅素有所下降之后又迅速上升。經(jīng)過(guò)一系列的檢測(cè)后發(fā)現(xiàn)該患兒的血清中有復(fù)合抗體E+c抗體。對(duì)比在當(dāng)?shù)氐臋z查報(bào)告單發(fā)現(xiàn)，當(dāng)?shù)刂粰z測(cè)到c抗體，漏檢E抗體導(dǎo)致?lián)Q血失敗?；純簱Q血后效果較好，病情得到了有效控制，膽紅素從902.9umol/l降到了246.5umol/l；血紅蛋白從81g/l升到了121g/l，患兒終

15、于得救 。,40,四、病例介紹,病例3 抗K抗體導(dǎo)致的新生兒溶血病漢族人群首次報(bào)道 患兒貧血較重，膽紅素高。經(jīng)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)該患兒的試驗(yàn)結(jié)果與普通患兒不同，雖試驗(yàn)結(jié)果較輕，但臨床癥狀較重，經(jīng)進(jìn)一步試驗(yàn)又發(fā)現(xiàn)進(jìn)口的抗篩細(xì)胞和國(guó)產(chǎn)的普細(xì)胞結(jié)果不相符。在歐美Kell和ABO、Rh被并列為3大血型系統(tǒng),在輸血中具有較重要的意義，抗-K、抗-k都會(huì)引起嚴(yán)重的溶血性輸血反應(yīng)和新生兒溶血病。白種人中大約9%是K陽(yáng)性，因而在西方國(guó)家K抗原鑒定是作為獻(xiàn)血者和患者血型檢查的常規(guī)項(xiàng)目，亞洲人群中大多都忽略不計(jì)。一般認(rèn)為中國(guó)漢族人K抗原頻率幾乎為零，因此國(guó)產(chǎn)的普細(xì)胞中沒(méi)有K抗原的細(xì)胞，無(wú)法鑒定出該抗體。,41,四、病例介紹,病例4、因正反定型不符發(fā)現(xiàn)cisAB罕見(jiàn)血型一例,cisAB,cisAB,cisAB,o,o,42,病例介紹,病例5 高效價(jià)抗D遮斷RhD抗原一例報(bào)道 新生兒出生一天，高膽紅素血