201205新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)(葉).ppt

1、新生兒復(fù)蘇培訓(xùn),北京大學(xué)第三醫(yī)院 葉鴻瑁,前言,新生兒窒息是導(dǎo)致全世界新生兒死亡、腦癱和智力障礙的主要原因之一 。據(jù)統(tǒng)計每年全世界大約400萬新生兒死亡中23%死于出生窒息 （lanct.2010；375:19691987）。 1987年美國兒科學(xué)會（AAP）和美國心臟協(xié)會（AHA）開發(fā)了新生兒復(fù)蘇項目（NRP）并向全世界推廣，大大降低了新生兒窒息的死亡率和傷殘率。,新生兒復(fù)蘇項目,為降低新生兒窒息的死亡率傷殘率，1987年美國兒科學(xué)會（AAP）和美國心臟協(xié)會（AHA）開發(fā)了新生兒復(fù)蘇項目（NRP）。 項目的目標(biāo)是通過培訓(xùn)確保每家醫(yī)院的每個分娩現(xiàn)場至少有一名受過復(fù)蘇培訓(xùn)、掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的衛(wèi)

2、生工作人員，提高新生兒復(fù)蘇水平，降低新生兒窒息的病死率和傷殘率。,中國新生兒復(fù)蘇項目建立,為了推進(jìn)我國的新生兒窒息復(fù)蘇工作，于2003年7月由中國衛(wèi)生部婦幼保健與社區(qū)衛(wèi)生司、中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會、中華護(hù)理學(xué)會婦產(chǎn)科專業(yè)組、和強(qiáng)生兒科研究院、美國兒科學(xué)會共同合作，在中國建立了新生兒窒息復(fù)蘇項目，成立了項目工作組，進(jìn)行了如下工作：,編寫教材，配備教具,一將美國兒科學(xué)會和美國心臟協(xié)會編寫的“新生兒窒息復(fù)蘇教材”（第四版和第五版）翻譯成中文作為本項目的培訓(xùn)教材。 用項目基金為各省市配備了教材，教具和各種教學(xué)器材。,教具,制定指南,結(jié)合中國國情，制定了中國新生兒窒息復(fù)蘇指南，在全國推廣使用。 已在中華

3、兒科雜志（2005年第5期）、中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志等雜志（2007年第4期，修訂稿）發(fā)表。2011年6月進(jìn)行了再次修訂，并在中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2011年第7期發(fā)表。,開展培訓(xùn),在全國范圍內(nèi)開展了以20個降消項目省為主的新生兒新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)工作 。 自2004年7月開始，先后舉辦了項目的國家級師資培訓(xùn)班、省級師資培訓(xùn)班，地、市、縣培訓(xùn)班。20042009年20個項目省共110659名參與分娩的醫(yī)務(wù)人員（包括產(chǎn)科醫(yī)生、兒科醫(yī)生、助產(chǎn)士、麻醉人員等）接受了培訓(xùn)。,20042009年項目省培訓(xùn)總?cè)藬?shù),降低了新生兒窒息的發(fā)生率和死亡率,通過對20個項目省322所醫(yī)院2003年2008年各年度的活產(chǎn)數(shù)、新生兒窒

4、息發(fā)生數(shù)、新生兒窒息死于分娩現(xiàn)場人數(shù)等指標(biāo)的調(diào)查，結(jié)果顯示： 新生兒窒息發(fā)生率從2003年的6.32%下降到2008年的2.94%； 新生兒窒息死于分娩現(xiàn)場的發(fā)生率從2003年的7.55/10000下降到2008年的3.41/10000。,新生兒窒息發(fā)生率,新生兒窒息死于分娩現(xiàn)場的發(fā)生率,新生兒窒息復(fù)蘇項目總結(jié)大會,2010年9月在上海召開了“新生兒窒息復(fù)蘇項目總結(jié)大會”。會議指出，五年成績巨大，今后五年項目還要繼續(xù)進(jìn)行。 2011年11月30日-12月2日在京舉辦了第二周期新生兒復(fù)蘇項目啟動會，制定了20112015年新的五年計劃，重點(diǎn)由項目省推廣到非項目省，并向縣、鄉(xiāng)基層發(fā)展，更注重新生兒

5、窒息復(fù)蘇工作的可持續(xù)性發(fā)展。 。,任重道遠(yuǎn)，繼續(xù)努力！,我國是一個13億人口的大國，有28個省、自治區(qū)，282個地級市，374個縣級市，有廣大的農(nóng)村和邊緣地區(qū)，今后任務(wù)仍很艱巨。任重道遠(yuǎn)，要我們繼續(xù)共同努力！,病理生理,呼吸暫停的概念,原發(fā)性呼吸暫停,當(dāng)胎兒/新生兒開始缺氧，最初一段時期呼吸加快，繼而出現(xiàn)原發(fā)性呼吸暫停和心率下降，原發(fā)性呼吸暫停對觸覺刺激有反應(yīng) ,給氧后可恢復(fù)呼吸。 ,繼發(fā)性呼吸暫停,如果缺氧繼續(xù)，引發(fā)繼發(fā)性呼吸暫停，伴心率和血壓下降 繼發(fā)性呼吸暫停不能被觸覺刺激逆轉(zhuǎn)，必須給予正壓人工呼吸。,分娩前后肺和肺循環(huán)的改變,胎兒時肺和肺循環(huán)及其出生后的改變， 見下圖。,出生時,1空氣

6、進(jìn)入肺泡，呼吸建立，肺泡張開。1/3 肺液出生時經(jīng)產(chǎn)道擠壓，由口腔、鼻腔排出，2/3肺液由肺泡進(jìn)入肺周圍的淋巴管。 肺液的排出取決于最初幾次呼吸的強(qiáng)度，第一次呼吸所需壓力為正常呼吸的23倍。,窒息時,無呼吸或呼吸淺表、力弱，肺泡不擴(kuò)張，肺液排不出，不能進(jìn)行氣體交換; 肺內(nèi)小動脈仍保持收縮狀態(tài) 缺氧,呼吸暫停缺氧,呼吸中樞缺氧致呼吸抑制,窒息造成低氧血癥引起多臟器損害。 呼吸中樞缺氧加重呼吸抑制。 故正壓人工通氣改善全身缺氧尤其是改善呼吸中樞缺氧是窒息復(fù)蘇的關(guān)鍵措施。,新法復(fù)蘇方案,新生兒復(fù)蘇指南,為指導(dǎo)新生兒復(fù)蘇，美國兒科學(xué)會和美國心臟協(xié)會制訂了新生兒復(fù)蘇指南，并在循證醫(yī)學(xué)研究的基礎(chǔ)上定期修改

7、。5年前制定了2005年新生兒復(fù)蘇指南和培訓(xùn)教材。 近年來，國際上對新生兒復(fù)蘇的許多有爭議的問題進(jìn)行了大量多中心循證醫(yī)學(xué)研究，在許多方面取得了共識，2010年年美國兒科學(xué)會和心臟學(xué)會在此基礎(chǔ)上制定了新指南（Pediatrics 2010; 126: e1400-e1413），2011年出版了新的培訓(xùn)教材：新生兒復(fù)蘇教材（第六版）。,新生兒復(fù)蘇指南,2011年5月23日在北京召開了中國新生兒復(fù)蘇項目專家會，參考國際的新指南和共識，結(jié)合中國國情，修訂了我國的新生兒復(fù)蘇指南（2004年制定，2007年第一次修訂，2011年第二次修訂）。 （中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2011,14,415-419）,關(guān)于新生

8、兒復(fù)蘇指南流程圖的改變,2005年流程圖,2005流程圖（簡化）,2010流程圖,2010流程圖,2005流程圖,2010流程圖,1-35,生后動脈導(dǎo)管前氧飽和度標(biāo)準(zhǔn),流程圖內(nèi)顯示的生后110min的正常值 1 min 60%65% 2 min 65%70% 3 min 70%75% 4 min 75%80% 5 min 80%85% 10min 85%95%,新流程圖的主要修改-快速評估,快速評估由4項變?yōu)?項，去掉羊水胎糞污染評估一項，將羊水胎糞污染的處理放到初步復(fù)蘇中的“清理氣道”中。,新流程圖的主要修改-快速評估,新教材： 快速評估：新生兒出生，要問如下3個問題：足月嗎？有呼吸和哭聲嗎

9、？肌張力好嗎？去掉了“羊水清嗎？”1條。 把羊水胎糞污染的處理放在了初步復(fù)蘇中： 如果新生兒出生時有羊水胎糞污染且有呼吸抑制，肌張力低下，和/或心率100次/min，（即無活力），應(yīng)即刻氣管插管吸引胎糞，并在流程圖中加了號（氣管插管的標(biāo)志）。,新流程圖的主要修改-PPV的指證,初步復(fù)蘇后如呼吸暫?；虼雍粑ù⑹窃谌毖鹾腿毖那闆r下出現(xiàn)的一系列單次或幾次深的呼吸。它表示患兒有嚴(yán)重的神經(jīng)和呼吸抑制），或心率100次/min，應(yīng)應(yīng)即刻給予正壓通氣（PPV）輔助呼吸。 用脈搏氧飽和度儀監(jiān)測脈搏和氧飽和度。,新流程圖的主要修改-紫紺的處理,初步復(fù)蘇后如心率、呼吸正常，僅有紫紺，不再評估膚色及常壓給

10、氧，理由： 研究證明新生兒出生后由宮內(nèi)到宮外的正常轉(zhuǎn)變，血氧飽和度（Spo2）由大約60%（正常宮內(nèi)狀態(tài)）增加至90%以上（最終轉(zhuǎn)變?yōu)榻】敌律鷥旱暮粑鼱顟B(tài)）需要數(shù)分鐘的時間。 因此，新生兒出生后的頭幾分鐘可以有輕微的紫紺，會自行恢復(fù)，不必給氧。見表：,1-40,生后動脈導(dǎo)管前氧飽和度標(biāo)準(zhǔn),流程圖內(nèi)顯示的生后110min的正常值 1 min 60%65% 2 min 65%70% 3 min 70%75% 4 min 75%80% 5 min 80%85% 10min 85%95%,新流程圖的主要修改-給CPAP,如果新生兒有呼吸，心率100次/min，但有呼吸困難，持續(xù)紫紺，給清理氣道、氧飽和

11、度監(jiān)測，可給持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP），特別是早產(chǎn)兒。 CPAP可經(jīng)氣流充氣式氣囊或T-組合復(fù)蘇器給予。,新流程圖的主要修改-矯正通氣,正壓通氣后如心率 60次/min） ，矯正通氣步驟， 采用首字母縮略詞，用6個縮寫字母MRSOPA 幫助記憶通氣矯正步驟 M Mask adjustment R Reposition airway S Suction mouth and nose O Open mouth P Pressure increase A Aiway alternative,新流程圖的主要修改-矯正通氣,矯正步驟 操作 M 調(diào)整面罩 調(diào)整面罩保證與面部的良好 密閉 R 調(diào)整氣道位置

12、 擺正頭位成鼻吸氣位 S 吸口腔和鼻 檢查并吸口鼻分泌物 O 輕微張口 稍張口并下頜向前移動 P 增加壓力 逐漸增加壓力直至每次呼吸 看到呼吸運(yùn)動，聽到呼吸音 A 氣道選擇 考慮氣管插管或喉罩氣道,2011年中國新生兒復(fù)蘇指南的對策,我國2011年新生復(fù)蘇指南的流程圖對快速評估仍保留原來4項，未修改。 對呼吸困難和持續(xù)紫紺者清理氣道，氧飽和度監(jiān)測，給常壓給氧或CPAP,增加了“常壓給氧”。 其余部分采納了國際2010指南的修改意見。,2011中國指南,快速評估,出生后立即用幾秒鐘的時間快速評估4項指標(biāo) 1 .是否足月？ 2 .羊水是否清？ 3 .是否有哭聲或呼吸？ 4 .肌張力是否好？ 如以上

13、任何1項為“否”，則進(jìn)行以下初步復(fù)蘇。,初步復(fù)蘇,保暖 擺正體位，清理氣道* 擦干，拿走濕毛巾 刺激呼吸 *表示羊水胎糞污染無活力，氣管插管吸引胎糞,關(guān)于羊水胎糞污染的處理,過去羊水胎糞污染者，如有條件一律氣管插管吸胎糞，胎糞越稠越要吸。 現(xiàn)在的觀點(diǎn)是：當(dāng)羊水有胎糞污染時，無論胎糞是稠或稀，初生兒一娩出先評估新生兒有無活力。 有活力的定義是：規(guī)則呼吸或哭聲響亮、肌張力好及心率100次/min。以上3項中有一項不好者為無活力。,關(guān)于羊水胎糞污染的處理,新生兒有活力時，不插管吸引胎糞； 必要時可用吸球或大孔吸引管清理口、鼻的分泌物或胎糞。 如無活力，生后立即采用胎糞吸引管進(jìn)行氣管內(nèi)吸引 。,全身擦

14、干 拿走濕毛巾 重新擺正體位 給予刺激,吸引胎糞后,繼續(xù)復(fù)蘇,如這些努力無效表明新生兒處于繼發(fā)性呼吸暫停，應(yīng)按以下部驟繼續(xù)進(jìn)行復(fù)蘇。 評估：心率、呼吸,正壓人工通氣,指征： （1）呼吸暫?；虼雍粑ù⑹窃谌毖鹾腿毖那闆r下出現(xiàn)的一系列單次或幾次深的呼吸。它表示患兒有嚴(yán)重的神經(jīng)和呼吸抑制） 。 （2）心率 100次/min。 用脈搏氧飽和度儀監(jiān)測脈搏和氧飽和度。,脈搏氧飽和度儀的應(yīng)用,新指南強(qiáng)調(diào)脈搏氧飽和度儀的應(yīng)用，脈搏氧飽和度儀既可測量心率，又可經(jīng)皮測量氧飽和度。 新生兒復(fù)蘇時，為指導(dǎo)給氧濃度，觀察是否達(dá)到目標(biāo)氧飽和度（見表），在正壓通氣開始前應(yīng)盡快連接氧飽和度儀，。 J Pediatr

15、. 2008;152:756760,脈搏氧飽和度測定儀,脈搏氧飽和度測定儀,脈搏氧飽和度儀的應(yīng)用,新的脈搏氧飽和度儀應(yīng)用了專門為新生兒設(shè)計的傳感器，可在出生后12min內(nèi)提供可靠的讀數(shù)。 脈搏氧飽和度儀的傳感器應(yīng)放在動脈導(dǎo)管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中間表面。）,關(guān)于新生兒復(fù)蘇用是否用100%氧的討論,近年來人們關(guān)注100%氧對呼吸生理、腦血循環(huán)的潛在不利影響及氧自由基的潛在組織損害。 國外不少單位對復(fù)蘇時正壓通氣應(yīng)用100氧和21氧（空氣），進(jìn)行了臨床和動物試驗(yàn)的對照研究。,關(guān)于新生兒復(fù)蘇是否用100%氧 的討論,有研究發(fā)現(xiàn)空氣復(fù)蘇能得到與純氧復(fù)蘇相近的效果， 如兩種復(fù)蘇的新生兒死

16、亡率、1分鐘、5分鐘Apgar評分、出現(xiàn)首次呼吸的時間、HIE的發(fā)病率等無差異。 下圖為用空氣或100%氧氣進(jìn)行復(fù)蘇的 10個研究的薈萃分析，為隨機(jī)對照試驗(yàn)和半隨機(jī)試驗(yàn)。 Saugstad et al. Neonatology (2008) 94: 176-182.,Saugstad et al. Neonatology (2008) 94: 176-182.,結(jié)果,新生兒復(fù)蘇用空氣組死亡率低于100%氧組，差異顯著。 證據(jù)說明在足月兒能成功和安全的用低于100%的氧復(fù)蘇。,結(jié)論,2010年新指南推薦足月兒復(fù)蘇用空氣。 用氧飽和度儀指導(dǎo)用氧的濃度，達(dá)到正常足月新生兒的標(biāo)準(zhǔn)氧飽和度。 如果復(fù)蘇開

17、始用空氣，復(fù)蘇90秒沒有改善，氧濃度應(yīng)當(dāng)加到100%。,1-65,生后動脈導(dǎo)管前氧飽和度標(biāo)準(zhǔn),流程圖內(nèi)顯示的生后110min的正常值 1 min 60%65% 2 min 65%70% 3 min 70%75% 4 min 75%80% 5 min 80%85% 10min 85%95%,關(guān)于早產(chǎn)兒復(fù)蘇用氧的研究,早產(chǎn)兒是否可以用空氣復(fù)蘇？ 早產(chǎn)兒和足月兒出生后的過渡時期肺的生理不同，早產(chǎn)兒肺發(fā)育不成熟，缺乏肺表面活性物質(zhì)，因此出生后他們面臨的調(diào)整有很大的不同。,臨床研究,WangCL等（2008）對等于和小于31周的早產(chǎn)兒進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對照研究，對出生窒息者隨機(jī)應(yīng)用空氣或100%氧復(fù)蘇，設(shè)計

18、條件： 100%氧組，如氧飽和度95%，暫停給氧 空氣組，如果3分鐘內(nèi)氧飽和度70%或5分鐘內(nèi)85%，增加給氧濃度。 如果治療失敗 （心率60次30秒以上，或心率100次2min以上），給氧濃度即刻增加至100%。,臨床研究,結(jié)果： 空氣組，沒有病人能在整個復(fù)蘇期間完全用空氣， 1/3治療失敗（心率60次30秒以上，或心率100次2min以上）， 剩余者在3分鐘也不能達(dá)到氧飽和度70%， 空氣組3分鐘的平均氧飽和度為55%。 作者認(rèn)為，空氣不能用于早產(chǎn)兒復(fù)蘇。,2010指南早產(chǎn)兒復(fù)蘇的給氧建議,開始正壓通氣的氧濃度在空氣和100%氧之間（建議濃度為30-40%） 復(fù)蘇時用空氧混合儀和脈搏氧飽和

19、度測定儀，應(yīng)用空氧混合儀上調(diào)或下調(diào)給氧濃度，用脈搏氧飽和度儀測經(jīng)皮氧飽和度，使氧飽和度逐漸增加至出生后導(dǎo)管前氧飽和度正常值（ 見表），當(dāng)氧飽和超過到95%時，停止用氧。,空氧混合儀,2011年中國新生兒復(fù)蘇指南（修訂稿）提出：,如暫時無空氣-氧混合儀可用接上氧源的自動充氣式氣囊去除儲氧袋 （氧濃度為40%）進(jìn)行正壓通氣。,正壓人工呼吸裝置,氣流充氣氣囊（麻醉氣囊） 自動充氣氣囊 T-組合復(fù)蘇器,自動充氣式氣囊不加儲氧器，可得到40%濃度的氧，加儲氧器得100（袋狀）、90（管狀）氧。,正壓通氣的壓力,正壓通氣時吸氣峰壓的監(jiān)護(hù)可以幫助供給肺恒定的壓力，避免不必要的高壓，建議復(fù)蘇囊安裝壓力計。 如

20、果監(jiān)護(hù)壓力，早產(chǎn)兒吸氣峰壓2025cmH2O可以有效，在某些足月兒可能需要30cmH2O。 如不監(jiān)護(hù)壓力，則最小的吸氣峰壓應(yīng)當(dāng)以達(dá)到使胸壁運(yùn)動和心率增加為標(biāo)準(zhǔn)。如果沒有獲得心率或胸壁運(yùn)動的迅速改善，要提高壓力。,正壓通氣的頻率,氣囊面罩正壓通氣頻率為 4060次/分,通氣手法：每分鐘4060次呼吸, 2000 AAP/AHA,大聲記數(shù)以保證每分鐘4060次呼吸,嬰兒無改善，心率100次/分，胸廓無適當(dāng)擴(kuò)張，矯正通氣,可能原因 密閉不夠 氣道阻塞 壓力不夠,Click on the image to play video,胸廓運(yùn)動不充分的原因和解決措施,原因 措施 密閉不夠 重新放置面罩，將下頜

21、向前抬 氣道阻塞 重新擺正頭部位置 檢查口咽分泌物，如有則吸引 通氣時使嬰兒口稍張開 壓力不夠 增加壓力直到有可覺察到的胸廓運(yùn)動 考慮氣管插管,矯正通氣MRSOPA 記憶法,矯正步驟 操作 M 調(diào)整面罩 調(diào)整面罩保證與面部的良好密閉 R 調(diào)整氣道位置 擺正頭位成鼻吸氣位 S 吸口腔和鼻 檢查并吸口鼻分泌物 O 輕微張口 稍張口并下頜向前移動 P 增加壓力 逐漸增加壓力直至每次呼吸看到呼吸 運(yùn)動，聽到呼吸音 A 氣道選擇 考慮氣管插管或喉罩氣道,T組合復(fù)蘇器（T-piece）,早產(chǎn)兒輔助通氣的要求,早產(chǎn)兒應(yīng)有恒定的吸氣峰壓，2025 cmH2O或更低，以避免肺損傷。 早產(chǎn)兒應(yīng)用正壓通氣時最好保持

22、保持呼氣末正壓（PEEP），以增加功能殘氣量，改善肺順應(yīng)性，對抗肺損傷。,T組合復(fù)蘇器（T-piece）,T組合復(fù)蘇器（T-piece）,是近年來國外用的比較多的一種正壓通氣裝置， 優(yōu)點(diǎn) 單手操作 預(yù)設(shè)壓力控制 （預(yù)設(shè)PIP和PEEP） 可更穩(wěn)定地提供呼氣末正壓（連續(xù)保持）和吸氣峰壓 。 可延長供氣時間 （如需）,胸外按壓-新流程圖的修改,30sec有效正壓通氣后，如心率持續(xù)60次/min，在正壓通氣的同時做胸外按壓。 強(qiáng)調(diào)氣管插管正壓通氣： 盡管在氣囊面罩正壓通氣時可進(jìn)行胸外按壓，此時改為氣管插管人工通氣可使通氣更有效。,胸外按壓-新指南的修改,當(dāng)開始胸外按壓，給氧濃度增加至100%。心率6

23、0次/min時脈搏氧飽和度儀不顯示。 隨心率的增加脈搏氧飽和度儀開始工作，在其指導(dǎo)下調(diào)整（降低）給氧濃度使氧飽和度達(dá)到流程圖的目標(biāo)氧飽和度值。,胸外按壓-新指南的修改,研究指出為恢復(fù)冠狀動脈灌注壓，胸外按壓應(yīng)繼續(xù)45秒或更長。因此，在建立了協(xié)調(diào)的胸外按壓和人工通氣后，要在至少4560秒后才能夠短時間停下來測定心率（胸外按壓的時間延長至45-60秒）。 脈搏氧飽和度儀的應(yīng)用有助于在不停止按壓的情況下評估心率。,胸外按壓-新指南的修改,2010指南仍推薦復(fù)蘇時胸外按壓和人工通氣的比率為3:1，因?yàn)橥庹系K幾乎總是首要的原因，沒有證據(jù)改變當(dāng)前應(yīng)用的胸外按壓與人工通氣3:1的比例。 如果已知心跳停止是

24、由心臟原因引起，可考慮胸外按壓與人工通氣的較高的比例（15:2）。 Pediatr Crit Care Med. 2005;6:293297,胸外按壓：按壓位置,按壓胸骨下三分之一段 避開劍突, 2000 AAP/AHA,胸外按壓的解剖標(biāo)志,胸外按壓：按壓力量和深度,按壓的深度應(yīng)為前后胸直徑1/3左右, 2000 AAP/AHA,胸外按壓的手法：拇指法,壓力必須用在胸骨上, 2000 AAP/AHA,拇指法胸外按壓時，正確和不正確的用力,胸外按壓的手法：雙指法, 2000 AAP/AHA,雙指法正確和不正確的用力,胸外按壓的手法：雙指法,一只手的中指和食指或無名指的指尖按壓胸骨 另一只手支撐背

25、部, 2000 AAP/AHA,胸外按壓時正確的手指位置,呼吸配合 胸外按壓要與呼吸很好的配合（兩人合作）。 按壓和呼吸的比例為3:1，即每分鐘按壓90次，人工通氣30次，共120次，每1循環(huán)（按壓3次通氣1次）需時2秒。每次人工通氣后第1次按壓時呼氣。,氣管插管,適應(yīng)癥 羊水胎糞污染新生兒無活力需吸引胎糞者 氣囊面罩正通氣無效或延長者 需要進(jìn)行胸外接壓者 需要?dú)夤懿骞芙o藥者 特殊情況，如先天性膈疝或極低出生體重兒,器械準(zhǔn)備,按體重計算管端至口唇的長度,長度為公斤體重數(shù)加56（cm) 或插至聲帶線。,氣管導(dǎo)管管徑, 2000 AAP/AHA,氣管插管是否成功的判斷 迅速的心率增加是導(dǎo)管插管位置

26、正確并給予有效通氣的最好指標(biāo) 另一個氣管插管正確與否的判斷標(biāo)準(zhǔn)是胸壁運(yùn)動和雙肺呼吸音。 患兒的呼出氣CO2檢測是新指南推薦的檢測氣管插管是否成功的有效指標(biāo)。,CO2 檢測,氣管插管的替代裝置 喉罩氣道（LMAs）,適應(yīng)癥,2010指南推薦應(yīng)用喉罩氣道，當(dāng)面罩通氣不成功，氣管插管不能進(jìn)行或不成功時，可用喉罩氣道。 喉罩氣道可作為第二通道，成為體重2000 g或孕周 34周的新生兒氣管插管的替代物。而體重2000 g或孕周34周者應(yīng)用尚無經(jīng)驗(yàn)。 Resuscitation. 2004;62:151157,喉罩氣道（LMAs）,構(gòu)造 喉罩氣道是一個用于正壓人工呼吸的氣道裝置，為一個帶有邊圈可擴(kuò)張的軟

27、橢圓型罩與彎曲的氣道導(dǎo)管連接。,喉罩氣道（LMAs）,使用 用示指將此裝置插入新生兒的口腔并沿其硬腭直到頂端接近食道。 當(dāng)喉罩完全插入，打氣使邊圈擴(kuò)張，擴(kuò)張的邊圈覆蓋喉口并封堵住食道。其氣道導(dǎo)管可連接復(fù)蘇囊或呼吸器。,喉罩氣道（LMAs）-使用限制,此裝置不推薦用于從氣道內(nèi)吸引胎糞和氣管內(nèi)給藥。 密封不夠，高通氣壓力時空氣可從在喉口與喉罩之間的不太密封的空隙中漏出，導(dǎo)致對肺的正壓不充分并產(chǎn)生胃擴(kuò)張。 當(dāng)需要施行胸外按壓時，應(yīng)用喉罩氣道尚無經(jīng)驗(yàn)?？墒?，如氣管導(dǎo)管沒有插成功，而又需要胸外按壓時，可以賞試用本裝置與胸外按壓同時進(jìn)行正壓通氣。,喉罩氣道（LMAs）-使用限制,喉罩氣道不能用于很小的新生

28、兒，目前最小的喉罩氣道用于大于2kg的新生兒，但是，近期有將1號喉罩成功的用于小于1500g的早產(chǎn)兒的報道。,新指南和教材關(guān)于腎上腺素的應(yīng)用,即使對肺部的正壓人工呼吸有效且胸外按壓使心輸出得以改善，一小部分新生兒（ 2/1000）心率仍 60次/min。 這些患兒的心肌可能缺氧時間過長，以致在灌流富氧血液后心肌也不能有效收縮。給予腎上腺素刺激心臟可能對這些患兒有益。 在足夠的100%氧正壓通氣和胸外按壓30秒后心率仍60次/分，應(yīng)給腎上腺素。,新指南和教材關(guān)于腎上腺素的應(yīng)用,過去氣管插管給新生兒腎上腺素是最常用的途徑，氣管給藥常比插入臍靜脈導(dǎo)管更快、更方便。 但是有很多因素影響腎上腺素在新生兒

29、肺內(nèi)的吸收，包括： 肺泡內(nèi)充盈的液體可以稀釋氣管內(nèi)的腎上腺素 通過胎兒通道（動脈導(dǎo)管、卵園孔）的血液分流（尤其在低氧和酸中毒的情況下）使血液灌注不經(jīng)過肺，影響了注入氣管的腎上腺素的吸收和分佈。,新指南和教材關(guān)于腎上腺素的應(yīng)用,動物模型和臨床研究指出，常用的靜脈注射劑量給予氣管導(dǎo)管注入是無效的。有證據(jù)指出，給予較大的劑量可以補(bǔ)償肺吸收延遲的不足，但尚沒有研究確定其有效或安全性。 因此臍靜脈給藥是首選的途徑。推薦新生兒靜脈劑量是1:10,000溶液0.10.3mL/kg （相當(dāng)于0.010.03mg/kg )，有證據(jù)證明較大劑量可導(dǎo)致腦和心臟損害。,新指南和教材關(guān)于腎上腺素的應(yīng)用,當(dāng)靜脈通路正在建

30、立，或沒有條件做臍靜脈插管時可考慮自氣管導(dǎo)管給藥。 但要加大劑量，給1：10000溶液 0.51mL/kg,（0.050.1mg/kg ) 。 因?yàn)橐跉夤軐?dǎo)管內(nèi)給較大劑量，故進(jìn)入到氣管導(dǎo)管內(nèi)的液量相對較大，應(yīng)在給藥后給幾次正壓通氣使藥物向下分布到整個肺而利于吸收。通過臍靜脈導(dǎo)管靜脈給藥時，應(yīng)該用0.51mL無菌生理鹽水沖冼，確保藥物到達(dá)血液。,通過臍靜脈給藥,靜脈給藥的最好途徑 3.5F 或 5F 端孔導(dǎo)管 無菌操作,放置臍靜脈導(dǎo)管,放置臍靜脈導(dǎo)管,在夾鉗下離皮膚線約12cm處用 手術(shù)刀切斷臍帶。 插入導(dǎo)管2-4cm 抽吸有回血 早產(chǎn)兒 插入導(dǎo)管淺 插入過深可損害肝臟,臍靜脈插管,6-5A,

31、擴(kuò) 容,患兒復(fù)蘇不滿意，反應(yīng)差，有低血容量表現(xiàn) ：面色蒼白，脈搏弱，血壓下降，可給擴(kuò)容 可用： NS或乳酸林格氏液 10ml/kg，510分鐘以上緩慢推入。,鈉絡(luò)酮,鈉絡(luò)酮不推薦作為呼吸窘迫的新生兒開始復(fù)蘇的一部分。 對于母親應(yīng)用麻醉劑后呼吸窘迫的新生兒，焦點(diǎn)應(yīng)當(dāng)放到維持有效的通氣和對持續(xù)呼吸暫停新生兒的氣道支持。,納洛酮,如應(yīng)用，應(yīng)有嚴(yán)格的適應(yīng)癥： 1.正壓人工呼吸使心率和膚色恢復(fù)正常后出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸抑制。 2.母親在分娩前4小時以內(nèi)應(yīng)用麻醉、鎮(zhèn)痛劑歷史。,納洛酮,途徑和劑量： 鈉絡(luò)酮可給靜脈或肌注。不推薦氣管內(nèi)給藥。 推薦劑量為：0.1mg/kg。,2010年新生兒復(fù)蘇指南和新教材不推薦使用碳酸氫鈉。,復(fù)蘇后的護(hù)理,接受復(fù)蘇的新生兒在生命體征恢復(fù)正常后仍有再惡化的可能，一旦足夠的通氣和循環(huán)建立，嬰兒應(yīng)給予密切監(jiān)護(hù)和護(hù)理。 繼續(xù)監(jiān)測氧飽和度，心率和血壓。實(shí)驗(yàn)室檢查如血球壓積和血糖、血鈣、血鈉?？赡苓€需做氣體分析。,復(fù)蘇后的血糖監(jiān)測和處理,在缺血缺氧損害后，新生兒低血糖可增加顱腦損害的危險及不良預(yù)后，一旦完成新生兒復(fù)蘇，為避免低血糖，應(yīng)靜脈給予葡萄糖。 低血糖新標(biāo)準(zhǔn)（實(shí)用新生兒學(xué)第四版）：不論胎齡，低于2.6mmol/L（47mg/dl）為臨床需要處理的界限值。,復(fù)蘇后的問題,缺氧缺血性腦病 肺動脈高壓 肺的并發(fā)癥 代謝性酸