多囊卵巢綜合征指南解讀備課講稿.ppt

1、多囊卵巢綜合征中國診療指南解釋(2018板塊)、陽清河、西門、多囊卵巢綜合征(PCOS)是常見的生殖內分泌代謝疾病，嚴重影響患者的生活質量、分娩和器官健康，使臨床表現(xiàn)高度異質性，規(guī)范和規(guī)范PCOS患者牙齒指南適用于青春期、育齡期、絕經后PCOS患者的診療和管理。診斷標準，1病歷咨詢的2個征兆3超聲檢查4實驗室檢查，1病歷收集，目前病史：患者年齡，診療的主要原因，月經情況有月經異常的話，應詳細咨詢異常類型(白發(fā)，絕經，不規(guī)則出血)，月經。一般情況：體重的變化(超重或肥胖患者體重量的變化情況)、膳食、生活習慣要詳細詢問。過去史：科舉診療情況、相關檢查結果、治療措施及療效。家族歷史：家族期間糖尿病、

2、肥胖、高血壓、體毛過多的病歷、女性親屬月經過多、分娩狀態(tài)、婦產科腫瘤病史。2體格檢查，全身體格檢查：身高，體質，腰圍，臀圍，血壓，劉邦發(fā)育，榨乳，體毛量和分布，黑刺真皮征，痤瘡(必須突破?？频囊曇?婦產科檢查：陰謀分布和陰核大小。高雄激素的主要臨床表現(xiàn)毛，尤其是男性型黑毛，但要考慮種族差異。漢族人在上唇、下腹、大腿內部等部位常見，乳暈、肚臍周圍可見的粗毛也被診斷為有毛。與青春期青春痘相比，PCOS患者的青春痘是炎癥性皮膚損傷，主要包括臉頰下、頸部、前胸、背部。三分腔超聲檢查，多囊卵巢(PCOM)是超聲檢查中卵巢形態(tài)的描述。PCOM超聲顯像定義為1面或雙面卵巢內徑為29毫米的卵泡數量12個和/或

3、卵巢體積為10毫升(卵巢體積在0.5張左右外徑前后計算)。超聲波檢查前必須至少停止一個月的性激素藥物。白發(fā)排卵患者出現(xiàn)卵泡直徑10 mm或黃體，以后要月經周期探討。沒有性生活的人可以選擇經直腸超聲檢查或腹部超聲檢查，其他患者應選擇經超聲檢查。PCOM不特定于PCOS患者。正常育齡期女性中，200%可以有PCOM，口服避孕藥后、絕經等。實驗室檢查，1 .高雄激素血癥：血清總睪酮水平正?；蛏愿?，一般不超過正常范圍上限的2倍。睪酮水平升高，脫氫表雄酮(DHEA)、硫酸脫水表雄酮水平正?；蛏愿?。2.1抗苗勒激素：PCOS患者血清抗苗勒激素(anti-Mllerian hormone，AMH)水平明顯高

4、于正常水平。3.其他生殖內分泌激素：肥胖PCOS患者多伴有LH/FSH比率2。205%的PCOS患者伴有血清催乳素(PRL)水平，可輕微增加。4.代謝指標評價：口服葡萄黨內量試驗(OGTT)、空腹血糖測定、服用糖后2 h血糖水平測定空腹血脂金志洙測定；肝功能檢查。5.其他內分泌激素：請適當選擇甲狀腺功能、胰島素釋放實驗、皮質醇、腎上腺皮質激素釋放激素(ACTH)、17-羥孕酮測定。根據診斷標準(診斷標準)、1育齡期和絕經期PCOS診斷2青春期PCOS診斷、1育齡期和絕經期PCOS診斷，2011年中國PCOS診斷標準(及2011年變化不大)，采用以下診斷名稱。1.可疑PCOS:月經稀發(fā)另外，(1

5、)高雄激素臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥，(2)超聲波顯示為PCOM。2.PCOS診斷：具備上述PCOS診斷條件后，必須排除可能引發(fā)高雄激素的其他疾病和可能引發(fā)排卵異常的疾病，才能確認PCOS診斷。是否有高催乳素綜合癥，LH/FSH2.5應滿足診斷標準、2青春期PCOS的診斷、青春期PCOS的診斷，以及(1)月經來潮后月經至少持續(xù)2年或絕經等三個茄子指標。(2)高雄激素臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥；(3)超聲卵巢PCOM性能。其他疾病也要排除。排除診斷：高雄激素血癥或高雄激素癥狀的鑒別診斷1。庫欣綜合癥：以多種原因引起的高皮質醇血癥為特征的臨床綜合癥。約80%的患者出現(xiàn)月經周期障礙，多摩跡象。根據測定血液皮

6、質醇水平的晝夜節(jié)律、24 h尿玻璃皮質醇、小劑量地塞米松抑制實驗，可診斷庫欣綜合征。2.非專業(yè)型先天性腎上腺皮質增生(NCCAH):占高雄激素血癥女性的1%。臨床主要表現(xiàn)為血清雄激素水平和/或17-孕酮，孕酮水平上升，部分患者可能表現(xiàn)為超聲下的PCOM和月經失調?；谘?7羥基孕酮水平6.06 nmol/L(例如2 ng/ml)和ACTH刺激60 min后17羥基孕酮反應30.3 nmol/L(例如10 ng/ml)，可以診斷NCCAH。上述相關檢查必須具備特殊的檢查條件，因此可以通過上級醫(yī)院內分泌和會診幫助鑒別診斷。3.卵巢或腎上腺分泌雄激素腫瘤：患者男性性征象迅速出現(xiàn)，血清睪酮或DHEA

7、水平大幅提高。例如，血清睪酮水平高于5.216.94 nmol/L(如150200 ng/dl)，或高于檢查實驗室上限的2.02.5倍。通過超聲，MRI等影像學檢查，可以幫助鑒別診斷。其他：藥物性高雄激素血癥必須有服藥史。特發(fā)性多毛有良性家族史，血液睪酮水平和卵巢超聲檢查均正常。如果沒有高雄激素血癥或征兆，就沒有必要進行牙齒方面的鑒別！2排卵障礙的鑒別診斷，1 .功能性下丘腦絕經：通常血清FSH，LH水平低或正常，F(xiàn)SH水平高于LH水平，雌二醇，躁郁期水平以下，無虛激素血癥，絕經前快速體質下降或精神障礙，應激等誘因很多。2.甲狀腺疾?。嚎梢愿鶕谞钕俟δ軠y量和甲狀腺抗體測量進行診斷。懷疑是PC

8、OS的患者，最好定期做血清甲狀腺促進激素(TSH)水平和抗甲狀腺抗體檢查。3.高PRL血癥：血清PRL水平升高明顯，LH、FSH水平低，雌激素水平下降或表達不足，垂體MRI檢查可能出現(xiàn)垂體占位病變。4.早發(fā)性卵巢功能不全(POI):主要表現(xiàn)為40歲以前月經異常(絕經或月經稀發(fā))、促性腺激素水平上升(FSH25 U/L)、雌激素不足。需要治療原則，PCOS病因不明，沒有有效的治療方法，以大癥治療為主，器官健康管理。1治療目的由于PCOS患者的年齡和治療需求、臨床表現(xiàn)高度異質性，臨床處理應根據患者訴求、治療需求、代謝變化采取個性化的癥狀治療措施。要達到緩解林爽癥狀、問題解決生育、保持健康、提高生活

9、質量等目的。2療法，1生活方式干預2月經周期治療3高雄治療4分娩5代謝曹征促進6器官并發(fā)癥預防管理7心理整理8中醫(yī)治療，1生活方式干預，1生活方式干預是PCOS患者首選的基礎治療，特別是超重或肥胖合并的PCOS患者。生活方式干預應與藥物治療前和/或藥物治療一起進行。生活方式干預包括飲食控制、運動、行為干預。生活方式干預可以有效地改善超重或肥胖PCOS患者的健康相關生活質量。1.飲食控制：飲食控制包括遵守低熱量膳食、主要營養(yǎng)成分曹征、替代食物等。監(jiān)控熱量的攝取和健康食品的選擇是飲食控制的主要組成部分。長期限制卡路里攝入，選擇低糖、纖維食物，用不飽和脂肪酸代替飽和脂肪酸。改變不良飲食習慣，減少心理

10、應激，戒煙，減少喝酒，減少咖啡。醫(yī)生、社會、家庭應該對患者給予鼓勵和支持，以便在不反彈患者質量的情況下長期堅持。2.運動：運動有效地減少體質，預防體質增加。適量的有規(guī)律的能量消耗身體運動(30 min/d，每周至少5次)和減少久坐的行為是減肥最有效的方法。個別方案應根據考慮個人意志和個人體力的限度制定。3.行為干預：生活方式干預應包括加強低熱量飲食習慣和增加運動的措施遵守強化行為干預。行為干預包括對肥胖認識和行為的調整。在臨床醫(yī)生、心理學家、護士、營養(yǎng)學家等團隊的指導和監(jiān)督下，使患者逐步改變容易引發(fā)疾病的生活習慣(運動、酗酒、吸煙等)和心理狀態(tài)(應激、抑郁癥、抑郁癥等)。行動干預可以使傳統(tǒng)的飲

11、食控制或運動措施更有效。2曹征月經周期，2適用于青春期、育齡期無生育要求、排卵障礙引起月經障礙的患者。月經模糊，但有規(guī)律排卵的患者，如無生育或避孕要求，周期長度不足2個月，可以觀察診療，不需要用藥。月經周期曹征，1 .孕激素的周期性使用：可能偏好于青春期、更年期的PCOS患者，也可能適用于育齡期有懷孕計劃的PCOS患者。推薦天然孕酮或孕酮彎曲。具有不抑制卵巢軸的功能，不抑制輕度，更適合青春期患者的優(yōu)點。代謝影響小。缺點是沒有減少雄激素、多毛的治療、避孕的作用。約時間通常為每周期1014d。具體藥物包括孕酮(1020mg/d)、微粒孕酮(100200 mg/d)、醋酸甲酯孕酮(10 mg/d)、

12、孕酮(肌肉注射20mg/d，每月35 d)，牙齒。推薦首選口服制劑。2.單孝復福口服避孕藥：單孝復?？诜茉兴?combined oral contraceptive，COC)有助于調節(jié)月經周期，預防子宮內膜增生，緩解高雄激素癥狀，對沒有育齡期分娩要求的PCOS患者是首選。青春期患者可以適當使用。絕經可以用于沒有血栓的高危因素的患者，但要慎重使用，不要偏愛。36個周期后，可以停止服藥，癥狀復發(fā)后再用藥(例如，如果沒有生育要求，可以持續(xù)使用育齡期推薦)。用藥要注意COC禁忌癥。3.雌激素-孕酮周期順序治療：極少數PCOS患者嚴重胰島素抵抗，雌激素水平低，子宮內膜薄，單孕酮治療后子宮內膜無出血反應

13、，雌激素順序治療需要。也用于雌激素水平低、有生育要求或有更年期癥狀的PCOS患者?？诜贫?2 mg/d(每月2128 d)，周期后1014 d孕酮，孕酮的選擇和使用與上述“定期使用孕酮”相同。針對低頻閃癥狀的青春期、絕經后PCOS患者，提出控制月經障礙、緩解低頻閃癥狀的方案，參考絕經激素治療(MHT)相關指南。三亞激素治療，緩解高雄激素癥狀是治療的主要目的。重要的3部曲！)1 .丹效果COC:推薦COC作為青春期和育齡期PCOS患者高雄激素血癥和多毛、痤瘡的首選治療。高雄激素臨床表現(xiàn)焦慮前少女的青春期發(fā)育進入晚期(如劉邦發(fā)育Tanner級)，必要時可以接受COC治療。痤瘡治療，一般藥物36

14、個月有效；治療性毛發(fā)太多，服藥至少需要6個月。這是因為體毛的生長有內在的周期。停藥后可以復發(fā)。嚴重的青春痘或圣母過多，需要治療的患者也可以去皮膚科協(xié)助相關藥物的局部治療或物理治療治療。螺內酯：適用于COC治療效果不好、COC禁忌、無法忍受COC的高雄激素患者。每日劑量為50200 mg，建議劑量為100 mg/d，至少需要6個月才能有效。但是使用大量劑量時要注意高鉀血癥，最好定期檢查血鉀。育齡期患者服藥期間推薦避孕措施。4代謝調整適用于代謝異常的PCOS患者。1.生活方式曹征，減少體脂肪治療：生活方式曹征，減少體脂肪治療是肥胖PCOS患者的基本治療方法?；A治療控制不好的肥胖患者可以選擇奧利斯

15、塔口服治療，減少脂肪吸收。2.二甲雙胍：用胰島素增敏劑抑制腸葡萄糖吸收、肝糖原異生和出口，增加組織葡萄糖攝取，提高胰島素敏感性，降低高血糖，但不會降低正常血糖。適應證：(1)有胰島素抵抗患者的1)PCOS；(2)PCOS不孕，溴氯苯酚(clomiphene citrate，CC)抵抗患者促性腺激素促進排卵前的字典治療。禁忌：肝腎功能衰竭、酗酒等。3.吡格列酮：吡格列酮是噻唑烷二酮胰島素增敏劑，不僅提高胰島素敏感性，還具有改善血脂代謝、抗炎、保護血管內皮細胞功能等作用，二甲雙胍有協(xié)同治療作用。吡格列酮常常是雙胍類藥物療效不好時的聯(lián)合用藥選擇，常用于沒有生育要求的患者。阿卡波糖：阿卡波糖是一種新的

16、口服降糖藥。抑制腸內競爭的葡萄糖苷水解酶。將多糖及蔗糖分解減少到葡萄糖，起到減緩糖吸收、降低餐后血糖的作用。一般單獨使用或與其他口服降糖藥或胰島素一起使用。與食物一起治療胰島素依賴型或非依賴型糖尿病。5促進生育，1 .孕前咨詢：PCOS不孕患者在促進生育治療之前，應先檢查夫妻雙方，確認并最大限度地糾正肥胖、未控制的黨內性異常、糖尿病、高血壓等可能導致分娩失敗的危險因素。具體措施包括降低體質、戒煙酒、控制血糖血壓等，指出減肥是肥胖PCOS不孕患者促進生育的基礎治療。代謝及健康問題改善后，尚未排卵的人可以用藥物促進排卵。2.排卵柔道：適用于有生育要求，但有持續(xù)無排卵或稀排卵的PCOS患者。服藥前要

17、排除不孕的其他因素和不適合懷孕的疾病。(1)CC:誘導PCOS排卵的傳統(tǒng)一線藥。如果自然月經或哲洙出血第25天開始50 mg/d共5D無排卵，則每周期增加50 mg，150 mg/d。如果卵泡期長或黃體期短期提示劑量太低，可以適當增加劑量。卵巢刺激太大，可以減少到25 mg/d。個別CC藥物建議不超過6個周期。(2) letrozole:可作為PCOS柔道排卵的主要藥物?？捎糜贑C抵抗或失敗患者的治療。自然月經或撤退性出血第25天開始2.5 mg/d，共5D；無排卵的話，每個周期增加2.5 mg，5.07.5 mg/d。(3)促性腺激素：常用的促性腺激素包括絕經后促性腺激素(hMG)、高純度FSH(HP-FSH)和遺傳重組FSH(rFSH)。也可以用CC和逆