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文檔簡介
1、,一、門(急)診病歷書寫基本要求,1、門(急)診病歷是患者在醫(yī)療機構門(急)診就醫(yī)過程中,醫(yī)務人員對患者診療經(jīng)過的記錄,包括病史、體格檢查、相關檢查、診斷及處理意見等記錄。 2、門(急)診病歷基本內(nèi)容包括:門診病歷首頁(門診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影象學檢查資料等。 3、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。 4、門(急)診病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水,可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。,5、實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷,應當經(jīng)過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。 6、病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征
2、、疾病名稱等可以使用外文。 7、書寫過程中出現(xiàn)錯字時,應當按照規(guī)范要求改正,并在修改處簽屬名字和時間。 8、門(急)診病歷的管理:在醫(yī)療機構中建立了門(急)診病歷檔案的,其門(急)診病歷及其相關資料由醫(yī)療機構負責保管,保存期不少于15年;沒有在醫(yī)療機構建立門(急)診病歷檔案的,其門(急)診病歷由患者負責自行保管,復診時應由患者提供。,(一)門急診病歷重點要求 1、一般項目 2、病史采集 3、體格檢查 4、輔助檢查,醫(yī) 療 機 構 名 稱 門 (急) 診 病 歷 姓名 性別 出生年月 民 族 婚 否 工作單位(住址): 職業(yè): 藥物過敏史: 科別: 門(急)診時間: 年 月 日 時 分(急診)
3、主訴: 現(xiàn)病史(發(fā)病時間、主要癥狀、伴發(fā)癥狀、診治經(jīng)過等): 既往史 : 體檢(陽性體征及必要的陰性體征): 輔助檢查結果: 初步診斷: 治療意見: 醫(yī)師簽名:,共頁 第1頁,首頁內(nèi)容說明 *為了便于病歷書寫,根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范制定首頁格式。新病歷首次就診時,由患者或者其近親屬填寫患者基本情況,或者接診醫(yī)師按封面填寫患者基本情況。診療過程中發(fā)現(xiàn)新過敏藥物時,應增補于藥物過敏史一欄,且注明時間并簽名。患者第一次來院就診時,應在新病歷首頁書寫診療記錄。現(xiàn)病史中診治經(jīng)過涉及其它醫(yī)療機構的,應記錄其它醫(yī)療機構名稱及診療經(jīng)過。 *急診病歷書寫就診時間應具體到分鐘。因搶救急診患者,未能及時書寫病歷的,有
4、關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記,并加以注明。書寫時應注意區(qū)分記錄時間與搶救時間。 *輔助檢查結果:記錄患者就診前在其它醫(yī)療機構或本醫(yī)療機構已行的檢查,記錄應包括醫(yī)院名稱、檢查時間、項目、檢查編號(如CT、病理檢查)、結果、有無報告單等。,*初步診斷意見:指醫(yī)師根據(jù)患者病史,體檢結果,原有檢查結果,診療經(jīng)過作出的初步判斷,并不是所有的檢查完成并獲得結果后所作出的判斷。初步診斷應當按規(guī)范書寫診斷病名,原則上不用癥狀代替診斷;若診斷難于肯定,可在病名后加“?”符號,盡量避免用“待查”、“待診”字樣。 *治療意見:指醫(yī)師根據(jù)患者病史,體檢結果,診療經(jīng)過,及所做初步診斷,決定需進行的檢查、治
5、療。要詳細記述處理意見,所用藥物要寫明劑型、劑量和用法。每種藥物或療法各寫一行。對患者拒絕的檢查或治療應予以說明,必要時可要求患者簽名。應注明是否需復診及復診要求。 *醫(yī)師簽名應當簽全名,書寫工整正規(guī)、字跡清晰。如由試用期醫(yī)務人員書寫的門診病歷必須有上級醫(yī)師簽名方可生效。,續(xù)頁內(nèi)容說明 *首診記錄:主要包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名。首診記錄指患者所就診疾病在本醫(yī)療機構為首次就診,基本內(nèi)容同首頁記錄。 *復診記錄:指患者所就診疾病在本醫(yī)療機構一定時期內(nèi)再次或者多次就診記錄,可在同一專科或者不同??凭驮\,記錄中應概括此前
6、診治的經(jīng)過及療效。,*同一疾病復診記錄:主要包括就診時間、科別、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名。重點記錄上次檢查后送回的報告單結果,病情變化,藥物反應等,特別注意新出現(xiàn)的癥狀及其可能原因,避免用“病情同前”字樣。體檢可重點進行,復查上次發(fā)現(xiàn)的陽性體征,并注意新發(fā)現(xiàn)的體征。診斷無變化者不再填寫診斷,診斷改變者則需寫診斷。對擬診患者,經(jīng)三次復診后,盡可能作出明確診斷。 *護理文書:病歷由醫(yī)療機構保管的,護理記錄單列,見護理文書格式相應規(guī)定。病歷由患者自行保管的,護理記錄在門(急)診病歷續(xù)頁中書寫,在記錄時間后注明“護理觀察記錄”,只記錄客觀內(nèi)容,觀察護士簽名。,6、告
7、知、簽字 知情同意書簽字格式 書寫在病歷上 格式化的知情同意書 登記問題,*特殊檢查(治療)及門(急)診手術知情同意書: 特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動: 1、有一定危險性,可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療; 2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤,可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療; 3、臨床試驗性檢查和治療; 4、收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療。,*知情同意書可直接書寫在病歷首頁治療意見欄或續(xù)頁上,如有格式化的知情同意書可粘貼在相應病情記錄下方的空白處。在知情同意書下方的續(xù)頁中記錄“已與患者談話,并征得同意”或“已與患者談話,拒絕行檢查(或治療)”,然后書寫
8、處理意見。同時應在特殊檢查、治療或手術登記本上登記。 *留觀記錄應在門(急)診病歷續(xù)頁中書寫,包括時間、病情變化、診療處理意見等,遵照誰觀察誰記錄的原則,由護士或醫(yī)師書寫。,搶救患者病歷記錄說明 *對急診搶救患者應隨時記錄搶救情況。 搶救記錄應包括:搶救日期與時間、病情變化及相應的搶救措施、檢驗結果、參與搶救醫(yī)師的意見等; *患者的病情變化指搶救過程中患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、大便等情況變化; 救措施系指搶救過程中所運用的諸如吸氧、洗胃、胃腸減壓、氣管插管、氣管切開、心臟按摩、輸血、補液、升壓藥、呼吸興奮劑、心內(nèi)注射強心劑、呼吸機、去顫機應用等,應說明采用相應措施的理由,
9、療效等;,*檢驗結果指在搶救過程中為明確病情、判斷療效等目的采取的諸如血糖、血電解質(zhì)、血二氧化碳結合力檢測,血氣分析,以及心電圖、X線檢查、CT檢查等,應對檢查結果予以必要的分析說明; *應簡要記錄搶救過程中上級醫(yī)師、會診醫(yī)師等參與搶救醫(yī)師的診治意見及相關診治意見落實情況、療效等,會診醫(yī)師應自行書寫會診搶救意見并簽名; *記錄醫(yī)師簽全名,如有上級醫(yī)師參與搶救,應冠簽名。,死亡患者病歷記錄說明 對在門(急)診期間(包括觀察、監(jiān)護、搶救、臨時輸液等)死亡的患者,其死亡記錄應包括:記錄日期與時間,死亡前的重要檢驗結果,確切的死亡時間記錄到時、分,死亡原因分析及最大可能的死因,死亡診斷,記錄醫(yī)師簽全名
10、。,病歷書寫的意義,反映醫(yī)療質(zhì)量、學術水平和管理水平 醫(yī)療、科研、教學和醫(yī)院管理的基礎資料 判定法律責任的重要依據(jù) 醫(yī)療保險付費的憑據(jù) 醫(yī)院等級評審的重要依據(jù) 醫(yī)療質(zhì)量、技術水平,是醫(yī)學生必須具備的,臨床基本專業(yè)素質(zhì)和能力,規(guī)范書寫病歷以及醫(yī)療文書,病歷書寫應適應新形勢,醫(yī)療事故處理條例 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 侵權責任法 關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定 舉證倒置,患者對病歷資料的知情,中國大陸 復印病歷中的客觀資料 中國臺灣 復印病歷中的客觀資料 法國 復印 美國 查閱、復印 荷蘭 查閱、復印 瑞典 查閱、復印 意大利 查閱、復印 比利時 查閱、復印,侵權責任法 醫(yī)師的義務: 告知說明 可提供復印病歷內(nèi)容:
11、 客觀資料全部記錄,病歷書寫注意事項,使用藍黑墨水、碳素墨水;需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆 用中文書寫,使用規(guī)范用語 通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文 計算機打印的病歷應符合病歷保存的要求 內(nèi)容真實完整,重點突出 使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間,采用24小時制,病歷書寫注意事項,出現(xiàn)錯字時,用雙橫線劃在錯字上,保留原記錄清晰可辨,注明修改時間,修改人簽名 不得采用刮、粘貼等方法掩蓋原來的字跡,多處修改的病歷,其證據(jù)作用如何?,所有情況下都能采用劃雙橫線的方法進行修改嗎?,病歷書寫注意事項,醫(yī)囑不能采用劃雙橫線的方法修改 需修改時,可用紅筆注明“取
12、消”字樣,并簽名,術語及用語辨析,心肺腹未見異常 繼觀/繼觀病變 生命體征平穩(wěn) COPD,SLE 待上級醫(yī)師查房 慢支,高血壓,紅斑狼瘡, 蛛血, 冠心病 診療計劃:完善各項檢查,病歷書寫注意事項,實習生書寫的各項記錄,須經(jīng)帶教老師審閱和作必要的修改和補充,并簽名,注明日期 實習生書寫完相應記錄后,應主動請帶教老師審簽 若修改內(nèi)容較多,實習生應將該記錄重抄 病歷中不得摹仿他人或代替他人簽名,病歷首頁的書寫,實際住院天數(shù) 體溫單病程天數(shù)1 住院不足24小時者,計為1天 入院時情況 危:病人生命體征不平穩(wěn),須立即搶救 重:急性發(fā)病、慢性病急性發(fā)作、急性 中毒和意外損傷 一般:除危、重以外的其他情況
13、,病歷首頁的書寫,主要診斷,其他診斷 醫(yī)院感染名稱 損傷和中毒的外部原因 ICD-10:指國際疾病分類第十版 藥物過敏:須填寫具體的藥物名稱 HBsAg,HCV-Ab,HIV-Ab 診斷符合情況 搶救次數(shù)/成功次數(shù),病歷首頁的書寫,住院病案中的三級醫(yī)師 正/副主任醫(yī)師 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師/進修醫(yī)師/研究生實習醫(yī)師 進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷 “科主任”欄簽字者的條件 科主任;科主任指定的負責人,首頁上簽名的三級醫(yī)師 分別對相應的查房記錄負責,病歷首頁的書寫,手術、操作名稱:指手術和非手術操作(診斷性和治療性)名稱 手術、操作編碼:ICD-9-CM-3,病歷
14、首頁的書寫,手術切口分類 類 無菌切口 充分無菌準備下,手術部位可以做到無菌的切口:軀干及不切開空腔臟器的胸腹部手術切口,如顱腦、視覺器、四肢等 類 可能沾染的切口 手術中必須切開或離斷與體表相聯(lián)通并有沾染可能的空腔臟器之手術切口:消化道、呼吸道、泌尿道;會陰、陰囊等不易徹底消毒皮膚的切口,病歷首頁的書寫,類 沾染的切口 臨近感染區(qū)域組織及直接暴露于感染物的切口:各部位的膿腫切開等,病歷首頁的書寫,愈合等級 甲級 愈合優(yōu)良,即沒有不良反應的初期 愈合 乙級 愈合欠佳,即愈合有缺點(如血 腫、積液、皮膚壞死、切口破裂 等),但切口未化膿 丙級 切口化膿,即因化膿須將縫合的 切口分開或切開引流,病
15、歷首頁的書寫,闌尾切除術 膽囊切除術 腦膿腫清除術 清宮術 疝修補術 扁桃體摘除術 腦膜瘤切除術,舌癌根治術 清創(chuàng)縫合術 骨折切開復位術 肺葉切除術 包皮環(huán)切術 剖宮產(chǎn)術 輸卵管切除術,病歷首頁的書寫,輸血病人輸血前的9項檢查 特殊檢查項目指病人在本次住院期間進 行的CT、MRI、彩色多普勒檢查以及其 他單價超過100圓的檢查項目,下達新入院病人醫(yī)囑的時限,1小時以內(nèi),入院記錄書寫要求(1),由住院醫(yī)師于病人入院后24小時內(nèi)完成 一般項目填寫齊全 主訴體現(xiàn)主要癥狀或體征及持續(xù)時間,能導出第一診斷 現(xiàn)病史必須與主訴相關,能反映本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況,應當按時間順序書寫。包括發(fā)
16、病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后治療經(jīng)過及結果、睡眠、飲食等一般情況的變化,以及與鑒別診斷有關的陰性或陽性資料等,入院記錄書寫要求(2),既往史、個人史、月經(jīng)生育史、家族史齊全 體格檢查項目齊全 體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫:體溫、脈搏、呼吸、血壓,一般情況,皮膚、粘膜,全身淺表淋巴結,頭部及其器官,頸部,胸部腹部直腸肛門,外生殖器,脊柱,四肢,神經(jīng)系統(tǒng)等 有??苹蛑攸c檢查,入院記錄書寫要求(3),診療計劃:擬作的檢查項目 初步治療措施 初步診斷 對待查病例應列出可能性較大的診斷 主治醫(yī)師應當審簽入院記錄 病史可靠程度(?) 病人入院不到24小時內(nèi)出院(或死亡),可書
17、寫24小時內(nèi)入出院記錄(或24小時內(nèi)入院死亡記錄),入院記錄中的幾個“診斷”,醫(yī)師書寫入院記錄時,應用“初步診斷”字樣 病人住院期間診斷發(fā)生變化,應書寫修正診斷,注明日期,修正診斷當天的病程記錄應有修正診斷的理由 病人出院時,應在入院記錄相應格式中書寫出院診斷,并注明日期 病人死亡,應書寫死亡診斷,并注明日期,病程記錄書寫要求(1),首次病程記錄應在患者入院8小時內(nèi)由住院醫(yī)師完成,內(nèi)容包括病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃四部分,病程記錄書寫要求(2),日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫,也可由實習醫(yī)師書寫,應有經(jīng)治醫(yī)師的簽名 病危: 1天一次,根據(jù)病情隨時書寫,記錄時間具體到分鐘,
18、病重: 2天一次 病情穩(wěn)定:3天記錄一次,病程記錄書寫要求(3),及時反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察 記錄更改重要醫(yī)囑的原因,輔助檢查結果異常的處理措施 記錄診治過程中須向患者及家屬交待的病情、診治情況以及他們的意愿 病?;颊呙咳盏牟〕逃涗浺从成霞夅t(yī)師的意見 有出院前一天上級醫(yī)師同意出院的病程記錄和出院當天的病程記錄,病程記錄與其他記錄的關系,醫(yī)囑 檢查報告單 護理記錄 與其他記錄的一致性,三級查房記錄書寫要求,病程記錄須及時準確的反映三級查房情況。住院醫(yī)師應詳盡記錄各級醫(yī)師查房時,對病情的分析意見、重要醫(yī)囑及更改醫(yī)囑的理由,如用藥及更改用藥的理由等,主治醫(yī)師查房記錄書寫要求(1
19、),首次查房記錄時間要求 病危 當天 病重 次日 病情穩(wěn)定 48小時以內(nèi) 節(jié)假日及雙休日可由住院總醫(yī)師或二線值班醫(yī)師代查房,主治醫(yī)師查房記錄書寫要求(2),首次查房記錄內(nèi)容要求 核實下級醫(yī)師書寫 病史有無補充 體征有無新發(fā)現(xiàn) 陳述診斷依據(jù)與鑒別診斷分析 提出下一步診療計劃和具體醫(yī)囑,主治醫(yī)師查房記錄書寫要求(3),常規(guī)查房記錄 病危 1天一次 病重 3天一次 一般病人 7天一次,主任醫(yī)師查房記錄書寫要求,正副主任醫(yī)師首次查房記錄時限 72小時以內(nèi) 急診危重入院病人:24小時內(nèi),上級醫(yī)師查房記錄書寫要求,上級醫(yī)師首次查房時間順序: 主治醫(yī)師在前 正副主任醫(yī)師在后,搶救記錄書寫基本要求,病情變化情
20、況 搶救時間及措施 參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職務 搶救記錄時間具體到分鐘 如因搶救危急患者,未能及時書寫,應在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記,并加以注明 思考:搶救記錄能否替代當天的上級醫(yī)師查房記錄?,階段小結書寫要求,長期住院病歷應每月作一次病情階段小 結,對原診斷的修改及新診斷的提出均應說明理由 階段小結格式同出院記錄,只是將出院 醫(yī)囑改成診療計劃 交接班記錄、轉科記錄均可代替階段小結,交班記錄接班記錄,轉出記錄轉入記錄,術前小結書寫要求,術前小結是指在患者手術前,由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結 內(nèi)容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項,手術者術
21、前查看患者相關情況等 手術指征欄須注明有無手術禁忌癥 術前準備欄應記錄是否需備血及相關情況 所有手術病例均必須書寫,與手術相關病歷的書寫要求,手術前 術前一天:主管醫(yī)師查看病人的病程記錄 術前一天:第一術者查看病人的記錄 麻醉師查看病人的記錄 術前小結(所有手術病例必須書寫) 術前討論(中等以上的手術) 手術同意書、麻醉同意書,患者和告知醫(yī)師簽名 按規(guī)定應有的審批或授權記錄 手術風險評估表,與手術相關病歷的書寫要求,手術中 麻醉記錄單 手術安全核查記錄 手術清點記錄,與手術相關病歷的書寫要求,手術記錄:24小時內(nèi)完成,術者或由術者委托第一助手完成,術者應簽名 麻醉術后訪視記錄 術后首次病程由參加手術的醫(yī)師在術后 ? 完成,術后連續(xù)記錄三天病程 三天內(nèi)要有上級醫(yī)師查看病人的記錄 記錄出院前一天手術病人的情況 (包括癥狀體征、術后傷口情況及有無引流管、拆線否,以及需要向病人和家屬交代的情況),即時,手術后,出院記錄書寫要求(1),由住院醫(yī)師或實習醫(yī)師于病人出院24小時內(nèi)完成 一般項目:姓名、性別、年齡、入院日 期、手術日期、出院日期 主訴 入院時情況(簡要病史、主要的體格檢查、輔助檢查) 入院診斷,出院記錄書寫要求(2),診療經(jīng)過
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