循環(huán)系統(tǒng)課件：心律失常

1、心律失常，第二臨床學(xué)院內(nèi)科學(xué)教室，Cardiac Arrhythmias，溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院心內(nèi)科，林加鋒， 正常心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié)SA node結(jié)束間束internodal atrial pathways房室結(jié)AV node希氏束AV bundle右束right bundle branches左束支left bundle branches Purkinje纖維網(wǎng)purkinje s 定義和分類，心律失常(cardiac arrhythmias )是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度和興奮順序的異常。 (1)興奮起源異常1，竇性心律失常性心動過速，心動過緩，不對稱，停止。 2 .異位

2、性心律的能動性：早期起搏(房性、房室交界性、室性)、陣發(fā)性和非陣發(fā)性心動過速(房性、房室交界性、室性)、撲動和動搖(心房、心室)的被動性：起搏和起搏性心律(房性)。 恢復(fù)能力恢復(fù)、生物咨詢、機(jī)構(gòu)恢復(fù)、一、心律失常分類、(二)興奮傳導(dǎo)異常、1。 2 .病理性傳導(dǎo)異常竇房結(jié)、房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯(左、右束支傳導(dǎo)阻滯及分支傳導(dǎo)阻滯)。 3 .傳導(dǎo)通路異常預(yù)激綜合征。病理性傳導(dǎo)異常發(fā)生部位、竇房結(jié)房室傳導(dǎo)塊希氏束傳導(dǎo)塊右束傳導(dǎo)塊左束傳導(dǎo)塊室內(nèi)傳導(dǎo)塊、心律不齊的分類，二、竇性心律不齊起源于竇房結(jié)心律不齊。 竇性心率心電圖特點(diǎn)： 1，p波以，aVF誘導(dǎo)直立，aVR誘導(dǎo)倒置。 2、P-R

3、間期大于0.12s。 3 .正常頻率范圍為60-100次/分鐘。 正常心電圖、心電圖適合常見：運(yùn)動、情緒興奮、吸煙、飲酒發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)治療主要以原發(fā)病為對象。 (1)竇性心動過速、竇性心律失常頻率不足60次/分，稱為竇性心動過速。 健康常見的青年、運(yùn)動員及睡眠狀態(tài)。 其他原因包括顱內(nèi)壓增高、甲狀腺功能減退、梗阻性黃疸以及應(yīng)用胺碘酮、受體阻滯劑、普羅帕酮、鈣拮抗劑或洋地黃等藥物。 (二)竇性心動過緩，(三)竇性靜止，竇性停止。 竇房結(jié)不產(chǎn)生沖動，心電圖上表示比正常P-P間期長的時間內(nèi)不產(chǎn)生p波，或p和QRS波不出現(xiàn)，長P-P間期與基本竇性P-P間期無倍數(shù)關(guān)系。 No p wave、0.68

4、s、1.36s、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)。 患者表現(xiàn)多與心動過緩有關(guān)，常表現(xiàn)為心、腦等器官供血不足，如黑蒙、暈厥、乏力。 (4)病態(tài)竇房結(jié)綜合征(SSS )，1，持續(xù)顯著性心動過緩(50次/分鐘以下)，且藥物所致2，竇性停止和竇房結(jié)傳導(dǎo)阻滯3，并非心動過速綜合征，而是心動過緩和房性快速性心律失常(。病灶的心電圖表現(xiàn)、病灶的診斷與治療、典型的心電圖表現(xiàn)以及臨床癥狀與心電圖變化有明確的相關(guān)性，并能確定診斷。 檢查方法包括動態(tài)心電圖、食管起搏測定竇房結(jié)恢復(fù)時間(2秒以下)。 無癥狀可追蹤，癥狀者應(yīng)接受心臟起搏器治療，禁止受體阻滯劑等抑制竇房結(jié)功能的藥物。

5、(1)房性早搏心電圖的特點(diǎn)：早期出現(xiàn)的p波形態(tài)與正常竇性p波稍有不同，P-R間0.12s，QRS一般呈室上性，代償間歇常不完整(早期起搏前后2個竇性心臟起搏間隔時間比正常間期三房性心律不齊、p、0.8s、0.8s、0.8s、0.8s、0.4s、1.0s房室傳導(dǎo)率不一定，心室律也可以不規(guī)則。 (二)心房撲動(atrial flutter )、常見病因：風(fēng)心、甲亢、肺心、冠心正常人的心電圖特征也有： 1、各誘導(dǎo)p波消失，取而代之出現(xiàn)大小不同形態(tài)的細(xì)f波，f波頻率為350600次/分，V1誘導(dǎo)明顯臨床表現(xiàn)：聽診心室率一般快，心率絕對不規(guī)則，第一心音強(qiáng)弱不同，心室率快則脈搏短，(3)心房顫動，1，各誘

6、導(dǎo)p波消失，取而代之出現(xiàn)大小不同形態(tài)的細(xì)f波，2，R-R間距絕對心房顫動心電圖的特征，V1，心房顫動心電圖，理由：1.心排出量下降(25%) 2.栓塞3 .心悸等癥狀治療方案：1.復(fù)律(藥物和電復(fù)律)2.心室率3可以控制心室率下降，洋地黃，受體阻滯劑可以使用血液動力學(xué)障礙的血壓下降和心功能惡化陣發(fā)性心房顫動急性發(fā)作處理同上，發(fā)作間歇口服胺碘酮可預(yù)防復(fù)發(fā)，減少發(fā)作。 心房顫動不是致命的心律失常，為什么需要治療？ 持續(xù)性心房顫動不能自發(fā)轉(zhuǎn)移為竇律。 復(fù)律必須考慮持續(xù)時間、左房的大小和年齡。 如果持續(xù)時間不足2天，就不需要口服中國法令的抗凝，否則，在前3后4周的抗凝治療后給藥復(fù)律或電復(fù)律。 永久心房

7、顫動復(fù)律無效，治療只能降低心室率。 心房顫動長期抗凝治療指征：栓塞史、嚴(yán)重瓣膜病、高血壓、糖尿病、老年、冠心病等抗凝治療目標(biāo)： INR2.03.0房跳的治療控制心室率、復(fù)律和心房顫動，存在心房收縮功能，因此一般不需要抗凝治療。 心房顫動不是致命的心律失常，為什么需要治療？ (1)室性早搏：見于正常人和心臟病患者、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等。 以心慌的形式出現(xiàn)。 心電圖的特征：早期出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波群，QRS時間為0.12s，t波方向與主波相反的情況較多，有完全代償間歇。 早期起搏的QRS波之前沒有p波洞性的p波在QRS波的任何地方都偶然一致。 四室性心律失常、1.20s、1.20s、二連律

8、和三連律、多態(tài)性、多源室早、病因：器質(zhì)性心臟病、冠心、心肌病常見的心電圖形態(tài)：單形性和多形性室速、(二)室性心動過速(ventricular tachycardia )、三個以上的心室如果有適當(dāng)?shù)臋C(jī)會，p波可以在心室興奮形成“心室獲得”。 心室速度的心電圖特征、非持續(xù)性心室性心動過速、持續(xù)性心室性心動過速、房室分離和心室獲得、發(fā)作時放大畸形的QRS波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波方向。 連續(xù)出現(xiàn)約310個同方向波時會產(chǎn)生扭曲，主波的方向會改變。 頻率為200250次/分，經(jīng)常在十幾秒以內(nèi)自行停止，但容易復(fù)發(fā)，發(fā)作時間過長會引起心室顫動。病因包括先天性、低鉀低鎂、AC類藥物、心動過緩(AVB )、顱內(nèi)

9、病變、三環(huán)類抗抑郁藥、扭轉(zhuǎn)型室性心動過速、心室撲動：心電圖示P-QRS-T波群消失，取而代之的是出現(xiàn)連續(xù)快速且相對規(guī)律的心室撲動不持久或很快恢復(fù)室顫：心電圖示P-QRS-T波群消失，取而代之出現(xiàn)大小不均(波幅0.2mV )、極不規(guī)則的室顫波，頻率達(dá)200500次/分。 是心室靜止前的一時征兆。 由于心室肌纖維快速不協(xié)調(diào)紊亂，心臟完全失去排血功能，血液動力學(xué)效應(yīng)相當(dāng)于心臟停搏。 臨床表現(xiàn)：意識喪失、抽搐、呼吸停止、死亡。 聽診心音消失，不觸及脈搏，不能測量血壓。 (3)室撲動和顫動致命性心律失常！ 心電圖表現(xiàn)，心電圖表現(xiàn)，為什么治療？ CAST試驗(yàn)?zāi)芨纳瓢Y狀，降低惡性室性心律失常的預(yù)防死亡率：心

10、梗后患者長期應(yīng)用c類抗心律失常藥物恩替卡因、氟卡因，室性心律失常得到有效控制，但猝死的發(fā)生率增加。 教了我什么呢？ 抗心律失常藥物引起心律失常的作用是什么樣的室性心律失常需要我們的介入？ 處理室性心律失常，1 .必須考慮器質(zhì)性心臟病、心功能狀況；2 .評價血液動力學(xué)耐受性；3 .電生理狀態(tài)是否穩(wěn)定，室早和室速治療，沒有器質(zhì)性心臟病的室早和短室速不必治療，可以從改善癥狀的角度給予受體阻斷劑不要使用副作用大的藥。 器質(zhì)性心臟病冠心病、心肌病預(yù)后差，但高心相對好冠心病、心肌病患者嚴(yán)重心功能不全，猝死發(fā)生率增加，需積極治療，選擇氨碘酮、受體阻滯劑可改善預(yù)后。 心室性心律失常發(fā)作時血液動力學(xué)惡化，為了迅

11、速積極治療，需要同步電復(fù)律，無條件者給予靜脈藥物復(fù)律、普魯卡因、氨基碘酮、利多卡因針。 室早和室速的治療包括急性心肌梗塞死、低鉀、洋地黃中毒、急性重癥心肌炎、長QT間期，室性心律失常出現(xiàn)有極高的危險性，必須積極參與，包括原發(fā)病的治療、心肌缺血、補(bǔ)鉀等，包括胺碘酮、利多卡因等室撲動和室顫的治療：心外壓迫，電除顫(300360J )。一些極不穩(wěn)定的電生理狀態(tài)，a類奎寧、普魯卡因酰胺、丙吡卡因b類、美西律c類氟卡尼、恩卡尼、普羅帕東(心律平)類受體阻滯劑美托洛爾(倍他樂克)類鉀通道阻滯劑和復(fù)極延長氨基碘酮(可達(dá)龍) p 215，5，心臟阻滯、心臟阻滯是傳導(dǎo)系統(tǒng)的器質(zhì)性病變，也是迷走神經(jīng)張力增強(qiáng)對功能

12、性抑制或藥物作用和相容性的影響。 根據(jù)傳導(dǎo)阻滯發(fā)生的部位，可分為竇房傳導(dǎo)阻滯、房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室結(jié)和束支傳導(dǎo)阻滯。 根據(jù)塊的程度，可以分為一次(傳導(dǎo)延遲)、兩次(一部分興奮不能傳達(dá))、三次(傳導(dǎo)完全中斷)。 (1)房室傳導(dǎo)阻滯(AVB )，最容易發(fā)生阻滯的部位為房室結(jié)、房室束和束支的近端即左、右腳或三支(右腳的左前和左后分支)同時出現(xiàn)阻滯，也屬于房室傳導(dǎo)阻滯。 阻滯部位越低，低位起搏點(diǎn)越不穩(wěn)定，危險性越大。房室傳導(dǎo)阻滯部位模式圖，病因：迷走神經(jīng)張力增強(qiáng)，急性心肌梗塞，心肌炎，心肌病，Lev病，藥物中毒等臨床表現(xiàn)：漏診可引起心慌，嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯時因室率慢而無力、暈厥、心絞痛、心力衰竭等表現(xiàn)，可

13、引起或前后2次心電圖檢查第一次房室傳導(dǎo)阻滯不引起心臟起搏，接著各p波有QRS波群。 2、第二度房室傳導(dǎo)阻滯，部分心房興奮不能傳導(dǎo)心室，分為兩種類型： (1)型，莫氏型房室傳導(dǎo)阻滯，出現(xiàn)p波規(guī)律，pr間期逐漸延長，p波后QRS波群脫落后首次pr (2)II型，莫氏型房室傳導(dǎo)阻滯出現(xiàn)連續(xù)2次或2次以上的QRS波脫落者，稱為高度房室傳導(dǎo)阻滯。seconddegreeatrioventricularblock，mobitztypeiblock (wenckebachphenomenon )， Mobitz type II block 0.64s，3，第三度房室傳導(dǎo)阻滯，此時心房興奮被阻滯在邊界區(qū)組織內(nèi)

14、，不能傳遞到心室，同時阻滯部位以下的低級起搏點(diǎn)釋放沖動，使心室興奮，產(chǎn)生逸搏性心律失常(邊界性或房室傳導(dǎo)阻滯治療、病因治療、心肌缺血改善、藥物停止等。 藥物治療可選擇阿托品(房室傳導(dǎo)阻滯患者)和異丙腎上腺素(哪個部位傳導(dǎo)阻滯)。 一時性和永久心臟起搏器的治療，大部分的二度型和三度AVB都有心臟起搏器的指征。 (2)束支阻滯、心房的興奮經(jīng)房室連接傳遞，沿房室通進(jìn)入心室后，在室間隔上部分成兩個大分支的右腿細(xì)長地支配右心室的左腿粗短地支配左心室，左腿繼續(xù)分支為前分支、后分支和間隔分支。 這些傳導(dǎo)通量都可以在一定程度上被阻塞。 左右心室的興奮有前后不同，如果有一側(cè)的阻滯，興奮會使從健側(cè)心室通過室間隔后逐漸阻滯的單側(cè)心室興奮，時間延遲40-60ms。 根據(jù)QRS波的時間是否大于0.12s分為完整性和不完整性的分支塊。 1右束支傳導(dǎo)阻滯(RBBB )右束支細(xì)長，單側(cè)冠脈分支供血，不應(yīng)期長于左束支，因此比左束支更容易發(fā)生阻滯。 可發(fā)生于各種器質(zhì)性心臟病，也見于健康者。 心電圖所見：1)QRS時間擴(kuò)大了0.12s。 2)V1誘導(dǎo)呈rsR型，V5、V6誘導(dǎo)呈qRS型，s波寬。 3) V1、V2誘導(dǎo)ST-T方向是與主波方向相反的方向。 右束支傳導(dǎo)阻滯，左束支粗短，雙側(cè)冠脈供血，不易發(fā)生阻滯，如不易發(fā)生阻滯，提示心肌病變廣泛嚴(yán)重。 心電圖所見：1)QRS時間0.12s； 2)