診斷方法和病歷書寫.ppt

1、診斷方法與病歷書寫,診斷步驟三步曲,調(diào)查研究 收集資料 詢問病史 體格檢查 輔助檢查 分析綜合 提出診斷 用正確思維方法進(jìn)行推理判斷 臨床實(shí)踐 確立診斷 根據(jù)診療情況修訂和完善診斷,收集資料時(shí)注意的問題,真實(shí)性 系統(tǒng)性 全面性,醫(yī)學(xué)全在線 ,分析綜合時(shí)注意的問題（1）,抓主要矛盾 病人主要痛苦和突出臨床表現(xiàn) 矛盾的普遍性與特殊性 共性與個(gè)性 不同疾病可有相同表現(xiàn) 每一個(gè)疾病有各自的特點(diǎn),分析綜合時(shí)注意的問題（2）,透過現(xiàn)象看本質(zhì) 通過臨床表現(xiàn)推測病理過程 局部與整體 局部病變可以出現(xiàn)全身癥狀 全身疾病又會(huì)僅僅在某一局部表現(xiàn)出來,確立診斷時(shí)應(yīng)注意的問題,診斷的原則 診斷的方法 診斷的內(nèi)容（1）（

2、2）（3) （4）,診斷的原則,“一元論”原則 發(fā)病多的首先考慮的原則 器質(zhì)性病首先考慮的原則 可治疾病首先考慮的原則 實(shí)事求是的原則 簡化思維程序的原則,診斷的方法,直接診斷 排除診斷 鑒別診斷,診斷的內(nèi)容（1）,一個(gè)疾病的完整診斷應(yīng)盡可能包括： 病因診斷 病理解剖診斷 病理生理診斷,診斷的內(nèi)容（2）,幾種疾病并存時(shí)次序的排列為 主要疾病 并發(fā)病 伴發(fā)病,診斷的內(nèi)容（3）,（1）風(fēng)濕性心臟病 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 心功能 III 級(jí) （2）亞急性感染性心內(nèi)膜炎 （3）足癬 （4）腸道蛔蟲病,診斷的內(nèi)容（4）,（1）門脈性肝硬化 肝功能失代償期 （2）自發(fā)性腹膜炎 （3）慢性支氣管炎 （4） 5

3、齲齒,為什么要驗(yàn)證診斷？,1.收集的資料不可能完美無缺； 2.主、次要矛盾相互轉(zhuǎn)化； 3.初診后的試驗(yàn)治療； 4.分析判斷的錯(cuò)誤。,病歷書寫,病歷的種類 門診病歷 初診病歷 復(fù)診病歷 住院病歷 首次住院病歷 再次住院病歷 傳統(tǒng)病歷 目前臨床上常用的病歷 表格病歷 單一病種或特殊科室,住院病歷內(nèi)容（1）,住院病歷 病史 一般項(xiàng)目 主訴及現(xiàn)病史 既往史 個(gè)人史 婚姻史 月經(jīng)生育史 家族史 體格檢查 生命體征 一般狀況 頭頸部 胸部(肺、心) 腹部 脊柱四肢 神經(jīng)系統(tǒng) 實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果 病歷摘要 初步診斷 醫(yī)師簽名,住院病歷內(nèi)容（2）,病程記錄 首次病程記錄 日常病程記錄 病人病情的變化 上級(jí)醫(yī)師查房意見 會(huì)診的意見 各種診療操作記錄 診斷治療的變更情況,住院病歷內(nèi)容（3）,特殊記錄 交班或接班記錄 轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出）記錄 出院或死亡記錄 入院時(shí)情況及診斷 住院診療經(jīng)過 目前情況及診斷 下一步診療措施,住院病歷內(nèi)容（4）,體溫單 醫(yī)囑單 化驗(yàn)檢查報(bào)告單,體溫單,體溫 脈搏 呼吸 血壓 大小便,醫(yī)囑單,長期醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑,醫(yī)學(xué)全在線 ,化驗(yàn)檢查報(bào)告單,小化驗(yàn)單（血、尿、糞和體液化驗(yàn)） 大報(bào)告單（病理及器械檢查報(bào)告）,病歷書寫的重要性和注意事項(xiàng),病歷是 醫(yī)療文件 法律文件 科學(xué)資料 注意事項(xiàng) 按規(guī)定內(nèi)容和