1.講課甲狀腺B超檢查

1、甲狀腺疾病超聲及FNA檢查,甲狀腺的解剖,甲狀腺超聲檢查適應(yīng)證,甲狀腺疾病 1.甲狀腺腫：毒性（Graves)及結(jié)節(jié)性2.甲狀腺炎：亞急性及慢性淋巴性,化膿性3.甲狀腺結(jié)節(jié)及腫瘤：良性及惡性4.甲狀腺術(shù)后的隨訪和觀察 頸前三角區(qū)的腫塊鑒別 甲狀旁腺疾病的診斷 超聲引導(dǎo)下穿刺,甲狀腺超聲檢查,評價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)最敏感的檢查方法。 不僅可用于判別結(jié)節(jié)性質(zhì)，也可在超聲引導(dǎo)下對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行定位、穿刺、治療和隨診。 所有疑有甲狀腺結(jié)節(jié)或已有甲狀腺結(jié)節(jié)患者都需行此項(xiàng)檢查。,橫切,正常甲狀腺聲像圖,橫切面 皮膚呈強(qiáng)回聲帶 皮下脂肪,淺筋膜包括頸部肌群為低回聲 甲狀腺呈蝶形分左右兩葉,中央由峽部相連. 縱切面

2、甲狀腺位置呈倒八字形,每一側(cè)葉為圓錐形或馬蹄形,上尖而下圓.,正常甲狀腺超聲圖像,蝶形或馬蹄形，兩側(cè)葉基本對稱，與中央的扁長形峽部相連。氣管位于峽部后方中央，呈一弧形強(qiáng)光帶回聲。 內(nèi)部回聲中等，分布均勻，呈細(xì)弱密集的光點(diǎn)，周圍肌群為低回聲,側(cè)葉：前后徑1-2cm，左右徑2-2.5cm，上下徑3.5-5cm。 峽部前后徑0.2-0.4cm,甲狀腺疾病超聲檢查,甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺炎甲狀腺腺瘤 甲狀腺癌,甲亢聲像圖特點(diǎn),甲狀腺呈彌漫性，均勻性增大，左右側(cè)葉基本對稱。有時(shí)可見頸總動脈及頸內(nèi)靜脈受壓外移。 內(nèi)部點(diǎn)狀回聲密集，回聲正?；蛏杂性鰪?qiáng)、減低，包膜線完整、光滑、輪廓清晰。部分可見線樣高回聲。,

3、病理：甲亢,甲亢,正常,橋本氏甲狀腺炎聲像圖,甲狀腺兩側(cè)葉彌漫性腫大,峽部明顯增厚 甲狀腺包膜清晰,完整,病程后期其表面可呈分葉狀 雙側(cè)腺體回聲彌漫性減低,不均勻,內(nèi)有許多強(qiáng)回聲條.(網(wǎng)格樣強(qiáng)回聲) 彩色多普勒表現(xiàn) 早期甲狀腺內(nèi)血流信號彌漫性增加, 晚期腺體纖維化,其內(nèi)血流信號僅輕度增加或者無明顯增加.,亞急性甲狀腺炎,甲狀腺腫大,探頭加壓時(shí)有壓痛. 雙側(cè)腺體內(nèi)可見數(shù)處回聲減低區(qū),形態(tài)不規(guī)則,邊界模糊,呈“地圖樣”。有時(shí)可表現(xiàn)為單側(cè)腺體內(nèi)的單個(gè)低回聲區(qū). 彩色多普勒表現(xiàn) 病灶內(nèi)部血流信號輕度或無明顯增加,周邊無環(huán)繞血管.,女，44歲 感左頸部疼痛1月余,病理 “雙側(cè)及峽部”亞急性甲狀腺炎,甲狀

4、腺腺瘤,腫瘤一般為單發(fā),極少數(shù)為多發(fā).腫物呈圓形或者橢圓形,大小不等. 多數(shù)腺瘤內(nèi)部回聲均勻,一般為低回聲和等回聲,少數(shù)為強(qiáng)回聲. 另外,腺瘤內(nèi)可以合并囊性變.出血及壞死. 腫物邊界清楚,整齊,有包膜,周邊可見暈環(huán),暈環(huán)厚度為23mm. 彩色多普勒超聲顯示腺瘤周邊可見明顯的環(huán)繞血管.內(nèi)部血供程度不等.,甲狀腺癌,聲象圖特點(diǎn)： 腫塊輪廓不清，邊界不規(guī)整； 內(nèi)部為實(shí)質(zhì)不均勻回聲； 癌腫內(nèi)有環(huán)死液化時(shí)，在實(shí)質(zhì)不均質(zhì)回聲中可顯示液性暗區(qū)； 癌腫向周圍組織浸潤時(shí)，可顯示蟹足樣改變； 癌腫發(fā)生鈣化時(shí)，可出現(xiàn)點(diǎn)狀或簇狀鈣化點(diǎn)并伴聲影。,以囊性為主，囊壁有乳頭狀或團(tuán)塊狀突起,乳頭狀腺瘤,甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)鑒別,

5、1.囊性無回聲團(tuán)，多發(fā)性大多為良性；只有2%-4%考慮惡性。 2.結(jié)節(jié)的回聲低。 3.橫截面前后徑大于左右徑 4.結(jié)節(jié)邊界不規(guī)則、并向周圍浸潤。 5.塊狀，弧形鈣化考慮為良性；微粒樣或簇狀鈣化考慮為惡性。 6.血流：少許血流信號為良性；內(nèi)部及周邊出現(xiàn)豐富血流，并有高速血流信號為惡性。 7.低回聲結(jié)節(jié)侵犯到甲狀腺包膜外或甲狀腺周圍的肌肉中； 8.低回聲結(jié)節(jié)伴頸部淋巴結(jié)腫大，淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)消失、或呈囊性變。,甲狀腺結(jié)節(jié)有甲狀腺癌可能性的危險(xiǎn)因素包括,1.有甲狀腺癌的近親家族史。 2.兒童時(shí)期有外照射治療史。 3.兒童時(shí)期或青少年時(shí)期有輻射照射史。 4.在既往甲狀腺手術(shù)史中曾有甲狀腺癌的病理。 5.1

6、8FDG-PET顯像有明顯濃聚18FDG的甲狀腺結(jié)節(jié)。 6.有2型多發(fā)內(nèi)分泌腺瘤病相關(guān)的RET突變，或家族性甲狀腺髓樣癌相關(guān)的RET突變，或降鈣素大于100 ngL。,值得注意的幾點(diǎn),結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)的大小無關(guān)，直徑小于1.0cm的結(jié)節(jié)中，惡性并不少見； 結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)是否可觸及無關(guān)； 結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)單發(fā)或多發(fā)關(guān)系不大； 結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)是否合并囊性變無關(guān)。,甲狀腺細(xì)針穿刺和細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC）,甲狀腺細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查對許多甲狀腺疾病具有可靠的診斷價(jià)值，有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者穿剌和細(xì)胞學(xué)檢查其診斷準(zhǔn)確率可達(dá)95左右。對甲狀腺囊性病變及甲狀旁腺囊腫還可以通過穿刺抽吸進(jìn)行有效治療。對

7、甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺的主要目的為區(qū)別良惡性。良性意味著可以保守治療或擇期手術(shù)，而癌性者應(yīng)盡早采取包括手術(shù)在內(nèi)的綜合治療。如果細(xì)胞學(xué)診斷為可疑病變，或雖細(xì)胞學(xué)診斷良性但臨床高度懷疑惡性者均應(yīng)通過甲狀腺素抑制治療或重復(fù)穿刺，或用粗針穿刺來進(jìn)一步確定診斷。細(xì)針穿剌細(xì)胞學(xué)檢查對濾泡性結(jié)節(jié)、濾泡性腺瘤及濾泡性癌的鑒別診斷有一定困難，因不能反應(yīng)胞膜的情況，此時(shí)應(yīng)結(jié)合病史及其他相關(guān)實(shí)驗(yàn)檢查綜合判斷。穿刺診斷的良性結(jié)節(jié)性病變也應(yīng)每612個(gè)月復(fù)查一次，觀察結(jié)節(jié)大小變化，通過隨診也可發(fā)現(xiàn)新的病變。,甲狀腺細(xì)針穿刺和細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC）,FNAC檢查是一種簡單、易行、準(zhǔn)確性高的檢查方法。主要用于甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷，分

8、辨良惡性。另外，對診斷慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎和亞急性甲狀腺炎也有很高的特異性。 FNAC細(xì)胞學(xué)檢查的關(guān)鍵在于穿刺取材和閱片。 FNAC涂片的質(zhì)量要求： 在2個(gè)不同的涂片上，至少含6組以上質(zhì)量好的濾泡細(xì)胞群，每群至少有10-20個(gè)細(xì)胞。 因?yàn)闃?biāo)本取材不滿意而不能診斷 5-15% 操作者經(jīng)驗(yàn)不足、抽吸物太少、腫物太小、存在囊變 重復(fù)操作，超聲引導(dǎo),甲狀腺細(xì)針穿刺和細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC）,適應(yīng)證 彌漫性甲狀腺疾病伴甲狀腺腫大 橋本甲狀腺炎 亞急性甲狀腺炎 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 甲狀腺腫 甲狀腺結(jié)節(jié) 單發(fā)或多發(fā)甲狀腺腺瘤或結(jié)節(jié) 甲狀腺惡性腫瘤 化膿性甲狀腺炎 甲狀旁腺腺瘤 甲狀腺囊性病變 單純性甲狀腺囊腫

9、 混合性甲狀腺囊腫 甲狀舌骨管囊腫 甲狀旁腺囊腫,甲狀腺細(xì)針穿刺和細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC）,禁忌證 有出血傾向者。 術(shù)前準(zhǔn)備 認(rèn)真評估病人全身狀況及甲狀腺病變性質(zhì)，必要時(shí)行甲狀腺B超及同位素顯像等檢查。 常規(guī)行出凝血時(shí)間測定。 2ml空針及針頭。 載玻片。,甲狀腺細(xì)針穿刺和細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC）,操作過程 病人平臥，墊高頸部，充分暴露甲狀腺。 75%酒精消毒二次。 術(shù)者左手示指和中指固定穿刺側(cè)甲狀腺或甲狀腺結(jié)節(jié)，右手持空針，針筒內(nèi)留部分空氣。 穿刺針經(jīng)皮快速刺入甲狀腺內(nèi)（或結(jié)節(jié)內(nèi)），空針抽負(fù)壓，然后在不同方向來回穿刺2-3次。 迅速消除負(fù)壓，拔出針頭。 將吸出物打于載玻片上，均勻推開涂片。 穿刺

10、局部棉球壓迫10分鐘。 涂片待干后用95%酒精固定或干燥固定后送檢。 如為甲狀腺囊性病變，則將穿刺針置結(jié)節(jié)中央固定，緩慢抽吸吸盡囊液,甲狀腺細(xì)針穿刺和細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC）,并發(fā)癥及處理 皮下或包膜下出血形成血腫 發(fā)生率很低，一般不嚴(yán)重。多由壓迫不及時(shí)或壓迫部位不準(zhǔn)確引起。可在數(shù)日內(nèi)消退，不需特殊處理。 局部不適或疼痛 少數(shù)患者在穿刺后可出現(xiàn)局部輕度疼痛或不適，疼痛可向耳后及頜下放射，一般不需處理。如疼痛較明顯可用一般止痛藥物及安定等。 氣管損傷 可引起咳嗽或咳血，囑病人安靜休息，避免緊張。,甲狀腺細(xì)針穿刺和細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC）,注意事項(xiàng) 操作者站于患者頭側(cè)易于操作，穿刺方向通常由上極向下極穿刺，但甲狀腺或結(jié)節(jié)較大者可任意方向穿刺，但應(yīng)避開氣管和大血管。 甲狀腺細(xì)針穿刺一般不需麻醉。 穿刺空針以玻璃空針較好，因針筒和針?biāo)┲g的摩擦較小，可有效消除負(fù)壓，以免將吸出物吸入針筒內(nèi)。 甲狀腺穿刺應(yīng)盡可能不要使用含碘消毒液，以免影響日后甲狀腺同位素檢查。 操作失敗原因及分析 穿刺位置不準(zhǔn)確 穿刺針未刺入甲狀腺及甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)致穿刺失敗，故穿刺前應(yīng)認(rèn)真觸診甲狀腺。有條件者對較小