ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜ppt課件

1、湖南省人民醫(yī)院 張紅輝,ICU的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,一個(gè)劍俠的故事米缸和老鼠的故事,與時(shí)俱進(jìn),重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)（Critical Care Medicine）是近20年來發(fā)展起來的一門醫(yī)學(xué)分科。 加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房（ICU）是由受到專門訓(xùn)練的醫(yī)護(hù)人員，利用先進(jìn)的監(jiān)護(hù)設(shè)備和急救措施對(duì)各種重癥及并發(fā)癥進(jìn)行全面的監(jiān)護(hù)和治療的單位。 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術(shù)是ICU中需掌握的特殊技術(shù),隨著臨床治療和護(hù)理的不斷發(fā)展，患者對(duì)醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量的要求也越來越高，其中對(duì)治療與舒適的滿足更為突出。鎮(zhèn)靜干預(yù)是通過使用藥物及非藥物的方法鎮(zhèn)靜患者，使患者在精神和肉體上感覺舒適，并有利于各種心理問題和軀體上的不適。,前 沿,ICU使病人感到有壓力及恐懼

2、 研究調(diào)查轉(zhuǎn)出ICU病人有40%有疼痛經(jīng)驗(yàn),55%有焦慮現(xiàn)象,特別是與呼吸器不配合或抽痰 會(huì)造成病人心理不舒服,易做出拔管的傷害行為 會(huì)引發(fā)生理上如組織及心肌耗氧,及增加感染 睡眠不正常,免疫力降低,蛋白質(zhì)合成速率降低,呼吸不正常,調(diào)溫功能不協(xié)調(diào),病人躁動(dòng)焦慮的原因,疼痛 手術(shù)麻醉中藥物交互作用 被隔離的感覺 對(duì)侵入性治療感到恐懼 吵雜的環(huán)境 身體的發(fā)炎反應(yīng),釋放介質(zhì)引起 低血氧,低血壓,低血糖,高血糖,腦部傷害,尿毒癥,電解質(zhì)不平衡,戒斷癥候群,疼痛引起的生理反應(yīng),主要透過神經(jīng)內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)來反應(yīng) 誘發(fā)脊髓反射,骨骼肌張力增加,肌肉痙攣,胸廓彈性下降 刺激交感神經(jīng),心跳加快,心搏出量增加,

3、鎮(zhèn)靜療法,止痛劑( Analgesics ) 鎮(zhèn)定劑( Sedatives ) 肌肉鬆弛劑(Muscle relaxants),如何選擇理想鎮(zhèn)靜劑,對(duì)血液動(dòng)力及呼吸沒有不良影響 重覆給藥時(shí)無(wú)毒性代謝物之產(chǎn)生或聚積 給藥途徑可依病人病情需要隨時(shí)調(diào)整 藥物代謝途徑不依賴腎,肝,肺等器官 短效並具高療效,便宜,鎮(zhèn)靜療法適應(yīng)癥,使用疼痛處理三十分鐘後仍無(wú)效者 進(jìn)行侵入性醫(yī)療措施 促進(jìn)病人與呼吸器之配合,達(dá)到良好氣體交換 減輕病人急性混亂狀態(tài) 幫助病人睡眠及減輕壓力反應(yīng)對(duì)病人的傷害,鎮(zhèn)靜止痛療效之評(píng)估,鎮(zhèn)靜程度評(píng)估: Ramsay sedation scale 一級(jí):清楚 二級(jí):合作對(duì)人事地物清楚且安靜

4、 三級(jí):只對(duì)命令有反應(yīng) 四級(jí):眨眼 五級(jí):反應(yīng)遲鈍 六級(jí):無(wú)反應(yīng),鎮(zhèn)靜劑劑量的使用原則,每人敏感度不同 疾病不同,所需劑量不同,外傷病人需要?jiǎng)┝枯^高 疾病進(jìn)步時(shí),所需劑量減少 重癥病人藥物分佈容積及代謝率改變血中濃度隨病情不同,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應(yīng)作為ICU治療的重要組成部分,根據(jù)重癥病人的不同需要，了解常用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的藥理作用及相互影響，提高藥物應(yīng)用的安全性和療效，達(dá)到最佳的預(yù)期效果是當(dāng)務(wù)之急！ 安全 有效,ICU為什么要進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療?,目 的,解除焦慮、恐懼 減輕生理應(yīng)激反應(yīng) 解除疼痛 使機(jī)械通氣容易進(jìn)行 完成床邊護(hù)理、診斷與治療 恢復(fù)患者的晝夜生理節(jié)律,重點(diǎn)及難點(diǎn),1、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用

5、的目的、方略及適應(yīng)癥2、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療需遵循Master原則！ 3、鎮(zhèn)痛治療的主要藥物4、鎮(zhèn)靜治療的主要藥物,方略 1、祛除誘因：實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)盡可能祛除或減輕導(dǎo)致疼痛、焦慮和躁動(dòng)的誘因。 2、充分鎮(zhèn)痛:對(duì)于合并疼痛因素的病人，在實(shí)施鎮(zhèn)靜之前，應(yīng)首先給予充分鎮(zhèn)痛治療。 、焦慮鎮(zhèn)靜：對(duì)焦慮病人應(yīng)在祛除各種誘因基礎(chǔ)上給予鎮(zhèn)靜治療,、躁動(dòng)盡快鎮(zhèn)靜：在充分祛除可逆誘因的前提下，躁動(dòng)的病人應(yīng)該盡快接受鎮(zhèn)靜治療推薦意見 、機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜：為改善機(jī)械通氣病人的舒適度和人-機(jī)同步性，可以給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。 、診斷和治療鎮(zhèn)靜：為提高診斷和治療操作的安全性和依從性，可預(yù)防性采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。,7、譫妄病人: I

6、CU病人一旦出現(xiàn)譫妄，應(yīng)及時(shí)處理。 8、改善睡眠：應(yīng)該采取適當(dāng)措施提高ICU病人睡眠質(zhì)量，包括改善環(huán)境、非藥物療法舒緩緊張情緒。(裝修顏色、燈光、治療幕簾、四輕等） 、藥物誘導(dǎo)睡眠：采用非藥物措施后仍然存在睡眠障礙者，可應(yīng)用藥物誘導(dǎo)睡眠。,鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用的適應(yīng)癥,術(shù)后鎮(zhèn)靜 術(shù)后24h鎮(zhèn)靜渡過手術(shù)后急性恢復(fù)期 機(jī)械通氣支持 纖維支氣管鏡檢查 PCS-抗焦慮 腦外傷病人預(yù)防顱內(nèi)壓升高,鎮(zhèn)靜分級(jí)評(píng)分,Ramsay鎮(zhèn)靜分級(jí) 1級(jí) 病人焦慮、煩躁不安 2級(jí) 病人合作、清醒入睡 3級(jí) 病人僅對(duì)指令有反應(yīng) 4級(jí) 病人入睡、輕叩眉間反應(yīng)敏捷 5級(jí) 病人入睡、輕叩眉間反應(yīng)遲鈍 6級(jí) 深睡或麻醉狀態(tài),Ramsay鎮(zhèn)

7、靜分級(jí),充分鎮(zhèn)靜 Ramsay評(píng)分3、4級(jí) 診斷和治療性操作 Ramsay評(píng)分5、6級(jí),推薦意見： 1 應(yīng)個(gè)體化制定ICU病人的鎮(zhèn)靜目標(biāo)，及時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜效果 2.選擇一個(gè)評(píng)估方法 3.有條件采用客觀方法 4應(yīng)常規(guī)評(píng)估ICU病人是否存在譫妄.,疼痛評(píng)估,語(yǔ)言評(píng)分法(Verbal rating scale, VRS) ： 0-10 視覺模擬法(Visual analogue scale, VAS)：0-100 數(shù)字評(píng)分法(Numeric rating scale, NRS)： 0-10 面部表情評(píng)分法：（Faces Pain Scale， FPS）:由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構(gòu)成 術(shù)后

8、疼痛評(píng)分法(Prince - Henry 評(píng)分法),視覺類比量表(Visual Analogue Scale: VAS)一條實(shí)際為100mm的直線，最左邊標(biāo)出0 mm，最右邊標(biāo)出 100mm，兩端並畫上兩個(gè)臉譜(左邊為笑臉、右邊為哭臉)，向病患解釋 0 mm代表不痛、100 mm 代表非常非常的痛，由左端往右移表示愈來愈痛，拿一隻筆讓病患在這條直線上垂直畫一短線，代表他疼痛的位置，在將測(cè)量cm值記錄下來。,10 cm量表(Numerical Scale)一條實(shí)際為10 cm的直線，在最左邊標(biāo)出 0，最右邊標(biāo)出 10 cm，當(dāng)中每 1 cm即畫出一條垂直短線，分別標(biāo)出1,2,3，向病患解釋 0

9、代表都不痛、10代表非常的痛，由左到右疼痛程度增加，讓病患以筆垂直畫出疼痛的感覺在幾公分處，以所測(cè)量的cm值記錄下來。,杯子量表(Glasses Scale)以卡通圖方式繪了6個(gè)杯子，由左到右，第一個(gè)杯子是完全透明的 (0)，第二個(gè)杯子裝了五分之一的水 (1)，第三個(gè)杯子裝了五分之二的水 (2)，依此類推，第六個(gè)杯子裝了滿水 (5); 第一個(gè)透明的杯子代表完全不痛，另5個(gè)杯子代表不同疼痛的程度，由一點(diǎn)點(diǎn)痛到很痛。讓病患選擇最能表示他的疼痛程度的杯子，分別以 0 5 記錄下來。,臉譜量表(Face Rating Scale)在一張紙上畫了6個(gè)卡通臉譜，由左到右是：很愉快的笑臉(0)、微微笑的臉(

10、1)、有些不舒服(2)、更多些不舒服(3)、想哭(4)、到流眼淚大哭(5)，臉譜下方標(biāo)出05，讓病童選出最能代表他疼痛感覺的臉譜，以05分別記錄所選擇的臉譜。如:,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不僅僅是用藥，還要遵循Master原則！,一、ICU病人鎮(zhèn)痛藥物治療,疼痛治療包括兩方面： 即藥物治療和非藥物治療 藥物治療： 阿片類鎮(zhèn)痛藥 非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥 局麻藥 非藥物治療主要包括心理治療、物理治療,推薦意見：,1. 應(yīng)對(duì)ICU病人進(jìn)行疼痛評(píng)估，選擇恰當(dāng)?shù)姆椒ǘ〞r(shí)評(píng)估疼痛程度及治療反應(yīng)并記錄。 2病人的主訴是評(píng)價(jià)疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠的標(biāo)準(zhǔn)。推薦臨床使用NRS來評(píng)估疼痛程度。 3.觀察與疼痛相關(guān)的行為(運(yùn)動(dòng)、面部

11、表情和姿勢(shì))和生理指標(biāo)(心率、血壓和呼吸頻率)，并且監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛治療后這些參數(shù)的變化也是評(píng)估疼痛的重要方法，尤其是對(duì)不能交流的病人,推薦意見：,4應(yīng)考慮病人對(duì)鎮(zhèn)痛藥耐受性的個(gè)體差異，為每個(gè)病人制定治療計(jì)劃和鎮(zhèn)痛目標(biāo)。 5對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定病人，鎮(zhèn)痛應(yīng)首先考慮選擇嗎啡；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和腎功不全病人，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼。 6急性疼痛病人的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼。,7瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用在肝腎功不全病人。 8持續(xù)靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛藥物是ICU常用的方法，但需根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評(píng)估不斷調(diào)整用藥劑量，以達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛的目的。 9局麻藥物聯(lián)合阿片類藥物經(jīng)硬膜外鎮(zhèn)

12、痛可作為ICU術(shù)后病人的鎮(zhèn)痛方法，但應(yīng)合理選擇藥物、適時(shí)調(diào)整劑量并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。,二、 ICU病人鎮(zhèn)靜藥物治療,小劑量：鎮(zhèn)靜作用，用于治療焦慮、緊張 中等劑量：催眠作用，用于催眠 大劑量：麻醉和抗驚厥作用,理想鎮(zhèn)靜劑,鎮(zhèn)靜作用強(qiáng) 對(duì)呼吸、循環(huán)影響小 一定的鎮(zhèn)痛作用 作用時(shí)間短 無(wú)藥物蓄積作用 目前ICU最常用的鎮(zhèn)靜藥物為苯二氮卓類和丙泊酚（Propofol）,基本概念,是一類對(duì)CNS具有抑制作用，能引起鎮(zhèn)靜和近似生理性睡眠的藥物。隨著劑量的增加，依次產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥、抗癲癇和中樞性肌松作用。,鎮(zhèn)靜催眠藥對(duì)CNS的作用，只有量的差異，無(wú)質(zhì)的區(qū)別。,睡眠與睡眠障礙,1. 睡眠生理 可分兩種時(shí)相：

13、 (1)慢波睡眠時(shí)相（SWS，非快動(dòng)眼睡眠 NREMS） (2)快波睡眠時(shí)相（FWS，快動(dòng)眼睡眠 REMS）,2. 睡眠障礙 (1)入眠及睡眠持續(xù)障礙；(常見，用速效類) (2)睡眠過剩障礙；（多見于老年人、抑郁癥患者及精神壓力大的人，用效慢而作用時(shí)間長(zhǎng)類） (3)睡眠覺醒節(jié)律障礙；同（2） (4)階段性睡眠或部分性覺醒有關(guān)的機(jī)能障礙。（多夢(mèng)易醒，用強(qiáng)、中、長(zhǎng)效類）,多數(shù)催眠藥久用，會(huì)產(chǎn)生耐受性和依賴性，所以現(xiàn)有的鎮(zhèn)靜催眠藥引起的睡眠都是非生理性睡眠。,3. 常用鎮(zhèn)靜催眠藥的分類 (1)苯二氮卓類：如地西泮（安定） (2)巴比妥類：如苯巴比妥(魯米那） (3)其他：如水合氯醛,根據(jù)作用時(shí)間的長(zhǎng)

14、短分為三類 ： 長(zhǎng)效類：地西泮（diazepam，安定， valium）、氟西泮、氯氮卓 中效類：硝西泮、氟西泮 短效類：三唑侖、艾司唑侖、奧沙西泮,苯二氮卓類,苯二氮卓類（benzodiazepines，BDZ）是目前最常用的鎮(zhèn)靜催眠藥。,【體內(nèi)過程】,1. 口服吸收好，i.m吸收不規(guī)則，i.v可快速顯效； 2. 與血漿蛋白結(jié)合率高，分布容積大； 3. 主要經(jīng)肝藥酶代謝，代謝產(chǎn)物仍具活性半衰期也較長(zhǎng)。,【藥理作用】,1. 抗焦慮作用：主要用于焦慮癥及神經(jīng)官能癥，首選地西泮和氯氮卓。,2. 鎮(zhèn)靜催眠作用:用于失眠癥、術(shù)前鎮(zhèn)靜。,特點(diǎn)：不影響FWS，停藥后很少出 現(xiàn)“反跳”多夢(mèng)現(xiàn)象； 耐受性、成

15、癮性較??； 不引起麻醉；,3. 抗驚厥、抗癲癇作用 用于破傷風(fēng)、小兒高熱、子癇等引起的驚厥，首選地西泮和三唑侖。 能抑制由大腦皮層、丘腦、邊緣系統(tǒng)等癲癇病灶異常放電的擴(kuò)散，癲癇持續(xù)狀態(tài)首選安定。,4. 中樞性肌松作用,作用的機(jī)制，可能與抑制腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)下行系統(tǒng)對(duì)脊髓神經(jīng)元的易化作用，以及增強(qiáng)脊髓神經(jīng)元的突觸前抑制作用有關(guān)(抑制脊髓多突觸反射)。 用于肌肉痙攣、腰肌勞損及肌僵直。,BDZ機(jī)制 地西泮與苯二氮卓受體(BDZ-R)結(jié)合調(diào)控蛋白變構(gòu)GABAA-R與氯通道偶聯(lián)當(dāng)GABA激活GABAA-R后Cl-通道開放,Cl-內(nèi)流神經(jīng)細(xì)胞超極化增強(qiáng)GABA的中樞抑制作用。,BDZ-R，廣泛存存于CNS，

16、受體密度以皮層最高，其分布與GABAA-R（亞型-R ）分布基本一致。,1副作用：常見服藥次日出現(xiàn)嗜睡、乏力、頭暈、記憶力下降，精神不振、共濟(jì)失調(diào)、動(dòng)作能力低下等宿醉反應(yīng)。 飲酒加重CNS抑制。 2依賴性：連續(xù)用藥，會(huì)發(fā)生依賴性，突然停藥可出現(xiàn)戒斷癥狀。,3急性中毒：過量可致昏迷和呼吸抑制。用氟馬西尼解毒（為BZ-R拮抗藥）。,【不良反應(yīng)】,安定（ 地西泮） 安定類藥抗焦慮，鎮(zhèn)靜催眠兼肌松。 抗驚抗癲顯良效，取代巴比較安全。,苯二氮卓類藥,咪唑安定(midazolam)起效快，持續(xù)時(shí)間短，清醒相對(duì)較快，適用于治療急性躁動(dòng)病人，順行性遺忘作用強(qiáng) 氯羥安定(lorazepam)長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜治療的首選

17、安定(diazepam),特異性拮抗劑氟馬澤尼,競(jìng)爭(zhēng)性抑制咪唑安定與受體結(jié)合 單次靜注氟馬澤尼（安易停）0.21mg 36秒自動(dòng)睜眼 65秒完全清醒 拮抗效應(yīng)持續(xù)90120min 有再次鎮(zhèn)靜可能,丙泊酚,起效快，作用時(shí)間短，撤藥后迅速清醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，鎮(zhèn)靜深度容易控制 遺忘作用和抗驚厥作用 鎮(zhèn)靜藥的給藥方式：以持續(xù)靜脈輸注為主，負(fù)荷劑量,短期(3天)鎮(zhèn)靜丙泊酚、咪唑安定、氯羥安定,推薦意見：,1對(duì)急性躁動(dòng)病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚來獲得快速的鎮(zhèn)靜。 2需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜，可選擇丙泊酚。 3短期的鎮(zhèn)靜可選用咪唑安定或丙泊酚。 4長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜治療如使用丙泊酚，應(yīng)監(jiān)測(cè)血甘油三酯水平，

18、并將丙泊酚的熱卡計(jì)入營(yíng)養(yǎng)支持的總熱量中。,5對(duì)接受鎮(zhèn)靜治療的病人，應(yīng)提倡實(shí)施每日喚醒計(jì)劃。 6鎮(zhèn)靜藥長(zhǎng)期（7天）或大劑量使用后，停藥過程應(yīng)逐漸減量以防戒斷癥狀出現(xiàn)。 7躁動(dòng)型譫妄必須及時(shí)治療，氟哌啶醇為常用藥物。 8使用氟哌啶醇過程中須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖變化。 9應(yīng)該盡量避免使用肌松藥物。只有在充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)上，方可以考慮使用肌松藥物。,巴比妥類 【藥物分類】,長(zhǎng)效 苯巴比妥 6-8h 原型經(jīng)腎排出 中效 戊巴比妥、 3-6h 主要肝內(nèi)破壞 異戊巴比妥 短效 司可巴比妥 2-3h 主要肝內(nèi)破壞 超短效 硫賁妥 1/4h 全部肝內(nèi)破壞,【體內(nèi)過程】,1. 藥物作用的快慢、強(qiáng)度與脂溶性有關(guān)： 脂溶性大易透過血腦屏障作用快而強(qiáng) 2. 藥物維持時(shí)間長(zhǎng)短與藥物消除的方式有關(guān)。,【藥理作用】 巴比妥類為普遍性中樞抑制藥，劑量由小到大，相繼出現(xiàn)鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥、麻醉及呼吸麻痹等作用。,1. 鎮(zhèn)靜、催眠作用 特點(diǎn): 縮短FWS，久用停藥后可出現(xiàn)反跳現(xiàn)象；不易喚醒，有后遺反應(yīng)；成癮性，耐受性較大； 可引起麻醉；毒性大，安全范圍小。,2. 抗驚厥、抗癲癇 麻醉和麻醉前給藥 麻醉：靜脈麻醉和誘導(dǎo)麻醉，用硫噴妥鈉； 麻醉前給藥：常用苯巴比妥。,作用機(jī)制： 巴比妥類可與GABAA受體-氯通道復(fù)合物上相應(yīng)的結(jié)合位點(diǎn)結(jié)合，可促進(jìn)GABA與GABAA受體的結(jié)合，而延長(zhǎng)氯通道