急性腎功衰竭診斷思路

1、急性腎功衰竭診斷思路 四川人民醫(yī)院腎臟科 王莉 四川省腎病中心,ARF定義,急性腎功能衰竭(acute renal failure,ARF):迅速的(逐日或逐周)腎小球濾過率下降和血肌酐及尿素氮上升為特點的一個臨床綜合征,并引起水電解質(zhì)及酸堿失衡及急性尿毒癥癥狀,文獻和臨床試驗中對此定義的描述很不一致.,ARF定義,通常GFR0.5mg/dl(44umol/L) Scr超過基線值50% 腎功能下降需要透析治療,急性腎衰竭的RIFLE標準,Risk,Injury,Failure,Loss,ESRD,短期內(nèi)(1-7天)GFR下降25%或Scr升高1.5倍持續(xù)24h以上,急性腎衰竭最早開始 腎臟替代

2、治療的時間,急腎衰不可逆或持續(xù)4周,ESRD3月,非少尿型,少尿型,UO0.5/ml/kg/h 超過24h 無尿超過12h,UO0.5/ml/kg/h 超過12小時,尿量相對于入量有所減少 UO0.5/ml/kg/h超過6小時,校正的血肌酐或GFR 下降50%或Scr升高2倍,校正的血肌酐或GFR 下降75%或Scr升高3倍或Scr增加0.5mg/d并超過4mg/dl,高敏感,高特異,RIFLE:Kaplan-Meier生存曲線,住院時間-天,累計生存率,流行病學 占住院病人 5% 占ICU病人 30% 我國ARF發(fā)病率 20-50萬/年 近10Y來死亡率 上升趨勢,ARF 原發(fā)病譜的變化 單

3、純 ARF比例下降 多臟器功能障礙綜合征(MODS) 老年病人/危重施行手術 傳統(tǒng)的透析技術,透析膜的缺陷。 透析致腎再缺血,延長ARF病程。,ARF預后未見改善,創(chuàng)傷或外科性 內(nèi)科性敗血 癥或多因素 中毒,1959-1972 1969-1978 1979-1991 2300 638 1295,ARF病因改變,100 80 60 40 20 0,The kidney, 國外資料 748ARF患者 36% 年齡70歲 英國統(tǒng)計 50歲以下ARF發(fā)病率為13PMP 80歲以上ARF發(fā)病率為778PMP 北醫(yī)大 80年代收治ARF患者 128例 90-95年收治170例 腎小球疾病增多,腎小管壞死減

4、少 急性腎衰的復雜性增多,腎前性（低灌注） 55-60% 腎實質(zhì)性 35-40% 腎小球疾病 10-30% 腎小管壞死 40-80% 急性小管間質(zhì)疾病 10-20% 腎后性 尿路梗阻 5%,急性腎衰的病因構(gòu)成,ARF的診斷思路 1 急性或慢性腎衰竭的鑒別 2 確定ARF的病變部位 腎性 腎前性 腎后性 3 慢性腎臟損害急性加重 4 ARF腎穿刺活檢指征 5 判斷ARF臨床類型和合并癥。,1 鑒別急慢性腎衰竭的方法 病程 貧血 多尿 低比重尿 腎臟縮小 鈣磷代謝紊亂,組別 例數(shù) ARF 40 CRF 30,病程 (月),12月,35(87.5%)* 3(7.5%) 2(5%) 9(30%) 7(

5、23%) 14(47%)*,病程對ARF CRF的鑒別意義,P0.01,中華腎臟,1999,2 vol 15,No 1,貧血在急慢性腎功能衰竭中的發(fā)生率,Hb正常 輕度貧血 中度貧血 重度貧血 ARF組 50 12 23 13 2 % 24 60.5 34.3 5.2 CRF組 50 6 16 26 2 % 12 36.4 59.1 4.5 兩組貧血的檢出率和嚴重程度無統(tǒng)計學意義,急性腎衰貧血的可能原因 間質(zhì)產(chǎn)生EPO，間質(zhì)病變致ARF導致貧血 全身性疾病伴發(fā)貧血 原發(fā)性小血管炎 SLE 全身嚴重感染 慢性腎衰急性加重 急性腎衰伴出血均可以導致貧血 因此不能以貧血鑒別急慢性腎衰,低鈣 高磷在急

6、慢性腎衰竭中的意義 例數(shù) 低鈣高磷 低鈣磷正常 ARF 39例 12例(30.8%) 10例(25.6%) CRF 44例 18例(40.9%) 7例(15.9%) 兩組比較無顯著性差異。 低鈣高磷:慢性腎臟病急性加重、肌紅蛋白血癥、橫紋肌溶解綜合征。,尿比重在ARF 和CRF中的鑒別意義,例數(shù) 比重 1.025 ARF 50 62.5% 32.5% 5% CRF 50 64% 36% 0%,P0.05,B超腎臟大小是有用鑒別ARF和CRF的方法 臨床發(fā)現(xiàn) 1/3的ARF有腎臟增大 CRF中不到1/3的病人有腎臟縮小 大多數(shù)病人腎臟大小正常 腎實質(zhì)厚度結(jié)合腎臟大小對鑒別更有用,腎實質(zhì)厚度與腎臟

7、大小鑒別ARF CRF的比較,判斷標準 診斷例數(shù) 符合例數(shù) 符合率 以腎臟大小判斷 9.2cm ARF 18 11 9.2cm CRF 9 6 63% 以腎實質(zhì)厚度 27 17 1.5cm 15 13 1.5cm 12 11 88.8% 兩者結(jié)合 ARF 14 13 CRF 13 12 92.6%,指甲肌酐(Ncr)鑒別ARF和CRF,組別 例數(shù) NCr ARF 50 81.3422.74 CRF 50 99.75 29.58 P 0.001,NCr 診斷符合率,腎活檢診斷,診斷符合率,CRF ARF,例數(shù),組別,NCr CRF 53 40 13 75.5% NCr- ARF 47 10 37

8、 78.7%,ARF和CRF鑒別 貧血、血鈣磷可作為參考指標 病史對ARF較有意義，而CRF病史常常 不可靠。 指甲肌酐、腎臟大小及腎皮質(zhì)厚度是較 為可靠的鑒別指標。,CRF,腎前性ARF 特點:腎臟血流灌注不足,腎組織結(jié)構(gòu)保持 完整,腎灌注恢復后腎功可恢復., 出血：創(chuàng)傷, 外科手術,消化道, 產(chǎn)后. 消化液丟失：嘔吐, 胃腸減壓, 腹瀉等. 腎臟丟失：利尿劑, DM酮酸中毒. 皮膚和粘膜丟失：燒傷, 高熱. 第三體腔丟失： 胰腺炎,擠壓綜合征,低蛋白血癥,2 確定ARF的病變部位, 心輸出量減少：心肌病 心瓣膜病 心包疾病 肺動脈高壓 肺動脈栓塞 全身血管擴張：降壓藥 麻醉劑 敗血癥 肝功

9、能衰竭 過敏反應 藥物：ACEI 非甾體類抗炎藥,腎前性（腎前性氮質(zhì)血癥）,ACEI致出球小動脈擴張,NSAID入球小動脈收縮,ATN 腎前性ARF 敏感性 尿比重 1.020 尿滲透壓(mmol/l) 500 90% 尿鈉(mmol/l) 40 40 腎衰指數(shù)(mmol/l) 1 2 35% 35% 尿沉渣檢查 可見蛋白/RBC/WBC 陰性 上皮細胞及管型,ATN與腎前性ARF的尿診斷指數(shù)比較,腎前性ARF,腎前性ARF 并利尿,急性腎小管壞死,Carvounis et al, Kidney Int 2002,U尿素氮*P肌酐,P尿素氮*U肌酐,尿素氮排泄分數(shù) =,急性腎前性腎衰竭和急性腎

10、小管壞死鑒別,腎衰指數(shù)= (尿鈉血肌酐)/尿肌酐 鈉排泄分數(shù)= (尿鈉血肌酐100)/(血鈉尿肌酐),(U尿素氮*P肌酐）/（P尿素氮*U肌酐）,尿素氮排泄分=,補液/利尿試驗鑒別腎前性、腎性ARF 補液試驗: 5%GS 1000ml 在1小時靜脈輸入 速尿試驗： 靜脈推注速尿100-200mg，觀察2小時，無尿量增加 可將速尿500mg及多巴胺10mg加入5%GS 100ml中 靜脈滴注。 判斷：2hr后尿量增加至40ml/hr 為腎前性 補液試驗缺點：誘發(fā)肺水腫：假性ARDS，由此應用輔助 呼吸后發(fā)生壓力性肺損傷氧中毒呼吸機相關性肺感染,發(fā) 展至真性ARDS., 急性腎小管壞死 急性間質(zhì)性

11、腎炎 腎臟微血管和腎小球病變 腎臟大血管病變: 腎動脈狹窄 血栓形成 粥樣斑塊栓塞 夾層動脈瘤 腎靜脈血栓和腔外壓迫,腎性急性腎功能衰竭,明確的病因：缺血、藥物、毒物 肌紅蛋白、血紅蛋白 ARF進展迅速：數(shù)小時、數(shù)天 腎小管功能損害：濃縮功能、回吸收功能降低 尿檢：輕度蛋白尿、RBC 尿沉渣脫落上皮細胞 少尿期大于2周，腎活檢，除外腎皮質(zhì)壞死,腎性急性腎功能衰竭-ATN, 氨基糖式類 頭孢菌素類（第一代) 多肽類抗生素（萬古霉素） 磺胺類 四環(huán)素類 兩性毒素B 阿昔洛韋 利福平,常見的引起腎小管壞死的藥物,藥物相關急性間質(zhì)性腎炎ARF,1） 有用藥的歷史 2）過敏性皮疹,發(fā)熱,嗜酸細胞升高 3

12、） 尿檢異常:無菌性白細胞尿 血尿 膿尿. 尿嗜酸細胞計數(shù)5 NSAID可致腎病范圍蛋白尿 4） ARF 嚴重小管功能損傷 腎性糖尿,低滲尿 5）腎活檢 最佳診斷依據(jù) 1和2再加上3或4可診斷, 青霉素類 頭孢類 乙胺丁醇 對氨基水楊酸 利 福 平 磺胺 NSAID 甲基多巴 別嘌呤醇,引起AIN的常見藥物,AIN治療 肌酐輕度升高，3-5天恢復正常 無需特殊治療 病情較重，肌酐持續(xù)增高、腎活檢證實AIN 不能腎活檢，臨床強力提示AIN 強的松1mg/kg .d 或2mg/kg .qod 嚴重腎衰使用甲強 NSAID 停藥兩周腎功能未恢復，使用激素 激素使用2-3周未改善，加用CTX 2mg/

13、kg .qd或MMF 腎活檢證實為慢性損害，免疫抑制劑無效,藥物性腎損害的其他臨床類型及引發(fā)藥物,腎前性ARF ACEI NSAID 腎后性ARF 磺胺類、抗腫瘤的藥物 血栓性微血管病 絲裂霉素C 慢性間質(zhì)性腎炎 NSAID青霉素類 頭孢類 馬兜鈴酸 慢性腎衰 二性霉素 順鉑 環(huán)孢霉素 丙基硫氧嘧啶 ANCA相關血管炎,臨床綜合征 主要藥物,利福平導致的ARF 國外30年間報道48例 ATN，溶血性貧血、血小板減少 37 RPGN 2 AIN 5 輕鏈蛋白尿 4 北醫(yī)大報道 14例 我院有1例病人,利福平導致急性腎衰的特點 多為而二次用藥，間隔時間4天-10年 血管內(nèi)溶血：發(fā)熱、寒顫、惡心、嘔

14、吐、腰腹痛 血小板減少 ARF 多表現(xiàn)為ATN AIN 嚴重者MODS 對癥支持、輸冰凍血漿 2-3月恢復 血清中存在RFP依賴抗體 可用間接Coombs實驗明確診斷,腎臟微血管和腎小球病變 抗腎小球基膜抗體型（Anti-GBM Ab） 肺出血一腎炎綜合征(Goodpasture綜合征) 抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體型(ANCA) 韋格納肉芽腫 顯微鏡下型多動脈炎 新月體型腎小球腎炎,腎性急性腎功能衰竭,腎小球和小血管性ARF, 臨床表現(xiàn) ARF發(fā)生相對較緩（數(shù)周-數(shù)月） 腎小球損害明顯，腎小管損害不突出 腎炎綜合征 相應的特異性的血清學檢查（+） 均需要腎活檢 明確診斷 判斷病情發(fā)展階段,原發(fā)性小血

15、管炎臨床表現(xiàn),流行病學: 中老年男性略多 非特異性癥狀: 呼吸道感染樣癥狀,發(fā)熱,疲乏, 關節(jié)肌肉疼痛、體重下降 腎臟受累: 50%急進性腎炎綜合征,腎外表現(xiàn): 肺出血,鼻竇炎或副鼻竇炎,鼻甲肥大, 咽鼓管炎,中耳炎,聽力下降,虹膜炎,鞏 膜角膜炎和色素膜炎,關節(jié),肌肉疼痛, 難治性消化道潰瘍,多發(fā)性單神經(jīng)炎. 化驗檢查： 白細胞增多、血沉增快、CRP增高,原發(fā)性小血管炎診治,診斷 血清: ANCA陽性(c-ANCA p-ANCA) 腎活檢:腎小球纖維素樣壞死/伴新月體形成 免疫熒光:陰性或僅微量免疫球蛋白沉積 治療: 激素和環(huán)磷酰放有確切療效, 原有腎病發(fā)展加重 LN 、特發(fā)性腎病綜合征 腎

16、疾病治療不當 如合并胃腸炎、過度利尿(老年) 大劑量NSAIDs類藥物 腎缺血時使用ACEI，停用 藥物后可以恢復。 診斷和治療導致了ATN和ATIN、如抗生素、細胞毒、 藥物、中藥、特別是含馬兜鈴酸的中藥，造影劑等 腎臟疾病并發(fā)惡性高血壓,3 判斷CRF急性加重 -占ARF20%,在慢性腎衰的基礎上發(fā)生ARF 血肌酐在數(shù)天內(nèi)較原基礎值上升50%。Ccr下降15%,4 ARF腎穿刺活檢指征 對臨床判斷有困難的ARF 尤其懷疑為腎性ARF者， 除典型的ATN外，均應積極行腎活檢 有報道腎活檢結(jié)果改變ARF的治療方案達70%。 ARF 原因不明,3-6周腎功能不恢復。 臨床懷疑重癥腎小球腎炎 臨床表現(xiàn)符合ATN，但少尿超