踝關(guān)節(jié)骨折PPT幻燈片.pptx

1、踝關(guān)節(jié)骨折,骨1科,1,踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性由三部分維持 1.內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)（內(nèi)踝、距骨內(nèi)側(cè)面和三角韌帶） 2.外側(cè)結(jié)構(gòu)（腓骨遠(yuǎn)端、距骨外側(cè)面和外側(cè)韌帶復(fù)合體） 3.下脛腓聯(lián)合（包括下脛腓聯(lián)合韌帶）和骨間膜,一 實(shí)用解剖,2,踝關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)由脛、腓骨遠(yuǎn)端與距骨組成。 脛、腓骨遠(yuǎn)端構(gòu)成踝穴。 從冠狀面看外踝較內(nèi)踝低1cm左右。 從矢狀面看外踝較內(nèi)踝偏后方1cm左右。 在矢狀面，脛骨遠(yuǎn)端的后緣較前緣更向下方延伸而形成后踝，下脛腓聯(lián)合又加深了這個(gè)延伸，從而可以限制距骨在踝穴內(nèi)的后移。,（一）骨性結(jié)構(gòu),3,內(nèi)踝頂端分為兩個(gè)鈍性的突起，即前方較大的前丘結(jié)節(jié)和后方較小的后丘結(jié)節(jié)。 脛骨前結(jié)節(jié) 脛骨后結(jié)節(jié) 在踝關(guān)節(jié)上方外

2、踝位于脛骨前、后結(jié)節(jié)構(gòu)成的切跡中,4,1.外側(cè)結(jié)構(gòu) 外踝韌帶（腓距前韌帶、腓跟韌帶、腓距后韌帶) 腓距前韌帶 在踝關(guān)節(jié)跖曲位有限制足內(nèi)翻活動(dòng)的作用，在踝關(guān)節(jié)中立位 有對抗距骨向前移位 。 *腓距前韌帶斷裂 踝關(guān)節(jié)前抽屜實(shí)驗(yàn)陽性,（二）韌帶,5,外側(cè)副韌帶,下脛腓前韌帶,6,2.內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)：對維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性起最重要作用，距骨的穩(wěn)定性主要受三角韌帶控制 三角韌帶（脛距前韌帶、脛舟韌帶、脛跟韌帶、脛距后韌帶） 脛距前韌帶向前延伸又分出脛舟韌帶 淺層（脛距前淺韌帶、脛跟韌帶、脛舟韌帶）對抗后足外翻的應(yīng)力。 淺層起自前丘結(jié)節(jié)。 深層（脛距前深韌帶、脛距后韌帶）對抗距骨外旋的應(yīng)力，在踝關(guān)節(jié)跖曲位時(shí)，深層牽

3、拉距骨而使距骨內(nèi)旋。 深層起自后丘結(jié)節(jié)。,7,內(nèi)側(cè)三角韌帶,8,3.下脛腓韌帶（下脛腓前韌帶、骨間韌帶、下脛腓后韌帶、下脛腓橫韌帶） 下脛腓前韌帶 起于脛骨遠(yuǎn)端的前結(jié)節(jié)，止于腓骨前方 下脛腓后韌帶 起于脛骨遠(yuǎn)端的后結(jié)節(jié)，止于腓骨后方 下脛腓橫韌帶 下脛腓后韌帶的一部分 下脛腓韌帶 維持下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu),9,下脛腓韌帶,10,13根肌腱、2組主要的動(dòng)靜脈血管、5根神經(jīng)經(jīng)過踝關(guān)節(jié),（三）肌腱和神經(jīng)血管,11,旋后 當(dāng)踝跖屈時(shí)足內(nèi)翻、內(nèi)旋 ，足內(nèi)側(cè)緣抬高，外側(cè)緣降低，足尖朝內(nèi)者稱之為旋后 旋前 當(dāng)踝背屈時(shí)足外翻、外旋，足外側(cè)緣抬高，內(nèi)側(cè)緣降低，足尖朝外者稱之為旋前,二 關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)與負(fù)荷,12

4、,旋后：足跖屈內(nèi)翻位，內(nèi)側(cè)緣抬高外側(cè)緣降低,13,旋前：足背屈外翻位，外側(cè)緣抬高內(nèi)側(cè)緣降低,14,內(nèi)收、外展,內(nèi)收和外展運(yùn)動(dòng)是距骨在踝關(guān)節(jié)內(nèi)沿其自身縱軸上的旋轉(zhuǎn)。內(nèi)收時(shí)距骨上關(guān)節(jié)面轉(zhuǎn)向外，下關(guān)節(jié)面轉(zhuǎn)向內(nèi)。外展時(shí)距骨上關(guān)節(jié)面轉(zhuǎn)向內(nèi)，下關(guān)節(jié)面轉(zhuǎn)向外。,15,內(nèi)旋、外旋,內(nèi)、外旋指距骨相對于脛骨的活動(dòng)，是距骨發(fā)生在水平面方向的活動(dòng)。距骨頭向內(nèi)稱內(nèi)旋，距骨頭向外稱外旋。,16,正常踝關(guān)節(jié)受力的峰值約為體重的4倍 距骨如在踝穴內(nèi)向外移位1mm，則減少脛距關(guān)節(jié)的接觸面積42%；向外側(cè)移位3mm，則減少60%以上 距骨在踝穴內(nèi)發(fā)生傾斜，主要是外踝韌帶陳舊損傷后距骨體在踝穴外側(cè)降低內(nèi)側(cè)升高的向內(nèi)側(cè)傾斜，脛距關(guān)

5、節(jié)接觸面積減少，關(guān)節(jié)承受應(yīng)力集中，導(dǎo)致關(guān)節(jié)退行性改變,負(fù) 荷,17,標(biāo)準(zhǔn)的踝關(guān)節(jié)X線片：前后位、側(cè)位、踝穴位 踝穴位：內(nèi)旋20的前后位即踝穴位。,三 踝關(guān)節(jié)損傷的X線診斷方法,18,脛腓間隙：構(gòu)成腓骨切跡的脛骨后結(jié)節(jié)外緣與腓骨內(nèi)緣之間的距離 脛腓重疊：脛骨前結(jié)節(jié)外緣與腓骨內(nèi)緣之間重疊的距離,下脛腓聯(lián)合的分離,脛腓間隙,脛腓重疊,19,脛腓間隙在前后位或踝穴位大于5mm Ostrum認(rèn)為正常情況下，脛腓間隙應(yīng)小于腓骨寬度的44。,下脛腓聯(lián)合的分離（脛腓間隙）,20,脛腓重疊在前后位X片小于10mm或在踝穴位片小于1mm Ostrum認(rèn)為正常情況下脛腓重疊應(yīng)大于腓骨寬度的24,下脛腓聯(lián)合的分離（脛

6、腓重疊）,21,一：踝穴位X線片上測量內(nèi)、外踝尖端的連線A與距骨近端關(guān)節(jié)面平行線C的夾角，正常值為815，與健側(cè)相差3（有人說5）以上即表示有腓骨縮短。 二：脛腓連線判斷 脛骨遠(yuǎn)端軟骨下骨板與外踝形成一個(gè)連續(xù)的連線，稱為脛腓連線，如腓骨或外踝骨折后發(fā)生重疊縮短移位或旋轉(zhuǎn)移位時(shí)則此線不連續(xù)。,對于腓骨縮短的判斷,22,踝關(guān)節(jié)正位片中常顯示不十分清楚，可將小腿外旋45拍踝關(guān)節(jié)正位片，可顯示脛骨前結(jié)節(jié)撕脫骨折（Tillaux-Chaput骨折）,脛骨前結(jié)節(jié)撕脫骨折,23,內(nèi)翻應(yīng)力位下拍攝踝關(guān)節(jié)前后位像：向內(nèi)傾斜大于10或超過健側(cè)5。 向前應(yīng)力位下拍側(cè)位像：距骨前移超出10mm或與健側(cè)對比超出5mm,

7、外踝韌帶損傷,24,在前后位或踝穴位X線片上測得內(nèi)踝與距骨的間隙大于5mm，無論X線片是否是在應(yīng)力位下拍攝，都表示有三角韌帶損傷。,三角韌帶損傷,25,受傷時(shí)足的位置和暴力的方向決定了骨韌帶性踝穴的損傷類型。足的位置決定了變形發(fā)生時(shí)哪個(gè)結(jié)構(gòu)緊張，以致最先損壞。足在旋后的位置，外側(cè)結(jié)構(gòu)緊張，內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)松弛。足在旋前的位置，內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)緊張，先損壞。,骨折分類基礎(chǔ),26,（一）Lauge-Hansen分類系統(tǒng) （二）AO-Danis-Weber分類系統(tǒng),四 踝關(guān)節(jié)骨折脫位的分類,27,1.旋后-內(nèi)收型 2.旋后-外旋型 3.旋前-外展型 4.旋前-外旋型 5.垂直壓縮型,（一）Lauge-Hansen分

8、類系統(tǒng),28,足受傷時(shí)處于旋后位，距骨在踝穴內(nèi)受到強(qiáng)力的內(nèi)翻外力，外踝部位受到牽拉，內(nèi)踝部位受到擠壓。,旋后內(nèi)收型,29,1度：外踝撕脫性骨折或踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶斷裂。外踝骨折線常低于脛距關(guān)節(jié)平面，多為橫斷骨折或外踝尖端的撕脫骨折。當(dāng)韌帶損傷時(shí)，內(nèi)翻應(yīng)力片可出現(xiàn)距骨傾斜，前抽屜試驗(yàn)陽性。,30,2度：1度加內(nèi)踝骨折。骨折線位于踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙和水平間隙交界處，即踝穴的內(nèi)上角，骨折線呈斜形斜向內(nèi)上方，或垂直向上，常合并踝穴內(nèi)上角關(guān)節(jié)下方骨質(zhì)壓縮，或軟骨面損傷。,31,1度:下脛腓前韌帶斷裂或脛骨前結(jié)節(jié)撕脫骨折。如是脛骨前結(jié)節(jié)撕脫骨折，又稱為Tillaux-Chaput骨折。 2度：第1度加外踝在下脛腓

9、聯(lián)合水平位于冠狀面自前下向后上的斜形骨折。 3度：第2度加后踝骨折。 4度：第3度加內(nèi)踝骨折或三角韌帶損傷。（可合并下脛腓分離）,旋后-外旋型,32,旋后外旋型,足受傷時(shí)處于旋后位，距骨受到外旋外力或足部固定小腿內(nèi)旋，距骨相對內(nèi)旋，距骨在踝穴內(nèi)以內(nèi)側(cè)位軸向后外方旋轉(zhuǎn)，迫使外踝向后移位。,33,1度:下脛腓前韌帶斷裂或脛骨前結(jié)節(jié)撕脫骨折。如是脛骨前結(jié)節(jié)撕脫骨折，又稱為Tillaux-Chaput骨折。,34,2度：第1度加外踝在下脛腓聯(lián)合水平位于冠狀面自前下向后上的斜形骨折，側(cè)位更明顯。骨折遠(yuǎn)端借外側(cè)韌帶與距骨相連。,35,36,3度：第2度加后踝骨折。若下脛腓仍保持完整，后踝多為撕脫骨折，骨折

10、塊較小。如合并距骨向后上方的外力時(shí)，則后踝骨折塊較大，外踝骨折線較高，可發(fā)生下脛腓分離。,37,4度：3度加內(nèi)踝骨折或三角韌帶斷裂。當(dāng)內(nèi)踝骨折塊較小而距骨外移明顯時(shí)，要想到三角韌帶深層斷裂。,38,旋后外旋型,39,旋后外旋型可行閉合復(fù)位，將足內(nèi)翻、內(nèi)旋并將踝關(guān)節(jié)置于0度位以U形石膏或短腿前后石膏固定。,40,1度：內(nèi)踝撕脫骨折或三角韌帶斷裂。 2度：第1度加下脛腓韌帶部分或全部損傷，其中下脛腓前韌帶損傷也可表現(xiàn)為骨附著部損傷，如距骨前結(jié)節(jié)或腓骨下端的骨折，下脛腓后韌帶損傷也可表現(xiàn)為后踝之撕脫骨折。 3度：第2度加外踝在下脛腓聯(lián)合稍上方之短斜形骨折或伴有小蝶形骨片的骨折，蝶形骨片常位于外側(cè)。,

11、旋前-外展型,41,旋前外展型,足在受傷時(shí)處于旋前位，距骨在踝穴內(nèi)受到強(qiáng)力外翻外力，內(nèi)踝受到牽拉，外踝受到擠壓。,42,1度：內(nèi)踝撕脫骨折或三角韌帶斷裂。骨折塊多為踝關(guān)節(jié)間隙以下橫行撕脫骨折。,43,2度：1度加下脛腓韌帶損傷，可單純損傷下脛腓前或后韌帶，造成下脛腓聯(lián)合不全損傷，或下脛腓全部韌帶斷裂而出現(xiàn)下脛腓分離。,44,3度：2度伴腓骨骨折。腓骨骨折呈短斜形或蝶形，蝶形骨片常位于腓骨外側(cè)，側(cè)位表現(xiàn)位橫行骨折。下脛腓有無分離根據(jù)下脛腓韌帶損傷和腓骨骨折高度而定。,45,Dupuytyen骨折是一種少見的旋前外展型骨折，即腓骨高位骨折、脛骨下端腓骨切跡部位撕脫骨折、三角韌帶斷裂同時(shí)有下脛腓分離

12、,Dupuytyen骨折,46,旋前外旋型,受傷時(shí)足處于旋前位，距骨在橫行內(nèi)受到外旋的外力或小腿內(nèi)旋之相對外力，踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)首先損傷而失去穩(wěn)定作用，距骨以外側(cè)為軸向前外側(cè)旋轉(zhuǎn)移位。,47,1度：內(nèi)踝撕脫骨折或三角韌帶斷裂。內(nèi)踝骨折線呈斜形，在矢狀面自前上斜至后下，踝關(guān)節(jié)側(cè)位片尤為清晰。,48,2度：1度加下脛腓前韌帶、骨間韌帶斷裂，如下脛腓韌帶保持完整也可發(fā)生遠(yuǎn)端前結(jié)節(jié)撕脫骨折（Tillaux骨折）。,49,3度：2度加腓骨在下脛腓聯(lián)合水平以上的短螺旋形或斜形骨折。骨折線由前上向后下，并向前成角。,50,4度：第3度中下脛腓后韌帶斷裂或后踝撕脫骨折。后踝骨折塊多超過脛骨下端負(fù)重面的1/4，下

13、脛腓分離。,51,單純垂直壓縮外力 復(fù)合垂直壓縮外力,垂直壓縮型,52,1.背伸型損傷：脛骨下端前緣壓縮骨折 2.跖屈型損傷：脛骨下端后緣壓縮骨折 3.垂直損傷：脛骨下端粉碎骨折,單純垂直壓縮外力,53,垂直背伸型,54,垂直跖屈型,55,垂直型,56,1.垂直外力與外旋外力復(fù)合：多見于旋后外旋型骨折中，后踝骨折較大、腓骨冠狀面斜形骨折也較長 2.垂直外力與內(nèi)收外力復(fù)合：脛骨下端內(nèi)側(cè)呈粉碎或明顯壓縮骨折 3.垂直外力與外展外力復(fù)合：脛骨下端外側(cè)呈明顯壓縮骨折，腓骨下端呈粉碎骨折,復(fù)合垂直壓縮外力,57,垂直外旋型,多見于旋后外旋型骨折中，后踝骨折較大、腓骨冠狀面斜形骨折也較長。,58,垂直內(nèi)收

14、型,脛骨下端內(nèi)側(cè)呈粉碎或明顯壓縮骨折,59,垂直外展型,脛骨下端外側(cè)呈明顯壓縮骨折，腓骨下端呈粉碎骨折。,60,61,最終治療（必須考慮以下因素）,骨折是否穩(wěn)定？有些無移位的骨折在本質(zhì)上也是不穩(wěn)定的。最具欺騙性的是下脛腓聯(lián)合以上的腓骨PE型骨折，平片上似乎僅僅是單純的腓骨骨折且無明顯移位，但合并三角韌帶撕裂和下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定。由于距骨最終發(fā)生移位，因此管型石膏基本無效。另一方面，下脛腓聯(lián)合以上的腓骨SE型骨折可以是穩(wěn)定的，原因是內(nèi)側(cè)及下脛腓復(fù)合體后方結(jié)構(gòu)完整。應(yīng)力像是識別不穩(wěn)定的有效方法。管型制動(dòng)的指征是內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)完整。一般來說，雙踝骨折或三角韌帶等常見病變都不穩(wěn)定，需要手術(shù)復(fù)位固定。,62,絕

15、大多數(shù)有移位的腓骨骨折，特別是伴有縮短的病例，即便內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)完整，都應(yīng)手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定。腓骨骨折部位縮短提示遠(yuǎn)端外踝關(guān)節(jié)面喪失一致性。同時(shí)遠(yuǎn)端骨塊向前或向后移位都會(huì)影響關(guān)節(jié)的一致性。 內(nèi)踝骨折，無論有無移位，都會(huì)在管型內(nèi)發(fā)生移位，因此均應(yīng)固定。腓骨骨折采取切開復(fù)位內(nèi)固定后，應(yīng)同期固定無移位的內(nèi)踝骨折，以免數(shù)周后內(nèi)踝移位，需要二次手術(shù)。 無移位的孤立內(nèi)踝前丘骨折有時(shí)可以不固定，但考慮到前丘也是內(nèi)踝關(guān)節(jié)面的一部分，因此任何繼發(fā)的移位均應(yīng)固定。后丘骨折罕見且多無移位，因受到走行于后踝溝內(nèi)屈肌腱的限制，多表現(xiàn)為大的無移位骨折塊。小的Tilluax-Chaput骨折塊或Volkmann骨折塊極少需要固定

16、。大的后內(nèi)側(cè)或后外側(cè)骨折塊需要解剖復(fù)位內(nèi)固定。,63,下脛腓分離病例,64,改良Cotton 試驗(yàn),術(shù)中用拉鉤、巾鉗等器械牽拉外踝并觀察其活動(dòng)情況。（外移3-4mm）,65,治療 單純性下脛腓分離,大多數(shù)急性單純下脛腓聯(lián)合損傷（隱性）可通過保首治 療(石膏或負(fù)重石膏固定 68周)恢復(fù) 下脛腓聯(lián)合損傷分離的治療原則是復(fù)位和固定 Weening等報(bào)道多數(shù)單純下脛腓聯(lián)合損傷經(jīng)保守治療后預(yù)后良好。 顯性下脛腓聯(lián)合分離則需行下脛腓螺釘固定。,66,治療 伴有踝關(guān)節(jié)骨折的下脛腓分離,內(nèi)、外踝均能解剖復(fù)位并牢固固定者，一般認(rèn)為無需進(jìn)行下脛腓聯(lián)合的固定，但以下幾種情況需要固定：對于腓骨骨折線在踝關(guān)節(jié)水平以上4

17、.5cm伴有三角韌帶斷裂者，需行下脛腓固定。術(shù)中在固定內(nèi)、外踝骨折后，向外牽拉腓骨，若外移34mm者；距骨和內(nèi)踝間隙大于5mm；陳舊的下脛腓脫位。,67,方法,AO推薦1-2枚直徑3.5-4.5的皮質(zhì)骨螺釘緊靠下脛腓聯(lián)合上方（踝關(guān)節(jié)水平間隙上方2-3cm），平行脛距關(guān)節(jié)面且從后向前傾斜25-30，固定三層皮質(zhì)（腓骨雙側(cè)，脛骨外側(cè)皮質(zhì)），目的是在踝關(guān)節(jié)活動(dòng)中適應(yīng)下脛腓聯(lián)合的正常微動(dòng)。,除 AO所建議的螺釘橫向固定方式外，有學(xué)者仍在研究和實(shí)踐其他固定方式，如骨栓、縫線以及下脛腓鉤、下脛腓鉤板等。,68,CASE 1 Supinaton-external rotation 旋后外旋IV,X-ray：

18、LM spiral Fracture + MM fracture 韌帶損傷： AITFL + PITFL,69,CASE 2 Supinaton-external rotation 旋后外旋IV,X-ray：LM spiral Fracture 韌帶損傷： AITFL + PITFL + Deltoid ligament rupture,70,CASE3 Pronation-abduction 旋前外展 III,71,CASE4 Pronation-external rotation 旋前外旋III,72,Cotton test,擠壓試驗(yàn),無應(yīng)力片,73,CASE4 Pronation-external rotation III,74,Case 5 Pronation-external rotation 旋前外旋IV,75,Pronation-exter