概述白血病ppt課件

1、內 科 學,1,學習交流PPT,白血病,2,學習交流PPT,第一節(jié) 概 述,白血病(leukemia)是一類源于造血干細胞的惡性 克隆性疾病 白血病細胞的特點： 自我更新增強、增殖失控、 分化障礙、凋亡受阻 最終使正常造血受抑制，并可浸潤其他器官組織,3,學習交流PPT,急性白血病 (Acute leukemia，AL) 慢性白血病 (chronic leukemia，CL),慢性髓系白血病 (CML) 慢性淋巴細胞白血病 (CLL),急性髓系白血病 (AML) 急性淋巴細胞白血病 (ALL) 急性混合細胞白血病 (MPAL),少見類型白血病,毛細胞白血病、 幼淋巴細胞白血病、 漿細胞白血病等

2、,4,學習交流PPT,發(fā) 病 情 況,發(fā)病率約為3-4/10萬 AML最常見，其次為ALL、CML CLL少見，發(fā)病率明顯低于西方國家 成人最常見的白血病類型是AML，兒童則為ALL 占我國惡性腫瘤所致死亡率的第6位(男性)和第7位(女性) 占兒童及35歲以下成人惡性腫瘤死亡率的第一位,5,學習交流PPT,病 因,生物因素：人類T淋巴細胞病毒型 物理因素： X射線、射線等電離輻射 發(fā)病風險的高低取決于放射劑量、時間和年齡 照射可致DNA突變、斷裂和重組，引起骨髓抑制 化學因素： 工業(yè)毒物：苯及含苯的有機溶劑 藥物：乙雙嗎啉、烷化劑及拓樸異構酶抑制劑 遺傳因素：同卵雙胎、具有遺傳傾向的綜合征 其

3、他血液?。篗DS、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、PNH,6,學習交流PPT,發(fā) 病 機 制,可能是多步驟的，至少兩類分子事件共同參與 二次打擊學說 克隆性異常造血細胞生成，并獲得增殖和/ 或生存優(yōu)勢，多有凋亡受阻 造血細胞分化阻滯或分化紊亂,兩類分子事件共同參與白血病發(fā)生,7,學習交流PPT,第二節(jié) 急性白血病,8,學習交流PPT,AML的FAB分型,1976年由法-英-美協(xié)作組提出 以骨髓形態(tài)學為基礎 共分8型 原始細胞比例下限為 30%,9,學習交流PPT,10,學習交流PPT,AML的WHO分型,最新版本在2008年提出 綜合考慮骨髓形態(tài)學(morphology)、免疫學(immunology)

4、、細胞遺傳學(cytogenetics)和分子生物學(molecular biology)特點，即MICM分型 原始細胞比例下限為 20% 當原始細胞比例20%時，若檢測到t(15;17)、t(8;21)或inv(16)/t(16;16)，應診斷為AML,11,學習交流PPT,12,學習交流PPT,臨 床 表 現(xiàn),正常骨髓造血功能受抑制表現(xiàn) 貧血、發(fā)熱、出血 白血病細胞增殖浸潤的表現(xiàn) 淋巴結和肝脾腫大 骨骼和關節(jié)疼痛、壓痛 牙齦增生及腫脹、皮膚結節(jié) 其他髓外浸潤表現(xiàn)：眼眶粒細胞肉瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病、睪丸白血病,13,學習交流PPT,實驗室檢查,血象 白細胞：10109/L者稱為白細胞增多性

5、白血病，100109/L者稱為高白細胞性白血病 小部分患者白細胞可1.0109/L，稱為白細胞不增多性白血病 外周血涂片：可見原始和幼稚細胞 貧血：多為正常細胞性 血小板減少：約50%的患者血小板低于60109/L,14,學習交流PPT,骨髓象 是診斷AL的主要依據(jù)和必做檢查 增生多明顯活躍或極度活躍 約10%的AML患者骨髓增生低下，稱低增生性AML 原始細胞占全部骨髓有核細胞(ANC)20%(WHO標準)或30%(FAB標準),實驗室檢查,15,學習交流PPT,常見類型AL的細胞化學鑒別,16,學習交流PPT,免疫分型,17,學習交流PPT,18,學習交流PPT,AML常見染色體和分子學異

6、常,19,學習交流PPT,其他實驗室檢查,血液生化 尿酸水平升高（血、尿） 電解質紊亂：高血磷、低血鈣、高血鉀 可有急性腎功能不全 血清乳酸脫氫酶(LDH)可升高 血凝 APL常伴血凝異常，可合并DIC或繼發(fā)纖溶亢進 PT、APTT、TT延長，纖維蛋白原，D-二聚體 腦脊液 合并CNSL時，腦脊液壓力升高， 白細胞及蛋白可，涂片可見白血病細胞,20,學習交流PPT,鑒別診斷,骨髓增生異常綜合征 某些感染引起的白細胞異常 巨幼細胞貧血 急性粒細胞缺乏癥恢復期,21,學習交流PPT,一般治療,高白細胞血癥和白細胞淤滯綜合征 白細胞清除 (APL不首選) 充分水化、堿化尿液 聯(lián)合化療前預處理 AML

7、：羥基脲 ALL：地塞米松、環(huán)磷酰胺 防治感染 消毒隔離 抗生素 G-CSF或GM-CSF,22,學習交流PPT,一般治療,成分輸血 維持Hb80g/L（合并白細胞淤滯除外） 維持血小板10109/L 輸注前宜輻照和使用去白細胞濾器 防治高尿酸血癥腎病 水化、堿化、降尿酸 糾正電解質失衡 維持營養(yǎng),23,學習交流PPT,抗白血病治療,誘導緩解治療,緩解后治療,鞏固化療,造血干細胞移植,24,學習交流PPT,完全緩解的定義,白血病的癥狀和體征消失 外周血中性粒細胞絕對值1.5109/L， PLT100109/L，血涂片中無白血病細胞 骨髓中原始粒型+型（原單十幼單或原淋十幼淋）5%，M3型原粒十

8、早幼粒5%，無Auer小體，紅細胞及巨核細胞系正常 理想的CR為初診時免疫學、細胞遺傳學和分子生物學異常標志均消失,25,學習交流PPT,非APL的誘導緩解治療,“3+7”方案 蒽環(huán)類藥物+標準劑量阿糖胞苷 最常用的是IA方案和DA方案，總CR率為50%80%，但IA的1療程CR率高于DA 高三尖衫酯堿(HTT)與上述方案聯(lián)合組成HAD、HAA等方案，可進一步提高CR率 中、大劑量Arac聯(lián)合蒽環(huán)類的方案不能提高CR率，但可延長年輕患者的DFS,26,學習交流PPT,常用化療方案,27,學習交流PPT,復查骨髓時機 骨髓抑制期（?；熀蟮?14天） 恢復期（?；熀蟮?128天） 1療程獲CR

9、者DFS長 2個標準療程仍未CR者提示存在原發(fā)耐 藥，需換化療方案或行allo-HSCT,非APL的誘導緩解治療,28,學習交流PPT,APL的誘導緩解治療,全反式維甲酸(ATRA)+蒽環(huán)類藥物 ATRA：2045mg/(m2d) 砷劑小劑量能誘導APL細胞分化，大劑量能誘導其凋亡，國內常用的誘導方案為ATRA+蒽環(huán)類+砷劑 不能耐受蒽環(huán)類的選用ATRA+砷劑 治療過程中需高度警惕分化綜合征,29,學習交流PPT,分化綜合征,初診時白細胞較高及治療后迅速上升者較易發(fā)生 機制：細胞因子大量釋放、黏附分子表達增加 臨床表現(xiàn) 發(fā)熱、肌肉骨骼疼痛、呼吸窘迫、肺間質浸潤、 胸腔積液、心包積液、體重增加、

10、低血壓、急 性腎功能衰竭甚至死亡竭 治療 出現(xiàn)上述任一表現(xiàn)，均可考慮加用激素，同時 予吸氧、利尿、可暫停ATRA,30,學習交流PPT,緩解后治療,CNSL預防 初診WBC100109/L、伴髓外病變、 M4/M5、伴t(8;21)或inv(16)的患者應在CR 后做腦脊液檢查并鞘內預防性用藥至少1次 APL患者CR后至少預防性鞘內用藥3次 APL：獲取分子學緩解后需以化療、ATRA及砷劑交替維持治療約2年,31,學習交流PPT,緩解后治療,年齡60歲的患者，根據(jù)危險度分組選擇不同的治療方案 預后不良組:首選異基因移植(allo-HSCT) 預后良好組(非APL):首選大劑量阿糖胞苷(HD A

11、ra-c)為基礎的化療 預后中等組:配型相合的allo-HSCT和HD Ara-C為基礎的化療均可選用 自體移植：無法行allo-HSCT的預后不良組、部分預后中等組及預后良好組,32,學習交流PPT,緩解后治療,無法進行危險度分組者參考預后中等組治療 若初診時的WBC100109/L，按預后不良組治療 因年齡、合并癥等原因無法采用上述方案者，可用常規(guī)劑量的不同藥物組成化療方案輪換鞏固維持,33,學習交流PPT,復發(fā)的定義,CR后在外周血重新出現(xiàn)白血病細胞 骨髓原始細胞5%(除外其他原因如鞏固化療后骨髓重建等) 髓外出現(xiàn)白血病細胞浸潤,34,學習交流PPT,復發(fā)、難治性AML的治療(非APL)

12、,無交叉耐藥的新藥組成聯(lián)合化療方案 中、大劑量阿糖胞苷組成的聯(lián)合方案 含G-CSF的預激方案 HSCT：再誘導達CR后應盡快進行 臨床試驗：耐藥逆轉劑、新的靶向藥物、生物治療,35,學習交流PPT,ATOATRA再誘導 CR后融合基因轉陰者: 自體HSCT或砷劑（不適合移植者） CR后融合基因仍陽性者 allo-HSCT或參加臨床試驗,復發(fā)APL的治療,36,學習交流PPT,老年AL的治療,常伴有不良染色體核型 合并一定基礎疾病 可能由MDS轉化或繼發(fā)于一定的理化因素 提倡個體化治療 多數(shù)患者化療需減量用藥，以降低治療相關死亡率 體質好，支持條件佳者可采用類似年輕患者的治療方案 有HLA相合同胞供體者可行非清髓性造血干細胞移植(NST),37,學習交流PPT,預 后,若不經(jīng)特殊治療，平均生存期僅3個月左右 部分患者可通過現(xiàn)代治療長期生存 APL若能避免早期死亡，則預后良好，多可治愈 以下類型預后較差 繼發(fā)于放、化療或MDS 需要多療程化療方能緩解 多藥耐藥 復發(fā) 合并髓外白血病,38,學習交流PPT,展 望,全基因組測序、全外顯子測序、