主動脈瓣葉成形曠置和保留手術(shù)

1、主動脈瓣葉成形曠置和保留手術(shù),Lars Svensson Gosta Pettersson Marc Gillinov Bruce Lytle,100 80 60 40 20 0,%,80,2019 單純主動脈瓣(患者總數(shù) N=1007, 69 修復術(shù)) 假體和年齡,人體修補機械瓣生物瓣,年齡,100 80 60 40 20 0,80,2019 單純主動脈瓣假體和年齡植入假體 N=1,086; 修補術(shù) N=132,人體修補機械 假體,年齡,%,瓣膜類型年齡 60STS 1990 - 2000,Ross 5%,同種異體瓣膜,機械瓣 77%,生物瓣 3%,Zellner et al. 2019.,

2、0,ST. JUDE 機械瓣膜,無并發(fā)癥,12,2,4,6,終止的年份,8,15,14,10,1,3,5,7,9,13,11,100,80,20,0,60,40,292,Pts.,205,159,107,76,52,31,12,42.0+6.3%,23.0+4.1%,瓣膜相關(guān)的死亡,再次手術(shù)/Endo,TE,出血,其他原因所致的死亡,生存其間無并發(fā)癥,百分數(shù),AV 修補術(shù) 929 (1967-2019, 無動脈瘤),2.9% 總死亡率達 0.23% 2019 72% 10無需再次手術(shù) 危險因素: AS 女性 三尖瓣,遠期無需再手術(shù) (N=929),年數(shù),13579,100 90 80 70 6

3、0 50,%,二尖瓣無需再次手術(shù),95,90,87,84,81,100 90 80 70 60 50,1,2,3,4,5,6,7,8,9,%,年數(shù),修補術(shù) 再次手術(shù),P = .04,無殘余 AI 存在不同程度的AI,無法切除,折疊術(shù)遠期效果優(yōu)于切除術(shù),700 600 500 400 300 200 100 0,大血管開放性手術(shù) 2019-2019,#,2019,2019,2019,2019,2019,2019,645*,ADS = 59,*包括血管手術(shù),2019,799 胸主動脈,CCF每年主動脈手術(shù)量,Asc/Arch Des/TAA Thora stent Abdo open Abdo s

4、tents,1200 1000 800 600 400 200 0,#,N=968,N=999,N=1052,2019,2019,2019,N=1085,N=1050,2019,2019,N=998,主動脈瘤的大小 VS 夾層,主動脈直徑 (cm),103 例合并馬凡綜合癥 21例合并主動脈夾層,%,Svensson and Khitin, J Thor and Cardiovasc Surg, 2019,馬凡 綜合癥/二尖瓣手術(shù)時機的選擇,瓣膜的橫截面積（ cm2 ）/患者升高（m）的比例 r2 (cm2)10 作為手術(shù)標準 升高 (m),Svensson and Khitin, J Tho

5、r and Cardiovasc Surg, 2019,8.0 7.5 7.0 6.5 6.0 5.5 5.0 4.5,最大 瓣口面積,140,150,160,170,180,200,190,升高,140,150,160,170,180,200,190,30 20 10 0,升高,比值,二尖瓣患者,1993到 2019 超聲心動圖評估 n = 1,810,單純瓣膜n = 1,449 (80%),+ 加升主動脈 n = 361 (20%),主動脈直徑,% 規(guī)定面積,直徑 (cm),Aortaprocedure,否,是,面積 /升高比例,% 規(guī)定面積,cm2m-1,Aortaprocedure,否

6、,是,升主動脈事件,夾層 n = 3初始面積 cm4.65.24.0 比例9.1147.0 Z6.49.05.3,升主動脈事件,升主動脈瘤 n = 2 (one root) 初始面積 cm4.86.0 比例9.716 Z6.19.4,無并發(fā)癥,%,年數(shù),99.8,99.8,99.6,99,推理,升主動脈并發(fā)癥 臨界升主動脈直徑 積極的修補,升主動脈弓和瓣膜曠置,二尖瓣修補 ST 裁剪 重構(gòu) 再植術(shù),傳導束和升主動脈弓,分級評估,瓣膜交界 瓣葉 瓣環(huán) SOV 竇管交界,二葉式主動脈瓣修補,分級的綱要,薄膜交界 高度 牽拉 瓣葉分離 瓣葉 高度 長度 穿孔 前緣和基底部脫垂 數(shù)目和排列 增厚 主動

7、脈瓣小結(jié)形狀和僵硬度,折疊術(shù),瓣尖受限-矯正過度,矯正過度可以提高接合程度但以加大收縮穹隆和升高收縮壓差為代價 瓣膜面積完全由參考瓣葉來決定,如果擴張為非對稱性， 4.5cm，且二葉式主動脈瓣修補術(shù)后主動脈組織條件良好則行主動脈成形術(shù),主動脈裝置修補和根部再懸吊術(shù),時間趨勢,二次修補,二次置換,AV置換+ MV 修補,%,年份,生存率,%,年數(shù),二次修補,二次置換,AV 置換+ MV 修補,再次手術(shù),二次修補,二次置換,AV置換+ MV 修補,%,年數(shù),患者,N = 388 患者 10/1990 12/2019 男性 264; 女性 124 年齡58 歲 (SD +/- 15.4),病理學,N

8、 = 131 退行性動脈瘤 N = 140 主動脈夾層 N = 39 馬凡綜合癥 N = 78 二葉式主動脈瓣 N = 185 聯(lián)合主動脈弓置換 N = 83 冠狀動脈搭橋術(shù),手術(shù)前院內(nèi)超聲心動圖,0 48 1+ 58 2+ 110 3+ 101 4+ 66,N=33 象鼻手術(shù),方法 N=388,N = 72 再植入術(shù) N = 77 重構(gòu)術(shù) N = 239 裁剪 N = 197 瓣葉修補,按病理手術(shù)分型N=318,STSA NOV 2019,瓣葉修補的類型,388例主動脈瓣葉修補術(shù) (N=197),早期結(jié)果,存活率97% 瓣葉修補98.5% 無瓣葉修補96.4% 中風4.4% ; 1% 永久性

9、 瓣葉修補4.0% 無瓣葉修補4.7%,遠期結(jié)果: Yacoub,重構(gòu) -158 例患者,平均年齡 46y -1/3rd 為馬凡患者 -10年存活率為 80% -10年再次手術(shù)率12% (88% 不需要) -隨訪末期，3%的患者存在嚴重的主動脈返流,結(jié)果: David 重構(gòu)和再次植入術(shù),-220例患者，平均年齡46y -40% 馬凡, 1/3rd行主動脈瓣修補 -10年存活率為88%,與一般的匹配人群類似 -10年未出現(xiàn)嚴重主動脈瓣關(guān)閉不全占 85% David 術(shù)后為94%，Yacoub術(shù)后為75% -10年無 AVR為95%,結(jié)果: 裁剪- David,裁剪手術(shù) -David報道的遠期結(jié)果

10、 -103 例患者,平均年齡65 -10年存活率60% -無中重度AI的患者占80-90% -10年無主動脈瓣返流率為97%,David 再次植入手術(shù)結(jié)果,David 167 1.2% 手術(shù)死亡率 92% 10y存活率 95% 10y無AVR CCF 210 無手術(shù)死亡患者 94% 10y無AVR,早期瓣膜功能,超聲行動圖 All 1+ or less AI except 3.3% 2+ AI 沒有患者 2+ AI 再次手術(shù) 0.7%; 所有瓣膜修補 二尖瓣 : AS 二尖瓣 : Suprannular Stitch tore Leaflet 三尖瓣 : 心內(nèi)膜炎,再次手術(shù)的操作因素,三尖瓣 vs 二尖瓣 p=0.03,再次手術(shù)的病理學,存活率和病理,存活率和操作,局限性,新方法還沒有長期的隨訪 Not Randomized to Other Valves 異質(zhì)群體 多模式方法,分級 +/- 瓣葉修補,結(jié)論,二尖瓣和三尖瓣修補有效 瓣葉修補優(yōu)于根部保留手術(shù) 主動脈根部保留手術(shù)對不同病理的病變都較安全 分級評分對有助于評估,院內(nèi)死亡:AVR,P .0001,P = .2,未配對,%,5 4 3 2 1 0,Mini,Full,配對,0.8,2.1,0.8,1.4,存活率,%,Years,Double Repair,Double Replacement,A