內(nèi)分泌科臨床藥師實踐經(jīng)驗分享PPT課件

1、內(nèi)分泌科臨床藥師服務(wù)實踐經(jīng)驗分享,上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院 臨床藥師 石衛(wèi)峰,目錄,臨床藥師工作切入點,臨床藥師工作模式,臨床藥師經(jīng)驗分享,小結(jié),臨床藥師工作切入點,內(nèi)分泌專業(yè)特點 主要病種 代謝性疾病：糖尿病、骨質(zhì)疏松癥、高尿酸血癥 內(nèi)分泌疾?。杭谞钕偌膊。卓?、甲減）、腺垂體功能減退癥 病種特點 慢性疾病，長期用藥 患者特點 中老年居多 多病并存、多藥并用 病程較長,臨床藥師工作切入點,臨床醫(yī)療需求 其他學(xué)科用藥：抗感染藥物、心血管用藥 肝、腎功能不全 藥物相互作用 藥品不良反應(yīng)/事件的處理 患者需求 用藥答疑 飲食、運動的注意事項 人文關(guān)懷,臨床藥師工作模式,主動性 參加早交班 跟隨

2、醫(yī)療查房 疑難病例討論 臨床業(yè)務(wù)講課 提供用藥建議,臨床藥師工作模式,獨立性 開展藥學(xué)查房 實施醫(yī)囑審核 患者用藥教育 藥品不良事件的調(diào)查分析,臨床藥師工作模式,全程性 入院時的藥學(xué)評估與教育 住院期間 藥學(xué)監(jiān)護 藥物咨詢 用藥指導(dǎo) 出院前的用藥教育,經(jīng)驗分享,參加臨床早交班十分必要 了解 病人情況 新入院患者 危重患者 病情有變化的患者 發(fā)生藥品不良反應(yīng)/事件,經(jīng)驗分享主動性,參加臨床醫(yī)療查房 熟悉臨床醫(yī)師的診療思路 了解患者的病情變化 一般情況：飲食、睡眠 ADR 關(guān)注療效相關(guān)的癥狀及體征 關(guān)注藥物治療的療效 血糖 血壓 典型病例（教學(xué)）,經(jīng)驗分享主動性,查房前準備 當(dāng)前診斷 患者的當(dāng)前用

3、藥情況 重要的實驗室檢查結(jié)果 主要的輔助檢查結(jié)果 既往病史和過敏史,醫(yī)囑審核的過程,經(jīng)驗分享主動性,醫(yī)囑審核的內(nèi)容 禁忌癥？ 評估所有使用藥物的適應(yīng)癥 無適應(yīng)癥？ 超適應(yīng)癥？ 臨床有適應(yīng)癥，但是沒有相應(yīng)治療 藥物選擇 藥物用法用量 藥物相互作用 藥物的配伍 靜脈使用藥物的濃度及滴速,醫(yī)囑審核案例分享-1,患者，女性，63歲，診斷為2型糖尿病、高血壓，既往有支氣管哮喘和骨折病史，入院前患者服用二甲雙胍片、羅格列酮、苯磺酸氨氯地平、阿托伐他汀、阿司匹林腸溶片等藥物治療。入院后延續(xù)其基本用藥。 心電圖提示竇性心動過速后加用普萘洛爾片； 骨密度檢查提示骨質(zhì)疏松癥，加用骨化三醇等抗骨質(zhì)疏松藥物。 藥師醫(yī)

4、囑審核提示：,支氣管哮喘是普萘洛爾的禁忌癥。該患者有哮喘病史，普萘洛爾片可作用于支氣管平滑肌阻斷2受體，可使支氣管平滑肌收縮而增加呼吸道阻力，故在支氣管哮喘或慢性阻塞性肺疾病患者，有時可加重或誘發(fā)哮喘的急性發(fā)作！,骨質(zhì)疏松癥是羅格列酮的禁忌癥。羅格列酮可增加骨質(zhì)疏松的風(fēng)險，尤其是女性，說明書中明確將“骨質(zhì)疏松癥或發(fā)生過非外傷性骨折病史的患者”列為禁忌癥。因此建議改用其他藥物降糖。,醫(yī)囑審核案例分享-2,患者，男性，79歲，診斷為2型糖尿病、高血壓、高尿酸血癥、腦梗塞后、過敏性皮炎 入院后醫(yī)囑： 門冬胰島素30 bid ih 西格列汀片50mg qd po 奧美沙坦酯片20mg qd po 阿司

5、匹林腸溶片100mg qd po 阿托伐他汀鈣片10mg qn po 西替利嗪片10mg qd po 血肌酐123umol/L，血尿酸436mmol/L 腎臟ECT：GFR 36ml/min,醫(yī)囑審核案例分享-2,臨床藥師醫(yī)囑審核提示: 高尿酸血癥（HUA）沒有藥物治療 高尿酸血癥與眾多心血管危險因素、靶器官亞臨床損害及臨床疾病相關(guān)。 低嘌呤飲食，并給予飲食方面宣教 患者有長期使用阿司匹林的適應(yīng)癥，建議使用碳酸氫鈉堿化尿液，定期監(jiān)測晨尿pH，使其在6.2-6.9。 腎功能不全，西替利嗪的劑量需要調(diào)整 血漿半衰期約10小時，約70%以原形藥物隨尿液排泄 腎功能損害者用量應(yīng)減半,醫(yī)囑審核案例分享-

6、3,患者，男性，56歲，入院診斷為2型糖尿病、糖尿病周圍神經(jīng)病變，予門冬胰島素30注射液、甲鈷胺注射液等治療 患者訴平時有上腹部不適，希望做胃鏡檢查 胃鏡檢查結(jié)果提示慢性淺表性胃炎伴糜爛，Hp陽性，因此給予Hp根治。醫(yī)囑： 克拉霉素片0.5g bid po 甲硝唑片0.4g bid po 奧美拉唑腸溶膠囊20mg qd po 藥師醫(yī)囑審核提示：,依據(jù)第三次全國幽門螺桿菌感染若干問題共識報告（2007年廬山）的推薦，PPI三聯(lián)7d療法仍為首選（PPI+兩種抗生素），一線方案均為1日2次，療程7d或10d。因此建議修改奧美拉唑的給藥頻次。,醫(yī)囑審核案例分享-4,患者，男性，67歲，診斷為2型糖尿病

7、、痛性糖尿病神經(jīng)病變（PDN）、動脈粥樣硬化癥。 雙下肢疼痛1月，左足拇指疼痛明顯，呈針刺樣疼痛，予加巴噴丁片300mg qn； 兩日后，查房時患者訴疼痛沒有緩解 藥師醫(yī)囑審核提示：,用法可優(yōu)化。根據(jù)藥品說明書中的用法：加巴噴丁第1日睡前口服300mg，第2日300mg，bid；第3日加至300mg，tid。 加巴噴丁用于PDN的劑量可達900-3600mg。 因此建議將劑量加至有效劑量，注意監(jiān)護嗜睡、疲勞等ADR,醫(yī)囑審核案例分享-5,患者，男性，31歲，入院診斷為1型糖尿病、肺結(jié)核，自服抗結(jié)核藥物（利福平、吡嗪酰胺、異煙肼、乙胺丁醇） 入院后給予胰島素多次注射，查血脂常規(guī)提示TC：6.59

8、mmol/L，LDL-C：4.28mmol/L，TG：1.56mmol/L，新增診斷高膽固醇血癥，加用阿托伐他汀鈣片20mg，qn 藥師醫(yī)囑審核提示：,藥物相互作用：利福平VS阿托伐他汀 細胞色素P450 3A4誘導(dǎo)劑VS主要經(jīng)P450 3A4代謝 OATP1B1的抑制劑 VS及代謝產(chǎn)物均是OATP1B1載體的底物 在利福平給藥后延遲阿托伐他汀的給藥與阿托伐他汀血漿濃度的顯著降低有關(guān)，因此建議阿托伐他汀與利福平同時給藥。,醫(yī)囑審核案例分享-6,患者，女性，73歲，為明確甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)入院，合并高血壓、冠心病、動脈粥樣硬化癥、骨質(zhì)疏松癥，入院后新開醫(yī)囑延續(xù)患者入院前用藥 琥珀酸美托洛爾緩釋片47

9、.5mg qd po 阿司匹林腸溶片100mg qd po 氯吡格雷75mg qd po 單硝酸異山梨酯緩釋片40mg qn po 硝酸異山梨酯片 5mg tid po 阿托伐他汀鈣片20mg qn po 碳酸鈣D3片 1片 qd po 藥師醫(yī)囑審核,2020/8/14,.,19,醫(yī)囑審核案例分享-6,硝酸異山梨酯片和單硝酸異山梨酯緩釋片都是硝酸酯類藥物，用于治療冠心病，前者的作用維持時間短，一般為26小時，后者的作用可維持12h。 任何劑型的硝酸酯連續(xù)應(yīng)用24h后可發(fā)生耐藥，一旦發(fā)生不僅療效減弱或缺失，而且可能造成內(nèi)皮功能損害，對預(yù)后產(chǎn)生不良影響，因此長期使用必須采用偏心給藥方法，保證提供每

10、天812h的無硝酸酯或低硝酸酯濃度期。 建議停用短效的硝酸異山梨酯，使用單硝酸異山梨酯緩釋片每日1次口服，以免出現(xiàn)硝酸酯耐藥。,醫(yī)囑審核案例分享-7,患者，男性，55歲，入院診斷1型糖尿病、高血壓、腰椎間盤突出、尋常性銀屑病，入院后給予胰島素降糖，纈沙坦降壓。 患者訴近來有尿急、尿頻現(xiàn)象，7年前診斷前列腺炎，經(jīng)泌尿外科會診后建議使用左氧氟沙星片0.5g，qd，口服 要求查胃鏡，提示慢性淺表性胃炎伴糜爛，予鋁碳酸鎂咀嚼片1g tid 口服 藥師有什么可以做的嗎？,醫(yī)囑審核案例分享-7,左氧氟沙星與含鎂或鋁之抗酸劑、硫酸鋁、金屬陽離子、含鋅的多種維生素制劑等藥物同時使用時將干擾胃腸道對前者的吸收，

11、使該藥在各系統(tǒng)內(nèi)的濃度明顯降低。 因而，服用上述藥物的時間應(yīng)該在使用本品前或后至少2小時。 建議醫(yī)師調(diào)整左氧氟沙星片的服藥時間在早餐前1小時，鋁碳酸鎂咀嚼片在飯后1.5小時。 并關(guān)照護士和患者注意服藥時間。,醫(yī)囑審核案例分享-8,患者，男性，58歲，入院診斷為2型糖尿病、高血壓、腦梗塞后，入院后第2日醫(yī)囑如下： 精蛋白生物合成人胰島素（預(yù)混50R） bid 阿卡波糖50mg tid po 纈沙坦80mg qd po 阿司匹林腸溶片100mg qd po 阿托伐他汀鈣片20mg qd po 胰激肽原酶腸溶片120IU tid po 長春西汀注射液30mg+0.9%氯化鈉注射液250ml qd i

12、vgtt,醫(yī)囑審核案例分享-8,藥師醫(yī)囑審核提示： 長春西汀用于改善腦梗塞后遺癥、腦出血后遺癥、腦動脈硬化癥等誘發(fā)的各種癥狀，每日用量2030mg。 輸液中長春西汀濃度不得超過0.06 mg/ml，因為體外溶血試驗結(jié)果提示：長春西汀濃度超過0.06mg/ml出現(xiàn)溶血 。 醫(yī)囑中長春西汀的濃度為0.12 mg/ml。 因此，建議長春西汀的溶媒改用500ml的0.9%氯化鈉注射液。,經(jīng)驗分享主動性,提供用藥建議 通常以紙質(zhì)表單的形式 患者基本情況 干預(yù)的原因 建議的內(nèi)容 參考文獻或依據(jù),經(jīng)驗分享,提供藥物咨詢 藥物供應(yīng)情況 藥物用法用量 藥物不良反應(yīng) 肝、腎功能不全患者藥物選擇 有咨詢必有反饋 有

13、反饋必有把握 有咨詢必留記錄,經(jīng)驗分享主動性,參加臨床病例討論 借鑒其流程，優(yōu)化藥學(xué)病例討論 學(xué)習(xí)高年資醫(yī)師的臨床診療思路，優(yōu)化臨床藥學(xué)思維 藥源性疾病的鑒別 低鈉血癥與-羥色胺再攝取抑制劑,低鈉血癥與s,老年女性，反復(fù)頭暈、乏力半年，多次查血鈉較低，為明確低鈉血癥的原因入院。病例討論中醫(yī)師主要考慮原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥。 藥師提出患者10個月前因診斷為焦慮狀態(tài)，開始每日服用氟西汀治療，而該藥可能導(dǎo)致低鈉血癥。 SSRIs可引起抗利尿激素不恰當(dāng)分泌綜合征（SIADH），ADH通過腎臟集合管的血管加壓素2受體的介導(dǎo)發(fā)揮作用，引起水潴留，血鈉降低。,幾乎所有的SSRIs均可引起，包括氟西汀、帕

14、羅西汀 、舍曲林及氟伏沙明。 老年人、女性以及其他可引起低鈉血癥的藥物和疾病是發(fā)生的危險因素。,經(jīng)驗分享全程性,入院藥學(xué)評估 藥學(xué)問診 了解患者病情 了解患者用藥情況 初步評價 用藥依從性 既往藥物治療的療效 用藥風(fēng)險判斷 問題（潛在問題） 藥師的建議,經(jīng)驗分享全程性,入院后的初始教育 告知常規(guī)的診療計劃 常見不良反應(yīng)及處理 低血糖癥狀的識別和應(yīng)對 生活方式的改變 煙酒嗜好 烹飪習(xí)慣 運動 血糖監(jiān)測,經(jīng)驗分享全程性,住院期間的藥學(xué)監(jiān)護 特殊人群 肝、腎功能不全患者 特殊藥物 使用華法林患者的用藥教育 強效的P450酶抑制劑或誘導(dǎo)劑的藥物相互作用 潑尼松等激素類藥物的用藥教育 初次使用胰島素制劑的用藥宣教 危重患者 藥物方案的評估 監(jiān)護指標(biāo)的隨時關(guān)注 藥物咨詢,經(jīng)驗分享全程性,患者咨詢 胰島素治療的患者詢問出去旅行時怎么辦？ 新診斷糖尿病胰島素治療：胰島素可以換口服藥嗎 胰島素是不是