軍團菌肺炎的診治PPT課件

1、.,1,軍團菌肺炎Legionaires Disease,揭陽市藍城區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)科 林思慰,.,2,軍團菌（legionella pneamophila，LP）,軍團菌為需氧革蘭陰性桿菌、機會致病菌，是一種人類單核細胞和巨噬細胞的兼性細胞內(nèi)寄生菌。,.,3,LP感染的地位,在我國，LP感染占CAP病原的5.1% 最近研究表明，在嚴重CAP中，LP感染為第2位病因 住院患者中一半需入住ICU，病死率達5%30%,.,4,軍團菌及其傳播途徑,自然界廣泛存在：水源、潮濕土壤 2537易于繁殖 夏秋季多見 潛伏期一般210天，平均67天 吸入氣溶膠感染，可在肺泡巨噬細胞內(nèi)增殖 可在原生動物內(nèi)寄生：阿米

2、巴、四膜蟲 人與人之間無傳播證據(jù),.,5,軍團菌及其傳播途徑,接觸被污染的空調(diào)或空調(diào)冷卻塔 被污染的飲用水 溫泉洗浴 園藝工作 管道修理 軍團菌病源地旅游史等,.,6,易感人群,多見于男性、年邁體弱和吸煙酗酒者 原有心肺疾病、糖尿病、腎衰竭、腫瘤、艾滋病者 使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑者 孕婦、幼兒 透析或器官移植者 入住ICU患者,.,7,致病性,該菌具有其他革蘭陰性桿菌所具有的內(nèi)毒素，同時尚含有溶解細胞的外毒素及多種活性酶 Baskelnile等提取到的分泌性含鋅蛋白能分解多肽、明膠和酪蛋白，可引起肺組織損傷 細胞膜含許多活性酶，多數(shù)菌株能產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶。,.,8,臨床表現(xiàn),龐蒂阿克熱（po

3、ntiac fever） 軍團菌肺炎,.,9,龐蒂阿克熱,龐蒂阿克熱常由Lp1、Lp6、Lf、Lm引起，潛伏期566小時（平均36小時）。 臨床多表現(xiàn)為發(fā)熱，大部分病人伴頭痛、寒戰(zhàn)、全身不適、腹瀉、各種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等。部分病人也可有呼吸困難、干咳。 無肺炎X線表現(xiàn)的多系統(tǒng)損害為本型特點。 本病屬自限性，一周內(nèi)完全康復。,.,10,軍團菌肺炎,潛伏期約210天，平均4天 病初時出現(xiàn)乏力、不適、食欲不振，常無上呼吸道癥狀，隨后出現(xiàn)頭痛、肌痛、寒戰(zhàn)、90%的病人有發(fā)熱，體溫高者可達40以上。 多數(shù)病人前3天有干咳，隨后咳痰，量一般不多，半數(shù)為膿性痰。,7,.,11,軍團菌肺炎,10%33%的病人咯血

4、。 胸痛發(fā)生率33%，其程度較劇烈。 呼吸困難為60%，干咳、胸痛、呼吸困難逐漸加重，肺部啰音出現(xiàn)較早而實變體征較遲，可聞及胸膜摩擦音。 60%以上患者有心動過緩，可有心內(nèi)膜炎、心肌炎、心包炎，高熱并心動過緩有提示診斷意義。,.,12,軍團菌肺炎,肝腎功能損害，轉(zhuǎn)氨酶、肌酐上升 尿中可見蛋白，可有鏡下血尿 低鈉血癥、低鎂血癥 CRP、ESR升高較明顯，PCT也可升高 全身癥狀、肺外癥狀更加突出,.,13,影像學表現(xiàn),病變復雜多樣：可表現(xiàn)為大片狀實變影、斑片狀模糊陰影、紗網(wǎng)狀陰影、邊界清楚的小結(jié)節(jié)樣增殖影、條索狀陰影、肺紋理增多、紊亂、模糊等。多種表現(xiàn)常合并存在，可以相互轉(zhuǎn)化，表現(xiàn)為動態(tài)演變過程

5、； 呈肺葉、肺段肺炎改變，病變可由一葉一段發(fā)展至多葉多段，也可局限于一側(cè)或一葉一段，部分跨葉段分布。 多葉受侵犯是本病一個重要的影像學特征性改變。,.,14,影像學表現(xiàn),左肺大片狀實變，密度均勻，邊緣較清。右肺還有散在小斑狀影，邊緣模糊。,.,15,影像學表現(xiàn),部分病例病變吸收較慢，嚴重者可出現(xiàn)肺內(nèi)空洞或肺膿腫，空洞具有形成快、閉合慢的特點。 膿腫與空洞僅見于免疫抑制病人。 80%高劑量激素使用者出現(xiàn)空洞,.,16,影像學表現(xiàn),右肺尖見斑片狀影，密度不均，內(nèi)有小的空洞形成，邊緣模糊,.,17,影像學表現(xiàn),呈小葉肺炎狀改變，病變大小以肺小葉為單位的支氣管肺炎，呈彌漫性的單或雙側(cè)分布，局部可融合呈

6、高密度的團片狀影像。這又是本病的另一種較典型的影像學改變。 該型病變主要分布在肺的外圍，肺門結(jié)構(gòu)清晰，肺野內(nèi)帶幾乎無病灶存在。,.,18,影像學表現(xiàn),雙肺多發(fā)小斑狀影，小點狀影，密度不均，邊緣模糊，右肺上葉前段還有大片狀影,.,19,影像學表現(xiàn),病變常伴有胸水出現(xiàn)（約1/3），肺部陰影多變的情況下伴有胸水形成應高度懷疑軍團菌感染的可能。 胸水均較一般的結(jié)核性胸膜炎吸收迅速，胸膜增厚亦能恢復正常。,.,20,影像學表現(xiàn),右肺上葉大片狀實變，內(nèi)有支氣管空氣征。右側(cè)胸腔積液。,.,21,資料可以編輯修改使用 資料來源網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)聯(lián)系刪除，不負法律責任謝謝 感謝您的觀看和下載 資料僅供參考，實際情況

7、實際分析,.,22,影像學表現(xiàn),少部分病例呈肺間質(zhì)性改變,雙肺散在小斑狀影，條索狀影，邊緣模糊,.,23,指南對軍團菌篩查的建議,哪些人群應該進行常規(guī)篩查？ 群聚性發(fā)病 初始經(jīng)驗性治療無效 重癥CAP 免疫缺陷 合并胸腔積液 雙肺多葉病變,.,24,軍團菌實驗室檢查,分離培養(yǎng) 抗體檢測 直接免疫熒光 尿抗原檢測 核酸檢測 MALDI-TOF 流式,.,25,軍團菌的培養(yǎng)與分離,診斷金標準 理想下呼吸道標本 標準培養(yǎng)基 ：BCYE-培養(yǎng)基（含緩沖劑N-2-乙酰氨基-2-胺基乙烷磺酸的酵母浸膏培養(yǎng)基） 3-5天后出現(xiàn)單菌落，8天培養(yǎng)出理想菌落,.,26,軍團菌抗體檢測,血清特異性抗體檢測 間接熒光

8、抗體法： 敏感性：40%-80%，特異性：95%-100% 免疫抑制患者可影響抗體滴度的升高 酶聯(lián)免疫（ELISA法）： 以軍團菌為抗原，檢測軍團菌抗體，敏感性高，但假陽性較多,.,27,直接免疫熒光（DFA）,呼吸道分泌物、BALF、胸水、肺組織 相對快速：2-4h 對檢測者要求高 敏感性低：11%-75% 可有交叉反應 如果陽性，可視為支持診斷，但不能確診。,.,28,軍團菌尿抗原檢測,主要檢測技術(shù)：酶免疫分析（EIA）、酶聯(lián)免疫法（ELISA）、快速免疫層析試驗（ICT） 檢測快速：敏感性（70-90%），特異性（95-100%） 僅能檢測LP-1，陰性結(jié)果不能除外軍團菌感染，但臨床上8

9、0-90%病例由該菌引起。,.,29,基因探針（核酸檢測）,簡單、快速 特異性99%-100%，敏感性70%-74% 雖然特異性高，但尚未被美國及歐洲認可為確診標準，目前建議作為支持診斷,.,30,軍團菌MALDI-TOF-MS檢測,基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時間質(zhì)譜（MALDI-TOF-MS） 快、簡便 不受菌體生長狀態(tài)影響 可重復性、穩(wěn)定性好，敏感性99.2%，特異性89.9% 需要進行培養(yǎng)，目前還不能區(qū)分血清型 蛋白質(zhì)層面的相似性，交叉反應,.,31,流式細胞儀檢測技術(shù),時間相對短，技術(shù)相對復雜，可檢測耐藥性 軍團菌單克隆抗體+熒光染料 易受組織碎片的影響,.,32,軍團菌的治療,大環(huán)內(nèi)脂

10、：紅霉素、阿奇霉素 喹諾酮：左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、莫西沙星 四環(huán)素類：多西環(huán)素 其他：利福平、TMP-SMZ,.,33,大環(huán)內(nèi)酯類,紅霉素仍然是首選藥物，用藥方法為每天24g，至少應用3周 阿奇霉素對軍團菌有殺滅或不可逆抑制作用，首日口服500mg，然后每天250mg，再口服4天 克拉霉素口服每次250mg，每12小時1次,.,34,氟喹諾酮類,氟喹諾酮類藥物是殺菌劑，作用強于紅霉素，在有免疫抑制或病情嚴重的病例是首選藥物。 口服或靜脈應用氧氟沙星400mg，每12小時1次 環(huán)丙沙星口服500mg，或靜滴400mg，每12小時1次 左氧氟沙星、莫西沙星抗菌活性強，分別為500mg及400mg，

11、靜滴，每天1次,.,35,四環(huán)素類,紅霉素治療失敗者可用多西環(huán)素，首日200mg，每12小時1次，然后200mg，1日1次，或100mg，每12小時1次,.,36,其他類,利福平對軍團菌有抑制作用，但由于其易產(chǎn)生耐藥性，不能單獨使用，需與其他藥物聯(lián)合，常在治療開始的3-5天應用，利福平劑量600mg，每日2次 TMP-SMZ與利福平合用治療有免疫抑制的病人，劑量為TMP 5mg/kg體重，每8小時1次。,.,37,軍團菌肺炎的抗感染治療,輕、中度患者： 大環(huán)內(nèi)脂、氟喹諾酮、四環(huán)素單用 重度、單藥無效、免疫缺陷： 氟喹諾酮+大環(huán)內(nèi)脂或利福平 熱病中的聯(lián)合方案： 大環(huán)內(nèi)脂+利福平 氟喹諾酮+大環(huán)內(nèi)脂時需注意心律失常 聯(lián)用利福平注意肝功能 四環(huán)素的聯(lián)用？（研究有限，存在爭議，缺乏證據(jù)）,.,38,用藥療程,免疫功能正常的輕中度病人對治療反應迅速，療程10天足夠。 更輕度感染者，應用阿奇霉素3-5天即可達到目的。 對有多種基礎(chǔ)疾病，免疫功能抑制及侵入性疾病的病人，為了避免復發(fā)，用氟喹諾酮或大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素除外）藥物，3周