兒科護(hù)理工作流程

1、1 / 45 文檔可自由編輯 兒科護(hù)理工作流程兒科護(hù)理工作流程 急診搶救患兒處置急診搶救患兒處置 規(guī)范要求 使急、危重患兒能及時(shí)、準(zhǔn)確地得到搶救、治療和護(hù)理。 處置步驟（圖 1-13） 1、聽到救護(hù)車聲，接診護(hù)士迅速將患兒接入急診室，妥善安置在搶 救床上，確?；純喊踩ㄖt(yī)。 2評(píng)估病情，注意評(píng)估患兒的反應(yīng)、呼吸、循環(huán)，作出搶救判 斷，及時(shí)進(jìn)行復(fù)蘇。 3迅速建立靜脈通路，連接心肺監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸， 測(cè)量體溫，及時(shí)給氧。 4配合搶救，按醫(yī)囑及時(shí)給予藥物治療，注意口頭醫(yī)囑必須復(fù) 述一遍，特殊藥品兩 人核對(duì)，安瓿暫保留，待查對(duì)后方可丟棄。做好搶救登記。 5做好進(jìn)一步評(píng)估和對(duì)癥處理。 6電

2、腦通費(fèi)，通知家長(zhǎng)付費(fèi)、取藥，核對(duì)患兒用藥，補(bǔ)齊搶救 藥品。 7加強(qiáng)生命體征的監(jiān)測(cè)，做好病情觀察，準(zhǔn)確記錄。 8如需住院，電話聯(lián)系有關(guān)病房，告知患兒的病情及需準(zhǔn)備的 搶救用物。并通知家 長(zhǎng)辦理住院手續(xù)。 9待家長(zhǎng)辦好住院手續(xù)，護(hù)士護(hù)送患兒至病房，與病房護(hù)士做 好交接班。 【結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】 1患兒家長(zhǎng)對(duì)于搶救、治療及護(hù)理表示理解、滿意和配合。 2患兒得到及時(shí)準(zhǔn)確的搶救、治療和護(hù)理。 3正確的記錄。 4患兒被安全轉(zhuǎn)送到指定科室。 5與病區(qū)護(hù)士做好清楚的交接工作。 2 / 45 文檔可自由編輯 圖 1-3 急診搶救患兒處置流程 接診護(hù)士將患兒接入急診室 安置在搶救床上 通知醫(yī)生 評(píng)估病情，作出搶救判斷 吸

3、氧、建立靜脈通路、心肺監(jiān)護(hù) 評(píng)估反應(yīng) 評(píng)估呼吸：如無呼吸即開放氣道，如見異物 予清除異物，皮囊加壓呼吸，必要時(shí)氣管插管 評(píng)估循環(huán)：如沒有，開始胸外心臟按壓 配合搶救 執(zhí)行醫(yī)囑 (口頭醫(yī)囑必須復(fù)述一遍，特殊藥品雙人 核對(duì)，安瓿暫保留，待查對(duì)后方可丟棄) 進(jìn)一步評(píng)估和處理 做好搶救登記 電腦通費(fèi)，家長(zhǎng)付費(fèi)，取藥 核對(duì)用藥，補(bǔ)齊搶救藥品 做好生命體征監(jiān)測(cè)、病情觀察，準(zhǔn)確記錄 患兒需住院 通知病區(qū) 通知患兒家長(zhǎng) 準(zhǔn)備床位、搶救設(shè)備 辦理住院 護(hù)送患兒至病房 與病區(qū)護(hù)士交接班 3 / 45 文檔可自由編輯 一般患兒入院處置一般患兒入院處置 規(guī)范要求 根據(jù)患兒的需要，提供環(huán)境舒適的病房。 處置步驟（圖 1

4、-16） 新患兒入院時(shí)須熱情、及時(shí)接待。迅速評(píng)估患兒的面色及一般 情況，若一般情況良 好，則按以下步驟進(jìn)行處置： 1值班護(hù)士收下所有資料，包括門診病歷、住院證、住院病歷 首頁。 2詳細(xì)核對(duì)患兒的姓名、性別、年齡。 3安排床位，通知主班（責(zé)任班）護(hù)士準(zhǔn)備好備用床。 4安排家長(zhǎng)及患兒就座，測(cè)量患兒的體溫、脈搏、呼吸、血壓 和體重并記錄。 5做好病歷、床頭卡、患兒信息腕帶、一覽表小卡，將腕帶系 在患兒手腕部，注意 松緊合適。將患兒及家長(zhǎng)帶至床位上或治療室（無空床時(shí)） ，通知醫(yī) 生及主班（責(zé)任班） 護(hù)士接收新患兒，同時(shí)向主班（責(zé)任班）護(hù)士交代必要的病情（如 患兒的體溫，是否用 過退熱藥等） 。 6主班

5、（責(zé)任班）護(hù)士應(yīng)詳細(xì)詢問病情，并做必要的對(duì)癥處理 4 / 45 文檔可自由編輯 及護(hù)理體檢，小嬰兒 要特別注意有無皮膚破損及臀紅。 7向患兒及家長(zhǎng)介紹病區(qū)的環(huán)境（包括大小便標(biāo)本放置處、晾 衣間、醫(yī)生辦公室、開水間等）和人院須知（包括陪客制度、患兒 和家長(zhǎng)飲食、病室的物品放置、床護(hù)欄及呼叫鈴的使用等） ，并根據(jù) 病情做相應(yīng)的疾病宣教，要求重點(diǎn)突出，通俗易懂。 8做好新患兒的衛(wèi)生處置，特別是小嬰兒耳后、指（趾）縫及 腹股溝處皮膚的清潔，修剪指甲等。 9按醫(yī)囑留取各項(xiàng)標(biāo)本，并執(zhí)行治療。 10準(zhǔn)確記錄相關(guān)內(nèi)容。 【結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】 1患兒及家長(zhǎng)對(duì)解釋和給予的護(hù)理表示理解、滿意和配合。 2患兒得到舒適安置，并

6、熟悉病房環(huán)境。 3正確的記錄。 患兒入病區(qū) 值班接待 責(zé)任班安置 處理 準(zhǔn)確記錄 收下所有資料 核對(duì)患兒 測(cè) T、P、R、BP、體重并記錄 做好病歷、床頭卡、信息腕帶、 一覽表小卡，系好腕帶 通知醫(yī)生、責(zé)任班護(hù)士 執(zhí)行相關(guān)醫(yī)囑 按分級(jí)護(hù)理實(shí)施 詳細(xì)詢問病情、護(hù)理體檢 介紹病區(qū)的環(huán)境 入院宣教、疾病宣教 患兒衛(wèi)生處置 5 / 45 文檔可自由編輯 圖 1-6 一般患兒入院處置流程 患患 兒兒 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 科科 處處 置置 【規(guī)范要求】 6 / 45 文檔可自由編輯 患兒被安全轉(zhuǎn)送到指定科室。 【處置步驟】 （圖 1-13） 一、轉(zhuǎn)出科室處置 1確定轉(zhuǎn)科醫(yī)囑。 2向患兒及家長(zhǎng)解釋轉(zhuǎn)科的原因和程序。 3與

7、指定病區(qū)護(hù)士聯(lián)系，明確轉(zhuǎn)科時(shí)間。 4護(hù)理文件處理，書寫轉(zhuǎn)科記錄。 5辦理轉(zhuǎn)科結(jié)賬手續(xù)。 6安排合適的轉(zhuǎn)運(yùn)工具和人員，并再次電話通知轉(zhuǎn)入科室。 7確保患兒安全轉(zhuǎn)送并觀察轉(zhuǎn)送途中的病情。 8向接待護(hù)士交班，如病情、藥物、物品、資料等。 9床單位終末消毒。 二、轉(zhuǎn)入科室處置 1接到電話通知后，通知責(zé)任班護(hù)士及醫(yī)生，安排病床。 2接待轉(zhuǎn)入患兒，妥善安置，接受轉(zhuǎn)出科室護(hù)士交班。 3測(cè)量生命體征，評(píng)估病情、輸液、用藥、皮膚、引流管等情 況。 4檢查患兒當(dāng)天的治療、護(hù)理完成情況及帶入藥物、物品和資 料等。 5若有疑問向轉(zhuǎn)出科室護(hù)士提間。 6處理轉(zhuǎn)科后醫(yī)囑。 7其他按人院患兒處理。 【結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】 l.患兒及家

8、長(zhǎng)積極配合轉(zhuǎn)科工作。 2患兒被安全地轉(zhuǎn)送到指定科室。 3與接收科室護(hù)士做好清楚的交接工作。 4及時(shí)完成相關(guān)的護(hù)理記錄。 確定轉(zhuǎn)科醫(yī)囑 向患兒及家長(zhǎng)解釋 辦理轉(zhuǎn)科手續(xù) 聯(lián)系床位，明確轉(zhuǎn)科時(shí)間 整理用物 安排運(yùn)送工具 結(jié)賬 寫好轉(zhuǎn)科記錄 護(hù)送 注意安全 病情觀察 轉(zhuǎn)入科室安置、交接班 病情 藥物、物品、相關(guān)資料等 轉(zhuǎn)出科室床單位終末消毒轉(zhuǎn)入科室按入院患兒處理 7 / 45 文檔可自由編輯 圖 1-13 患兒轉(zhuǎn)科處理流程 患患 兒兒 的的 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 運(yùn)運(yùn) 【規(guī)范要求】 8 / 45 文檔可自由編輯 安全轉(zhuǎn)運(yùn)患兒，減少患兒痛苦。 【轉(zhuǎn)運(yùn)步驟】 （圖 1-14） 1向患兒家長(zhǎng)解釋原因和程序。 2評(píng)估患兒的一

9、般情況、活動(dòng)能力和可能出現(xiàn)的異常。對(duì)心跳 呼吸驟停的患兒，應(yīng)先現(xiàn)場(chǎng)急救，待情況基本穩(wěn)定后再考慮轉(zhuǎn)運(yùn)。 3重?；純簜浜脫尵扔梦?，由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。 4決定轉(zhuǎn)運(yùn)的方式（平車、輪椅、轉(zhuǎn)運(yùn)箱） 。 5用合適的工具轉(zhuǎn)運(yùn)患兒，并檢查轉(zhuǎn)運(yùn)工具的性能安全。 6在轉(zhuǎn)運(yùn)前安置好患兒肢體，如使用轉(zhuǎn)運(yùn)車用腹部約束帶固定 息兒軀體，拉起兩側(cè)欄桿；使用輪椅應(yīng)固定安全扣。 7在轉(zhuǎn)運(yùn)前、中、后檢查并保持各種管道的正常功能，保證患 兒的持續(xù)性治療不受影響。密切觀察病情，危重患兒轉(zhuǎn)運(yùn)途中應(yīng)持 續(xù)吸氧和 Sp02 檢測(cè)，氣管插管患兒應(yīng)確保氣管插管固定妥當(dāng)。 8注意保暖，推車不宜過快，確?；純旱陌踩?。 9記錄和報(bào)告患兒的轉(zhuǎn)運(yùn)過程、異常

10、情況及處理措施。 【結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】 1.患兒家長(zhǎng)對(duì)解釋和給予的處理表示理解和滿意。 2安全轉(zhuǎn)運(yùn)患兒。 3早期識(shí)別異常并采取恰當(dāng)?shù)拇胧?4保持準(zhǔn)確的記錄。 解 釋 評(píng)估患兒 決定轉(zhuǎn)運(yùn)方式 選用適合的工具和輔助用 品 妥善轉(zhuǎn)運(yùn) 護(hù)送患兒到達(dá)目的地 記錄、報(bào) 答 一般情況 活動(dòng)能力 可能出現(xiàn)的異常 平車 輪椅 轉(zhuǎn)運(yùn)箱 檢查轉(zhuǎn)運(yùn)工具性能 患兒正常體位，適當(dāng)約束 固定各種管道，保持通暢 觀察病情 注意保暖、安全 9 / 45 文檔可自由編輯 圖 1-14 患兒轉(zhuǎn)運(yùn)流程 核對(duì)患兒身份流程核對(duì)患兒身份流程 【規(guī)范要求】 10 / 45 文檔可自由編輯 明確患兒身份，確保安全、準(zhǔn)確執(zhí)行各項(xiàng)治療、護(hù)理。 【核實(shí)步

11、驟】 （圖 1-15） 1評(píng)估患兒是否有判斷力及神志是否清醒。 2對(duì)有判斷能力及神志清楚的患兒要求說出自己的姓名，護(hù)士 進(jìn)行核對(duì)。 3對(duì)沒有判斷力或神志不清楚的患兒，檢查腕帶。 4有腕帶者，核對(duì)腕帶上姓名及住院號(hào)。 5沒有腕帶者，詢問陪伴家長(zhǎng)，要求家長(zhǎng)說出患兒姓名，護(hù)士 進(jìn)行核對(duì)。 6如沒有陪伴家長(zhǎng)，患兒身份待定。 【結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】 確保安全、準(zhǔn)確執(zhí)行各項(xiàng)治療、護(hù)理。 評(píng)估患兒神志清楚/有判斷力有要求說出姓名 患兒神志不清楚或沒有判斷力 檢查腕帶 沒有碗帶 詢問患兒家長(zhǎng) 有核對(duì)腕帶上姓名 要求家長(zhǎng)說出患兒姓名 家長(zhǎng)不在場(chǎng) 核對(duì)姓名 患兒身份待確定 11 / 45 文檔可自由編輯 輸血管理流程輸血管

12、理流程 【規(guī)范要求】 確保安全輸血。 【工作程序】 1抽血交叉（圖 1-16） (1)需輸血的患兒，醫(yī)生開出輸血或成分輸血的醫(yī)囑，填寫血 交叉單（血庫檢驗(yàn)報(bào)告單） 及輸血申請(qǐng)單（第一次輸血時(shí)用，需家 長(zhǎng)簽字） 。 (2)向患兒及家長(zhǎng)解釋抽血的目的，取得配合。 (3)護(hù)士根據(jù)血交叉單，將標(biāo)簽貼在血交叉試管（標(biāo)簽上需注有 患兒姓名、床號(hào)、標(biāo)本序列號(hào)） 。 (4)抽血時(shí)兩人核對(duì)床號(hào)、姓名、性別、年齡、血型、住院號(hào)、 血交叉單號(hào)碼與試管標(biāo)簽號(hào)碼，核對(duì)無誤后方可抽血，抽血后在血 交叉單反面雙簽名（例：抽血，核對(duì)） 。 (5)抽血后，做好送檢血標(biāo)本登記，由專人將血交叉單、輸血申 請(qǐng)單和血標(biāo)本送至血庫。 2

13、輸血（圖 1-17） (1)輸血前檢查血液有無異常：檢查血袋有無破損、血有無凝 塊、有無變色、氣泡及有效期。 (2)兩人核對(duì)醫(yī)囑、血交叉單、血液出庫報(bào)告單、血袋、輸血 卡、輸血申請(qǐng)單。查對(duì)內(nèi)容包括：輸血者姓名、床號(hào)、住院號(hào)、性 12 / 45 文檔可自由編輯 別、年齡、ABO 血型、RH 血型、需輸?shù)难侯愋?、血量；獻(xiàn)血者姓 名、血袋號(hào)、ABO 血型、RH 血型、血液類型、血量、交叉配血結(jié)果。 (3)以靜脈輸液法在生理鹽水中插上輸血器，備齊用物至患兒床 邊。 (4)核對(duì)床號(hào)、床頭卡，詢問患 兒姓名，應(yīng)由患兒或家長(zhǎng)說出名字（如不能說出，唯一可以確 定患兒身份的是患兒的腕帶上患兒姓名和住院號(hào)） ，

14、說明目的和程序， 要求患兒及家長(zhǎng)及時(shí)報(bào)告不舒適的情況，取得配合。 (5)兩人確保所有的資料核對(duì)元誤后在血液出庫報(bào)告單反面雙簽 名（例：輸血，核對(duì)x） ，醫(yī)囑單上寫明輸血的時(shí)間和執(zhí) 行者。 (6)按輸液法，先輸入少量生理鹽水，握住血袋的兩頭輕輕搖動(dòng)， 再次核對(duì)床號(hào)、姓名、血型，去掉血袋上一個(gè)出口的塑料蓋。 (7)關(guān)閉輸血器，將針頭從生理鹽水瓶口拔出，插入輸血袋中， 插入時(shí)要小心勿刺到血袋邊緣。 (8)將血袋懸掛，開放輸血器，觀察血液輸入情況，調(diào)節(jié)滴速。 向患兒家長(zhǎng)介紹輸血注意事項(xiàng)。 (9)輸血 15 分鐘內(nèi)密切觀察反應(yīng)，輸血中應(yīng)經(jīng)常巡視患兒，確 保輸血通暢，及時(shí)觀察輸血反應(yīng)。原則上 1 單位血應(yīng)

15、在 4 小時(shí)內(nèi)完 成。 (10)血輸完后，拿下血袋，拔出針頭，連接生理鹽水慢滴注， 13 / 45 文檔可自由編輯 便沖洗輸血皮管和過濾器中的血細(xì)胞，當(dāng)輸血皮管的液體變?yōu)榘胪?明時(shí)，關(guān)閉輸血器，停止輸血，整理用物。 (11)輸血完畢將血液出庫報(bào)告單貼于化驗(yàn)粘貼單上，血袋保留 24 小時(shí)。 (12)填寫輸血卡，寫明輸血后患兒的反應(yīng)，送交血庫。 (13)記錄和報(bào)告輸血過程，患兒的反應(yīng)及給予的相應(yīng)處理。 3可疑輸血反應(yīng)的處置(圖 118) (1)輸血過程中加強(qiáng)巡視，尤其是輸血開始后 1520 分鐘，嚴(yán) 密觀察有無局部疼痛及輸血反應(yīng)，如出現(xiàn)蕁麻疹：發(fā)冷、心悸、呼 吸困難等。 (2)如果患兒出現(xiàn)不適，立

16、即停止輸血，評(píng)估患兒，保留剩余血 液。 (3)立即通知醫(yī)生，按醫(yī)囑處理，嚴(yán)密觀察病情變化。 (4)保持靜脈通暢。 (5)安慰患兒及家長(zhǎng)，以穩(wěn)定情緒。 (6)通知血庫，填寫輸血卡，將剩余血液送往血庫，進(jìn)一步查找 輸血反應(yīng)的原因。 (7)記錄和報(bào)告患兒的反應(yīng)及給予的護(hù)理措施。 【結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】 1按醫(yī)囑使患兒得到準(zhǔn)確輸血。 2早期識(shí)別并發(fā)癥并采取正確的措施。 3使患兒及家長(zhǎng)對(duì)解釋和給予的治療表示理解和滿意。 14 / 45 文檔可自由編輯 4正確的記錄。 15 / 45 文檔可自由編輯 圖 1-16 抽血交叉程序 圖 1-17 輸血流程 核對(duì)醫(yī)囑 血交叉單 輸血申請(qǐng)單 解 釋 兩人核對(duì)后 抽 血 血標(biāo)

17、本登記 血交叉單反面雙簽約 送血庫 核對(duì)醫(yī)囑 檢查血液 兩人核對(duì) 準(zhǔn)備用物 正確輸血 觀察 記錄、報(bào)告 核對(duì)患兒資料 核對(duì)獻(xiàn)血者資料 血型、血液類型、血量 交叉配血結(jié)果 向患兒及家長(zhǎng)說明 再次兩人核對(duì) 三查七對(duì)原則 無菌原則 輸血原則 速度 效果 輸血并發(fā)癥相應(yīng)措施 16 / 45 文檔可自由編輯 患兒出現(xiàn)不適 評(píng)估患兒 按醫(yī)囑處理 嚴(yán)密觀察病情變化 安慰患兒 通知血庫 記錄、報(bào) 答 停止輸血 通知醫(yī)生 保持靜脈通暢 剩余血液送血庫剩余血液送血庫 17 / 45 文檔可自由編輯 靜脈輸注鈣劑流程靜脈輸注鈣劑流程 【規(guī)范要求】 安全正確的使用鈣劑。 【處置步驟】 （圖 1-19） 1根據(jù)醫(yī)囑正確

18、配制鈣劑。 2將配好的液體帶至床旁，核對(duì)床號(hào)和姓名，確認(rèn)無誤。 3向家長(zhǎng)說明鈣劑應(yīng)用的注意事項(xiàng)，說明鈣劑外滲可引起的嚴(yán) 重后果。 4確認(rèn)靜脈通暢，如外周靜脈留置，用生理鹽水的注射器回抽， 見回血后推注少量鹽水，確定靜脈通路狀況良好后接上鈣劑。對(duì)于 靜脈無回血或靜脈通路狀況無把握時(shí)，重新選擇靜脈進(jìn)行穿刺，選 用透明敷貼固定，以確保靜脈通暢同時(shí)便于觀察穿刺局部的情況。 5對(duì)于一次性靜脈內(nèi)補(bǔ)鈣者，盡量在 1530 分鐘內(nèi)完成，輸 注期間，每 5 分鐘巡視靜脈注射部位，直至輸注完畢。 6輸注完畢后，用少量生理鹽水沖洗靜脈通道，再連接其他液 體。 7如在每目的常規(guī)液體中應(yīng)用鈣劑，應(yīng)選擇使用中心靜脈。 8使用前，先檢查中心靜脈的敷料有無松動(dòng)，導(dǎo)管外露長(zhǎng)度是 否改變，用淡肝素的注射器回抽，見回血后，推注少量淡肝素鹽水 后再連接鈣劑。 （對(duì)無回血的中心靜脈不要盲目用鈣） 9連接中心靜脈的鈣劑，應(yīng)使用輸液泵控制輸液速度，連接后 510 分鐘必須巡視一次，以后每 30 分鐘巡視一次。鈣劑輸注完畢 后，用少量生理鹽水沖洗靜脈通路，再連接其他液體。 （注意：鈣劑 不能與白蛋白、脂肪乳劑等一起輸注） 10.對(duì)于輸注鈣劑過程中發(fā)現(xiàn)靜脈有外滲現(xiàn)象，立