急性腹痛診斷和處理

1、急性腹痛的診斷和處理,定義,腹痛(abdominal pain)是指由于各種原因引起的腹腔內(nèi)外臟器的病變，而表現(xiàn)為腹部的疼痛 臨床上一般可將腹痛按起病緩急、病程長短分為急性與慢性腹痛,急性腹痛的病因,(1)腹腔器官急性炎癥：如急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎、急性出血壞死性腸炎、急性膽囊炎等。 (2)空腔臟器梗阻或擴張：如腸梗阻、膽道結(jié)石、膽道蛔蟲癥、泌尿系結(jié)石梗阻等。 (3)臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：如腸扭轉(zhuǎn)、腸絞窄、腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、卵巢扭轉(zhuǎn)、肝破裂、脾破裂及異位妊娠破裂等。 (4)腹膜炎癥：多由胃腸穿孔引起，少部分為自發(fā)性腹膜炎。 (5)腹腔內(nèi)血管阻塞：如腸系膜栓塞、腹主動脈瘤等。 (6)腹壁疾病

2、：如腹壁挫傷、膿腫及腹壁帶狀皰疹。 (7)胸腔疾病所致的腹部牽涉性痛：如肺炎、肺梗塞、心絞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝等產(chǎn)生的牽涉痛。 (8)全身性疾病所致的腹痛：如腹型過敏性紫癜、尿毒癥、鉛中毒等。,發(fā)病機制,內(nèi)臟性疼痛：空腔臟器的黏膜因炎癥、潰瘍、充血缺血等刺激，引起肌層痙攣性收縮或因腔內(nèi)壓力增高而產(chǎn)生疼痛。 軀體性疼痛：疼痛部位的痛覺感受器將痛感經(jīng)神經(jīng)末梢將痛覺傳入中樞所感知的疼痛 牽涉性疼痛（放射痛 ）：疼痛部位的痛覺通過感覺神經(jīng)傳入脊髓時會在由該體神經(jīng)支配的部位發(fā)生牽涉痛,急性腹痛的診斷方法,一、一般情況,年齡與性別：不同的年齡有不同的多發(fā)病，有些疾病只發(fā)生在特定的年

3、齡組。如： 嬰幼兒：腸蛔蟲、腸套疊等 青壯年：急性闌尾炎、胃腸穿孔、腹部損傷、機械性腸梗阻和腸扭轉(zhuǎn)等多見 中老年人：膽石癥、膽囊癥、急性胰腺炎、血管病變 女性：輸卵管炎、卵巢蒂扭轉(zhuǎn)、宮外孕等,二、方式和誘因,暴飲暴食胃十二指腸潰瘍穿孔、急性胰腺炎、急性胃擴張 進食油膩食物膽囊炎或膽石癥 左上腹外傷遲發(fā)性脾破裂 長期鉛接觸史鉛中毒所致急性腹痛,三腹痛性質(zhì)和程度,五種性質(zhì)病變引起： 炎癥性：起病緩慢、由輕到重、多呈局限性、病變波及腹膜時病變所在的部位腹膜炎刺激征最明顯、早期可出現(xiàn)全身感染征象（急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性胃腸炎） 穿孔性：驟發(fā)、狀如刀割樣、板樣腹、明顯腹膜刺激征、常伴有休克、 X線

4、膈下游離氣體（消化性潰瘍穿孔、膽囊穿孔、腸穿孔等 ）,三腹痛性質(zhì)和程度,梗阻性及扭轉(zhuǎn)性：突發(fā)劇烈絞痛、難以忍受、多伴胃腸道癥狀、多伴有水電解質(zhì)與酸堿失衡及休克、可觸及壓痛性包塊（腸梗阻、結(jié)石癥、腹內(nèi)外疝、有蒂腫瘤） 出血性及損傷性：起病急、常有肝癌消化性潰瘍等病史、腹膜炎癥狀明顯；嘔血、血便、血尿，腹腔穿刺液為血性液體或消化道分泌物（肝脾破裂、異位妊娠、胃腸破裂等）,三腹痛性質(zhì)和程度,功能性紊亂及全身性疾?。簾o明確定位，呈間歇性、不規(guī)則性；癥狀重體征輕無固定壓痛和反跳痛（腸易激綜合征、胃腸神經(jīng)癥等；全身性疾病如腸系膜動脈硬化、過敏性紫癜等）,四、腹痛部位,腹痛的部位常提示病變所在，是鑒別診斷的

5、重要依據(jù) 部分急腹癥有特定部位的放射痛： 膽囊炎右肩背部，急性胰腺炎腰背部 輸尿管結(jié)石腹股溝區(qū)、會陰區(qū),腹部分區(qū),四分區(qū)法：,腹部分區(qū),九分區(qū)法：,五、腹痛與伴隨癥狀的關(guān)系,先發(fā)熱后腹痛胸膜炎、肺炎、自發(fā)性腹膜炎 腹痛伴發(fā)熱腹腔臟器有炎癥性病變（急性腹膜炎、闌尾炎、胰腺炎等） 腹痛伴嘔血食管、胃十二指腸潰瘍、急性出血性胃炎、食管胃底靜脈破裂出血、胃癌破潰出血等,五、腹痛與伴隨癥狀的關(guān)系,腹痛伴惡心、嘔吐急性胃炎、胃十二指腸潰瘍、腸梗阻、幽門梗阻等 腹痛伴黏液膿血便腸套疊、腫瘤、炎癥性腸病 腹痛伴血便腸系膜血栓栓塞、腸血管瘤破裂、壞死性腸炎 腹痛伴血尿、膿尿、少尿泌尿系炎癥、外傷、結(jié)石腫瘤、合并

6、急性腎功能衰竭。,六、體格檢查,一般檢查：面色蒼白、手足濕冷、少尿合并失血性休克；如體位蜷曲，不敢活動考慮急性腹膜炎；黃疸肝、膽道系統(tǒng)疾病 心肺、四肢脊柱神經(jīng)系統(tǒng)檢查、直腸指檢等均有參考價值,六、體格檢查,腹部檢查 視診：全腹膨脹腸梗阻、腸麻痹、腹膜炎；胃型及蠕動波幽門梗阻，腸型及蠕動波腸梗阻；腹部靜脈曲張肝硬化門脈高壓癥 觸診：腹部壓痛、反跳痛與肌緊張急性腹膜炎急性腹膜炎患者常拒按、而鉛中毒絞痛患者常喜按；邊界模糊腫塊提示為炎癥；質(zhì)地堅硬、邊界清楚腫塊提示腹腔腫瘤,六、體格檢查,腹部檢查 叩診：移動性濁音出血、肝硬化腹水、腹腔炎癥滲出液；肝濁音界消失、腹部高度鼓音胃十二指腸穿孔或高度腸脹氣。

7、 聽診：腸鳴音亢進、氣過水聲腸梗阻；腸鳴音消失是腸麻痹的指征急性腹膜炎。 直腸指檢：對診斷盆腔內(nèi)炎性腫塊、膿腫有幫助 子宮頸有舉痛異位妊娠破裂等,七、輔助檢查,鄉(xiāng)村醫(yī)生不可能依賴太多的輔助檢查，而應(yīng)立足于病史和體格檢查來盡快診斷,七、輔助檢查,實驗室檢查： 三大常規(guī)檢查：血WBC總數(shù)及中性粒細胞增高炎癥性病變；尿中有RBC 泌尿系結(jié)石等；血便腸道感染、絞窄性腸梗阻、腫瘤等 血清酶學(xué)檢查：AMS胰腺炎；血清DBIL膽道疾??；心肌酶譜對心肌梗死的診斷有幫助；HCG陽性有助于宮外孕破裂出血的診斷 體液檢查：腹腔積液而診斷不明者，需行腹腔穿刺檢查，陰道后穹窿穿刺對宮外孕破裂出血有診斷價值 （血性不凝穿

8、刺液實質(zhì)性臟器損傷；血性凝固穿刺液空腔臟器受損）,七、輔助檢查,影像學(xué)檢查： 腹部X線檢查：腹部平片發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體胃腸道穿孔；發(fā)現(xiàn)液氣平腸梗阻 B超、CT、MRI：主要用于檢查膽道和泌尿系結(jié)石、膽管擴張、實質(zhì)性臟器病變等，對腹腔內(nèi)積液、膿腫等均有較好的診斷價值 ECG檢查：有助于心肌梗死診斷 內(nèi)鏡：可明確有無消化性潰瘍及出血,八、鑒別診斷,應(yīng)警惕、排除危急重型急腹癥，如重癥胰腺炎、腹腔內(nèi)大出血、腹主動脈瘤破裂、宮外孕破裂出血等 多考慮常見病，再分析其他少見急腹癥 動態(tài)觀察、留觀隨訪急性腹痛，避免誤診、漏診、貽誤病情,急性腹痛的治療原則,以搶救生命為第一原則，對外科急腹癥應(yīng)積極做好院前處置，如抗休克治療 病因不明的急性腹痛，應(yīng)先禁食、禁止痛、禁導(dǎo)瀉、禁灌腸，密切觀察，以免掩蓋癥狀，影響病情的觀察和判斷 若須使用鎮(zhèn)痛劑，可先試用阿托品、654-2等解痙藥物，慎用嗎啡、杜冷丁等麻醉藥；若有胃腸道梗阻、急性胰腺炎等應(yīng)立即予胃腸減壓，對癥治療 炎癥性疾病患者，可結(jié)合初步判斷先經(jīng)驗性選擇抗生素治療（熟悉藥理、適應(yīng)癥、禁忌癥）,急性腹痛病人護理分診技巧,1、觀察腹痛病人面容，初步判定腹痛程度 2、年齡與性別 3、詢問腹痛是否為外傷所致；是否與飲食不潔有關(guān)；是否有腹部手術(shù)史；是否既往有類似腹痛發(fā)作史及就診史；育齡婦女必須詢問月經(jīng)生育史。 4、詢問病人腹痛時間、腹痛性質(zhì)及部位，腹痛是否走串或