5_華夏附加住院費用補償醫(yī)療保險2014條款_W

1、華夏人壽保險股份有限公司 附加住院費用補償醫(yī)療保險（2014）條款閱讀指引 本閱讀指引有助于您理解條款，對本附加合同內(nèi)容的解釋以條款為準。 您擁有的重益 v 被保險人可以享受本附加合同提供的保障 . 2.1 v 您有解除合同的權利 . 5.1 您應當特別注意的事項 v 在某些情況下，我們不承擔保險責任2.2;3.2;6.2;8.4 v 保險事故發(fā)生后請您及時我 們 . 3.2 v 您應當按時交納保險費 . 4.1 v 解除合同會給您造成一定的損失，請您慎重決策 . 5.1 v 您有如實告知的義務 . 6.2 v 我們對一些重要術語進行了解釋，并作了顯著標識，請您注意8 條款是保險合同的重要內(nèi)容

2、，為充分保障您的權益，請您仔細閱讀本條款。 條款目錄 1. 您與我們訂立的合同3.3保險金的申請 6. 明確說明與如實告知1.1 合同構成 3.4保險金的給付 6.1 明確說明 1.2 合同成立與生效 3.5時效 6.2 如實告知 1.3 投保年齡 2. 我們提供的保障2.1 保險責任 2.2 責除 2.3 保險金額 2.4 保險期間和續(xù)保 3. 保險金的申請3.1 受益人 3.2 保險事故 4. 保險費的交納4.1 保險費的交納 4.2 寬限期 4.3 保險費率調(diào)整 5. 合同解除和變更5.1 您解除合同的手續(xù)及風險 5.2 合同變更 5.3 聯(lián)系方式變更 6.3 本公司合同解除權的限制 7

3、. 其他需要關注的事項7.1 年齡錯誤 7.2 爭議處理 8. 釋義附表：華夏附加住院費用補償醫(yī)療保險（2014）費率表華夏人壽保險股份有限公司 附加住院費用補償醫(yī)療保險（2014）條款 在本條款中，“您”指投保人，“我們”和“本公司”指華夏人壽保險股份有限公司，“本附加合同”指您與我們之間訂立的“華夏附加住院費用補償醫(yī)療保險（2014）合同”。 X您與我們訂立的合同 1.1 合同構成 一、本附加合同是您與我們約定保險權利義務關系的協(xié)議，包括本保險條款、保 險單或其他保險憑證、投保單、與保險合同有關的投保文件、合法有效的聲明、健康告知書、變更申請書、批注、批單及其他您與我們共同認可的書面協(xié)議。

4、 二、主合同的條款也適用于本附加合同，本附加合同對相關事項沒有約定的，以主合同相關條款為準。若本附加合同與主合同對同一事項的約定存在沖突， 則以本附加合同為準。 1.2 合同成立與生效一、您提出保險申請、我們同意承保，本附加合同成立。 二、本附加合同生效日在保險單上載明。 1.3 投保年齡指投保時被保險人的年齡，投保年齡以周歲計算，本附加合同接受的投保年齡為 0 周歲(出生且出院滿 28 日)至 55 周歲（含 55 周歲）。 第 8 頁,共 8 頁 Y2.1 我們提供的保障 保險責任 在本附加合同有效期間內(nèi)，我們按照以下約定承擔保險責任： 住院醫(yī)療保險金一、若被保險人因意外傷害，或自本附加合

5、同生效之日起 90 日后（續(xù)保者自續(xù)保之日起）因疾病經(jīng)醫(yī)療機構診斷必須住院治療的，對于被保險人在同一次住院期間實際支出的合理且必要的住院醫(yī)療費用，我們將按以下約定給付住 院醫(yī)療保險金： (一)若被保險人針對該次住院治療已通過社會醫(yī)療保險或公費醫(yī)療取得補償， 我們對該次住院治療實際支出的、合理且必要的住院醫(yī)療費用扣除被保 險人取得的補償后的剩余部分按 95%進行給付。 (二)若被保險人針對該次住院治療未通過社會醫(yī)療保險或公費醫(yī)療取得補償，我們對該次住院治療實際支出的、合理且必要的住院醫(yī)療費用按 80% 進行給付。 二、在每一保單年度內(nèi)，被保險人住院醫(yī)療保險金的累計給付金額以本附加合同約定的保險金

6、額為限。 三、若被保險人發(fā)生的屬于保險責任范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用已按政府或法律法 規(guī)的有關規(guī)定取得補償、或從其他社會福利機構、任何醫(yī)療保險機構、或其它 途徑獲得補償或給付，我們僅承擔剩余部分住院醫(yī)療費用的保險責任。 2.2 責 除一、因下列情形之一導致被保險人住院治療的，我們不承擔給付保險金的責任：(一)投保人對被保險人的故意 、故意傷害；(二)被保險人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強制措施；(三)被保險人 ，但被保險人 時為無民事行為能力人的除外；(四)被保險人主動吸食或注射 ；(五)被保險人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的 機動車；(六)被保險人感染 病毒或患；(七)戰(zhàn)爭、軍

7、事沖突、 或叛亂；(八)核爆炸、核輻射或核污染；(九)猝死；(十)被保險人從事任何潛水、滑水、跳傘、動力傘、滑翔翼、蹦極跳、搭乘 或駕駛有固定航線的付費民用商業(yè)航空班機以外的飛行器具、攀巖、探險活動、武術比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風險運 動；(十一) 被保險人因精神疾病、酗酒或受酒精的影響、未遵醫(yī)囑使用管制藥物或處方藥物、未按照說明書所示的內(nèi)容使用非處方藥物或 物質；(十二) 被保險人因妊娠（含異位妊娠）、流產(chǎn)、分娩（含難產(chǎn)）、避孕及節(jié)育（含絕育）手術、絕育后復通、藥物過敏、食物中毒、椎間盤突出癥、整容手術導致的傷害或因疾病而實施內(nèi)外科治療或手術導致的傷害；(十三) 被保險人因美

8、容手術、外科整形手術、視力矯正、義眼或助、義肢等其他類似設施的裝配、一般身體檢查、療養(yǎng)、特別護理或靜養(yǎng)、康復性治療、非手術或藥物治療；(十四) 被保險人因遺傳性疾病、先天性疾病、先天性畸形或缺陷的治療住院， 患職業(yè)病、 住院；(十五) 被保險人作為器官捐獻者摘除捐獻器官；(十六) 投保前或合同生效之日起九十天內(nèi)發(fā)現(xiàn)而合同生效后住院治療的疾病。二、發(fā)生上述第（一）種情形導致被保險人身故的，本附加合同終止，我們向保險金受益人退還本附加合同的未滿期凈保費。三、發(fā)生上述其他情形導致被保險人身故的，本附加合同終止，我們向您退還本附加合同的未滿期凈保費。2.3 保險金額 本附加合同保險金額由您在投保時與我

9、們約定并在保險單中載明。 2.4 保險期間和續(xù)保 一、本附加合同的保險期間為 1 年，自本附加合同生效日零時起算。 二、每一保險期間屆滿之前，若我們未收到您不再續(xù)保的書面 ，則視為您同 意續(xù)保，我們將按照以下約定續(xù)保本附加合同，續(xù)保時本附加合同自上一個 保險期間屆滿日次日零時起延續(xù)有效一年。 （一） 自您首次投保本附加合同或非連續(xù)投保本附加合同的生效日起，每 5 年為一保證續(xù)保期間。在保證續(xù)保期間內(nèi)每一保險期間屆滿時，我們按續(xù)保時被保險人的年齡收取保險費，本附加合同將延續(xù)有效。 （二） 若于保證續(xù)保期間內(nèi)每一保險期間屆滿時，被保險人年滿 65 周歲的， 我們不再續(xù)保本附加合同。 （三） 每一保

10、證續(xù)保期間屆滿時，經(jīng)我們審核同意您續(xù)保的，在此后一個保證續(xù)保期間內(nèi)，您按時向我們交納續(xù)期保險費，本附加合同將延續(xù)有效。保證續(xù)保期間屆滿時經(jīng)我們審核不同意續(xù)保的，本附加合同自保 Z保險金的申請 證續(xù)保期間屆滿時終止，我們會以書面形式您。 3.1 受益人除另有約定外，本附加合同受益人為被保險人本人。 3.2 保險事故 一、您、被保險人或受益人應于知道保險事故發(fā)生之日起 10 日內(nèi)我們。若故意或因重大過失未及時 ，致使保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定的，我們對無法確定的部分，不承擔給付保險金的責任，但我們通過其他途徑已經(jīng)及時知道或應當及時知道保險事故發(fā)生或雖未及時但不 影響我們確定保險事故的

11、性質、原因、損失程度的除外。 二、若被保險人因急診未在約定的醫(yī)療機構就診，應在就診之日起三日內(nèi)向我們提出書面申請，并根據(jù)病情好轉情況及時轉入約定的醫(yī)療機構；我們在接到書面申請后三日內(nèi)給予答復，對于我們同意被保險人在非約定的醫(yī)療機構就診的，我們依據(jù)本附加合同約定給付保險金。 3.3 保險金申請 一、在本附加合同有效期間內(nèi)，若發(fā)生符合本附加合同約定的保險金給付情形， 受益人可填寫保險金給付申請書，并憑下列資料向我們申請給付保險金： (一) 保險合同； (二) 申請人的有效件； (三) 國家衛(wèi)生行政部門認定的醫(yī)療機構出具的門、急診醫(yī)療手冊或病歷，診斷書、出院小結或住院病歷，醫(yī)療費用原始收據(jù)或醫(yī)療保險

12、分割單，醫(yī)療費用明細表和處方； (四) 所能提供的與確認保險事故的性質、原因及傷害程度等有關的其他資料。 二、保險金作為被保險人遺產(chǎn)時，申請人還須提供可證明合法繼承權的相關權利文件。 三、上述申請資料不完整的，我們將及時一次性申請人補充提供有關資料。 3.4 保險金的給付一、我們在收到保險金給付申請書及本附加合同約定的資料后，將在 5 日內(nèi)作出 核定；情形復雜的，在 30 日內(nèi)作出核定。對屬于保險責任的，我們在與受益人達成給付保險金的協(xié)議后 10 日內(nèi)，履行給付保險金義務。 二、我們未及時履行前款規(guī)定義務的，除支付保險金外，應當賠償受益人因此受到的損失。 三、對不屬于保險責任的，我們自作出核定

13、之日起 3 日內(nèi)向受益人發(fā)出拒絕給付保險金書并說明理由。 四、我們在收到保險金給付申請書及本附加合同約定的資料之日起 60 日內(nèi)，對給付保險金的數(shù)額不能確定的，根據(jù)已有資料可以確定的數(shù)額先予支付；我們最終確定給付保險金的數(shù)額后，再給付相應的差額。 3.5 時效申請人向我們請求給付保險金的時效期間為 2 年，自其知道或應當知道保險事故發(fā)生之日起計算。 4.1 保險費的交納 保險費的交納 本附加合同的保險費根據(jù)保險金額和被保險人的年齡確定。 4.2 寬限期一、 在保證續(xù)保期間內(nèi)，本附加合同每一保險期間期滿日次日零時起 60 日為寬 限期。在保證續(xù)保期間屆滿時，經(jīng)我們審核同意您續(xù)保的，自期滿日次日零

14、時起 60 日為寬限期。寬限期內(nèi)發(fā)生的保險事故，我們?nèi)詴袚ｋU責任， 但在給付保險金時會扣減您欠交的保險費。 二、 若您寬限期結束后仍未支付保險費，則本附加合同自寬限期滿的次日零時起終止。 4.3 保險費率調(diào)整 一、 我們保留提高或降低保險費率的權利。 二、 我們將根據(jù)本附加合同計算費率所用的計算基礎與實際情況的偏差程度，決定保險費率是否調(diào)整。保險費率的調(diào)整將針對所有被保險人或同一投保年齡的所有被保險人。 三、 我們進行保險費率調(diào)整后，您續(xù)保時須按調(diào)整后的保險費率交納續(xù)期保險費， 保險費率調(diào)整前您已經(jīng)交納的保險費不受影響。 合同解除和變更 5.1 您解除合同的手續(xù) 及風險 一、若您申請解除本

15、附加合同，請?zhí)顚懡獬贤暾垥⑾蛭覀兲峁┫铝匈Y料： (一) 保險合同； (二) 您的有效件。 二、自我們收到解除合同申請書時起，本附加合同終止。若本附加合同在終止之前未發(fā)生保險金給付，我們自收到解除合同申請書之日起 30 日內(nèi)退還本附加合同的未滿期凈保費。 5.2 合同變更 本附加合同生效后，若您需變更合同內(nèi)容，應當向我們提出變更合同的申請。在您與我們達成一致后，可以對合同約定事項進行變更，變更可以用在保險合同上批注、附貼批單的方式進行。 5.3 聯(lián)系方式變更 為保障您的合法權益，您的住所、通訊地址或電話等聯(lián)系方式變更時，請及時以書面形式或雙方認可的其他形式 我們。若您未以書面形式或雙方認可

16、的其他形式我們，我們按本附加合同載明的最后住所或通訊地址發(fā)送的 ， 均視為已送達給您。 明確說明與如實告知 6.1 明確說明 一、訂立本附加合同時，我們應向您說明合同內(nèi)容。 二、對保險條款中免除我們責任的條款，我們在訂立合同時應當在投保單、保險單或其他保險憑證上作出足以引起您注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或口頭形式向您作出明確說明，未作提示或明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。 6.2 如實告知一、我們就您和被保險人的有關情況提出詢問的，您應當如實告知。 二、若您故意或因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務，足以影響我們決定是否同意承保的，我們有權解除本附加合同。 三、若您故意不履行如實告知義務

17、，對于本附加合同解除前發(fā)生的保險事故，我 們不承擔給付保險金的責任，并不退還保險費。 四、若您因重大過失未履行如實告知義務，對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的，對于本附加合同解除前發(fā)生的保險事故，我們不承擔給付保險金的責任，但應 6.3 本公司合同解除權 的限制 當退還保險費。 五、我們在合同訂立時已經(jīng)知道您未如實告知的情況的，我們不得解除合同；發(fā)生保險事故的，我們承擔給付保險金的責任。 前款約定的合同解除權，自我們知道有解除事由之日起，超過 30 日不行使而消滅。自本附加合同成立之日起超過 2 年的，我們不得解除合同；發(fā)生保險事故的， 我們承擔給付保險金的責任。 其他需要關注的事項 7.1 年齡錯

18、誤 您在申請投保時，應將與有效件相符的被保險人的出生日期在投保單上填明，若發(fā)生錯誤按照下列方式辦理： (一) 您申報的被保險人年齡不真實，并且其真實年齡不符合本附加合同約定的投保年齡限制的，在保險事故發(fā)生之前我們有權解除合同，并向您退還本附加合同的未滿期凈保費。我們行使合同解除權適用“本公司合同解除權的限制” 的約定。 (二) 您申報的被保險人年齡不真實，致使您實交保險費少于應交保險費的，我們有權更正并要求您補交保險費。若已經(jīng)發(fā)生保險事故，我們在給付保險金時按實交保險費與應交保險費的比例給付。 (三) 您申報的被保險人年齡不真實，致使您實交保險費多于應交保險費的，我們會將多收的保險費退還給您。

19、 7.2 爭議處理在本附加合同履行過程中發(fā)生任何爭議，當事人應根據(jù)本附加合同約定選擇下列兩種方式之一予以解決： (一) 因履行本附加合同發(fā)生的爭議，由當事人協(xié)商解決，協(xié)商不成的，提交雙方共同選定的仲裁委員會，按其當時有效的仲裁規(guī)則仲裁解決。 (二) 因履行本附加合同發(fā)生的爭議，由當事人協(xié)商解決，協(xié)商不成的，依法向本附加合同簽發(fā)地有管轄權的人民。 _釋義 8.1 周歲 指按法定明文件中記載的出生日期計算的年齡，自出生之日起為零周歲， 每經(jīng)過一年增加一歲，不足一年的不計。 8.2 意外傷害指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀直接致使身體受到的傷害。 8.3 醫(yī)療機構 指經(jīng)人民門正式評定的二

20、級或以上之公立醫(yī)院，但不包括上述醫(yī)院的分院、聯(lián)合病房或聯(lián)合病床，精神病院，專供康復、休養(yǎng)、戒毒、戒酒、護理、養(yǎng)老等非以直接診治病人為目的的醫(yī)療機構。 8.4 住院指被保險人因疾病或意外傷害而入住醫(yī)院之正式病房，接受全天 24 小時監(jiān)護、護理、治療的過程，并正式辦理入出院手續(xù)，不包括入住門診觀察室、其他非正式病房、家庭病床、掛床住院及不合理住院形式。 “掛床住院”指被保險人住院期間未全天（連續(xù) 24 小時）在醫(yī)院入住的情況； 掛床住院的住院日數(shù)，我們不承擔給付保險金的責任。 “不合理住院”指被保險人未達到入院標準而辦理入院手續(xù)或已達到出院標準而不辦理出院手續(xù)的情形，入出院標準按當?shù)亻T規(guī)定標準執(zhí)行

21、；不合理住院 日數(shù)，我們不承擔給付保險金的責任。 8.5 同一次住院 指被保險人因同一疾病或意外傷害事故需間歇性入住醫(yī)院治療，并且前次出院與后次入院日期間隔未達 30 日，則視為同一次住院。 8.6 住院醫(yī)療費用 本公司只承擔以下費用： (1) 符合投保所在地社會醫(yī)療保險有關規(guī)定的實際支出費用。給付范圍包括診療費、麻醉費、手術費、搶救費、床位費、藥品費、化驗費、檢查費、護理費、治療費、材料費等在醫(yī)院支出的費用。 (2) 乙類藥品的實際支出費用。 乙類藥品是指在國家基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄中列明的“乙類目錄”藥品，此類藥品是可供臨床治療選擇使用，療效好，同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高

22、的藥品。“乙類目錄”由國家制定，各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟水平、醫(yī)療需求和用藥習慣，適當進行調(diào)整，增加和減少的品種數(shù)之和不得超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的 15%。 8.7 社會醫(yī)療保險 指包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、醫(yī)療救助等政府舉辦的基本醫(yī)療保障項目。 8.8 指人民刑法規(guī)定的、甲基（）、以及國家規(guī)定管制的其他能夠使人形成癮癖的品和，但不包括由醫(yī)生開具并遵醫(yī)囑使用的用于治療疾病但含品成分的處方藥品。 8.9 酒后駕駛 指經(jīng)檢測或鑒定，發(fā)生事故時車輛駕駛人員每百毫升血液中的酒精含量達到或超過一定的標準， 交通管理部門依據(jù)道路交通安全法的規(guī)定認定為飲酒后駕駛或醉酒后駕駛。 8.10 無合法有效駕駛證 駕駛 指下列情形之一： (1) 沒有駕駛證駕駛； (2) 駕駛與駕駛證準駕車型不相符合的車輛； (3) 持審驗不合格的駕駛證駕駛； (4) 持學習駕駛證學習駕車時，無教練員隨車指導，或不按指定時間、路線學習駕車。 8.11 無有效行駛證指下列情形之一： (1) 機動車被依法注銷登記的； (2) 未依法按時進行或通過機動車安全技術檢驗。 8.12 機動車指以動力裝置驅動或者牽引，上道路行駛的供人員乘用或用于運送物品以及進行工程專項作業(yè)的輪式車輛。 8.13 感染 病毒或患 病毒指人類免疫缺陷病毒，英文縮寫