概述白血病ppt課件

1、內(nèi) 科 學(xué),1,學(xué)習(xí)交流PPT,白血病,2,學(xué)習(xí)交流PPT,第一節(jié) 概 述,白血病(leukemia)是一類源于造血干細(xì)胞的惡性 克隆性疾病 白血病細(xì)胞的特點(diǎn)： 自我更新增強(qiáng)、增殖失控、 分化障礙、凋亡受阻 最終使正常造血受抑制，并可浸潤(rùn)其他器官組織,3,學(xué)習(xí)交流PPT,急性白血病 (Acute leukemia，AL) 慢性白血病 (chronic leukemia，CL),慢性髓系白血病 (CML) 慢性淋巴細(xì)胞白血病 (CLL),急性髓系白血病 (AML) 急性淋巴細(xì)胞白血病 (ALL) 急性混合細(xì)胞白血病 (MPAL),少見(jiàn)類型白血病,毛細(xì)胞白血病、 幼淋巴細(xì)胞白血病、 漿細(xì)胞白血病等

2、,4,學(xué)習(xí)交流PPT,發(fā) 病 情 況,發(fā)病率約為3-4/10萬(wàn) AML最常見(jiàn)，其次為ALL、CML CLL少見(jiàn)，發(fā)病率明顯低于西方國(guó)家 成人最常見(jiàn)的白血病類型是AML，兒童則為ALL 占我國(guó)惡性腫瘤所致死亡率的第6位(男性)和第7位(女性) 占兒童及35歲以下成人惡性腫瘤死亡率的第一位,5,學(xué)習(xí)交流PPT,病 因,生物因素：人類T淋巴細(xì)胞病毒型 物理因素： X射線、射線等電離輻射 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的高低取決于放射劑量、時(shí)間和年齡 照射可致DNA突變、斷裂和重組，引起骨髓抑制 化學(xué)因素： 工業(yè)毒物：苯及含苯的有機(jī)溶劑 藥物：乙雙嗎啉、烷化劑及拓樸異構(gòu)酶抑制劑 遺傳因素：同卵雙胎、具有遺傳傾向的綜合征 其

3、他血液病：MDS、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、PNH,6,學(xué)習(xí)交流PPT,發(fā) 病 機(jī) 制,可能是多步驟的，至少兩類分子事件共同參與 二次打擊學(xué)說(shuō) 克隆性異常造血細(xì)胞生成，并獲得增殖和/ 或生存優(yōu)勢(shì)，多有凋亡受阻 造血細(xì)胞分化阻滯或分化紊亂,兩類分子事件共同參與白血病發(fā)生,7,學(xué)習(xí)交流PPT,第二節(jié) 急性白血病,8,學(xué)習(xí)交流PPT,AML的FAB分型,1976年由法-英-美協(xié)作組提出 以骨髓形態(tài)學(xué)為基礎(chǔ) 共分8型 原始細(xì)胞比例下限為 30%,9,學(xué)習(xí)交流PPT,10,學(xué)習(xí)交流PPT,AML的WHO分型,最新版本在2008年提出 綜合考慮骨髓形態(tài)學(xué)(morphology)、免疫學(xué)(immunology)

4、、細(xì)胞遺傳學(xué)(cytogenetics)和分子生物學(xué)(molecular biology)特點(diǎn)，即MICM分型 原始細(xì)胞比例下限為 20% 當(dāng)原始細(xì)胞比例20%時(shí)，若檢測(cè)到t(15;17)、t(8;21)或inv(16)/t(16;16)，應(yīng)診斷為AML,11,學(xué)習(xí)交流PPT,12,學(xué)習(xí)交流PPT,臨 床 表 現(xiàn),正常骨髓造血功能受抑制表現(xiàn) 貧血、發(fā)熱、出血 白血病細(xì)胞增殖浸潤(rùn)的表現(xiàn) 淋巴結(jié)和肝脾腫大 骨骼和關(guān)節(jié)疼痛、壓痛 牙齦增生及腫脹、皮膚結(jié)節(jié) 其他髓外浸潤(rùn)表現(xiàn)：眼眶粒細(xì)胞肉瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病、睪丸白血病,13,學(xué)習(xí)交流PPT,實(shí)驗(yàn)室檢查,血象 白細(xì)胞：10109/L者稱為白細(xì)胞增多性

5、白血病，100109/L者稱為高白細(xì)胞性白血病 小部分患者白細(xì)胞可1.0109/L，稱為白細(xì)胞不增多性白血病 外周血涂片：可見(jiàn)原始和幼稚細(xì)胞 貧血：多為正常細(xì)胞性 血小板減少：約50%的患者血小板低于60109/L,14,學(xué)習(xí)交流PPT,骨髓象 是診斷AL的主要依據(jù)和必做檢查 增生多明顯活躍或極度活躍 約10%的AML患者骨髓增生低下，稱低增生性AML 原始細(xì)胞占全部骨髓有核細(xì)胞(ANC)20%(WHO標(biāo)準(zhǔn))或30%(FAB標(biāo)準(zhǔn)),實(shí)驗(yàn)室檢查,15,學(xué)習(xí)交流PPT,常見(jiàn)類型AL的細(xì)胞化學(xué)鑒別,16,學(xué)習(xí)交流PPT,免疫分型,17,學(xué)習(xí)交流PPT,18,學(xué)習(xí)交流PPT,AML常見(jiàn)染色體和分子學(xué)異

6、常,19,學(xué)習(xí)交流PPT,其他實(shí)驗(yàn)室檢查,血液生化 尿酸水平升高（血、尿） 電解質(zhì)紊亂：高血磷、低血鈣、高血鉀 可有急性腎功能不全 血清乳酸脫氫酶(LDH)可升高 血凝 APL常伴血凝異常，可合并DIC或繼發(fā)纖溶亢進(jìn) PT、APTT、TT延長(zhǎng)，纖維蛋白原，D-二聚體 腦脊液 合并CNSL時(shí)，腦脊液壓力升高， 白細(xì)胞及蛋白可，涂片可見(jiàn)白血病細(xì)胞,20,學(xué)習(xí)交流PPT,鑒別診斷,骨髓增生異常綜合征 某些感染引起的白細(xì)胞異常 巨幼細(xì)胞貧血 急性粒細(xì)胞缺乏癥恢復(fù)期,21,學(xué)習(xí)交流PPT,一般治療,高白細(xì)胞血癥和白細(xì)胞淤滯綜合征 白細(xì)胞清除 (APL不首選) 充分水化、堿化尿液 聯(lián)合化療前預(yù)處理 AML

7、：羥基脲 ALL：地塞米松、環(huán)磷酰胺 防治感染 消毒隔離 抗生素 G-CSF或GM-CSF,22,學(xué)習(xí)交流PPT,一般治療,成分輸血 維持Hb80g/L（合并白細(xì)胞淤滯除外） 維持血小板10109/L 輸注前宜輻照和使用去白細(xì)胞濾器 防治高尿酸血癥腎病 水化、堿化、降尿酸 糾正電解質(zhì)失衡 維持營(yíng)養(yǎng),23,學(xué)習(xí)交流PPT,抗白血病治療,誘導(dǎo)緩解治療,緩解后治療,鞏固化療,造血干細(xì)胞移植,24,學(xué)習(xí)交流PPT,完全緩解的定義,白血病的癥狀和體征消失 外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)值1.5109/L， PLT100109/L，血涂片中無(wú)白血病細(xì)胞 骨髓中原始粒型+型（原單十幼單或原淋十幼淋）5%，M3型原粒十

8、早幼粒5%，無(wú)Auer小體，紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞系正常 理想的CR為初診時(shí)免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)異常標(biāo)志均消失,25,學(xué)習(xí)交流PPT,非APL的誘導(dǎo)緩解治療,“3+7”方案 蒽環(huán)類藥物+標(biāo)準(zhǔn)劑量阿糖胞苷 最常用的是IA方案和DA方案，總CR率為50%80%，但I(xiàn)A的1療程CR率高于DA 高三尖衫酯堿(HTT)與上述方案聯(lián)合組成HAD、HAA等方案，可進(jìn)一步提高CR率 中、大劑量Arac聯(lián)合蒽環(huán)類的方案不能提高CR率，但可延長(zhǎng)年輕患者的DFS,26,學(xué)習(xí)交流PPT,常用化療方案,27,學(xué)習(xí)交流PPT,復(fù)查骨髓時(shí)機(jī) 骨髓抑制期（?；熀蟮?14天） 恢復(fù)期（停化療后第2128天） 1療程獲CR

9、者DFS長(zhǎng) 2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)療程仍未CR者提示存在原發(fā)耐 藥，需換化療方案或行allo-HSCT,非APL的誘導(dǎo)緩解治療,28,學(xué)習(xí)交流PPT,APL的誘導(dǎo)緩解治療,全反式維甲酸(ATRA)+蒽環(huán)類藥物 ATRA：2045mg/(m2d) 砷劑小劑量能誘導(dǎo)APL細(xì)胞分化，大劑量能誘導(dǎo)其凋亡，國(guó)內(nèi)常用的誘導(dǎo)方案為ATRA+蒽環(huán)類+砷劑 不能耐受蒽環(huán)類的選用ATRA+砷劑 治療過(guò)程中需高度警惕分化綜合征,29,學(xué)習(xí)交流PPT,分化綜合征,初診時(shí)白細(xì)胞較高及治療后迅速上升者較易發(fā)生 機(jī)制：細(xì)胞因子大量釋放、黏附分子表達(dá)增加 臨床表現(xiàn) 發(fā)熱、肌肉骨骼疼痛、呼吸窘迫、肺間質(zhì)浸潤(rùn)、 胸腔積液、心包積液、體重增加、

10、低血壓、急 性腎功能衰竭甚至死亡竭 治療 出現(xiàn)上述任一表現(xiàn)，均可考慮加用激素，同時(shí) 予吸氧、利尿、可暫停ATRA,30,學(xué)習(xí)交流PPT,緩解后治療,CNSL預(yù)防 初診WBC100109/L、伴髓外病變、 M4/M5、伴t(8;21)或inv(16)的患者應(yīng)在CR 后做腦脊液檢查并鞘內(nèi)預(yù)防性用藥至少1次 APL患者CR后至少預(yù)防性鞘內(nèi)用藥3次 APL：獲取分子學(xué)緩解后需以化療、ATRA及砷劑交替維持治療約2年,31,學(xué)習(xí)交流PPT,緩解后治療,年齡60歲的患者，根據(jù)危險(xiǎn)度分組選擇不同的治療方案 預(yù)后不良組:首選異基因移植(allo-HSCT) 預(yù)后良好組(非APL):首選大劑量阿糖胞苷(HD A

11、ra-c)為基礎(chǔ)的化療 預(yù)后中等組:配型相合的allo-HSCT和HD Ara-C為基礎(chǔ)的化療均可選用 自體移植：無(wú)法行allo-HSCT的預(yù)后不良組、部分預(yù)后中等組及預(yù)后良好組,32,學(xué)習(xí)交流PPT,緩解后治療,無(wú)法進(jìn)行危險(xiǎn)度分組者參考預(yù)后中等組治療 若初診時(shí)的WBC100109/L，按預(yù)后不良組治療 因年齡、合并癥等原因無(wú)法采用上述方案者，可用常規(guī)劑量的不同藥物組成化療方案輪換鞏固維持,33,學(xué)習(xí)交流PPT,復(fù)發(fā)的定義,CR后在外周血重新出現(xiàn)白血病細(xì)胞 骨髓原始細(xì)胞5%(除外其他原因如鞏固化療后骨髓重建等) 髓外出現(xiàn)白血病細(xì)胞浸潤(rùn),34,學(xué)習(xí)交流PPT,復(fù)發(fā)、難治性AML的治療(非APL)

12、,無(wú)交叉耐藥的新藥組成聯(lián)合化療方案 中、大劑量阿糖胞苷組成的聯(lián)合方案 含G-CSF的預(yù)激方案 HSCT：再誘導(dǎo)達(dá)CR后應(yīng)盡快進(jìn)行 臨床試驗(yàn)：耐藥逆轉(zhuǎn)劑、新的靶向藥物、生物治療,35,學(xué)習(xí)交流PPT,ATOATRA再誘導(dǎo) CR后融合基因轉(zhuǎn)陰者: 自體HSCT或砷劑（不適合移植者） CR后融合基因仍陽(yáng)性者 allo-HSCT或參加臨床試驗(yàn),復(fù)發(fā)APL的治療,36,學(xué)習(xí)交流PPT,老年AL的治療,常伴有不良染色體核型 合并一定基礎(chǔ)疾病 可能由MDS轉(zhuǎn)化或繼發(fā)于一定的理化因素 提倡個(gè)體化治療 多數(shù)患者化療需減量用藥，以降低治療相關(guān)死亡率 體質(zhì)好，支持條件佳者可采用類似年輕患者的治療方案 有HLA相合同胞供體者可行非清髓性造血干細(xì)胞移植(NST),37,學(xué)習(xí)交流PPT,預(yù) 后,若不經(jīng)特殊治療，平均生存期僅3個(gè)月左右 部分患者可通過(guò)現(xiàn)代治療長(zhǎng)期生存 APL若能避免早期死亡，則預(yù)后良好，多可治愈 以下類型預(yù)后較差 繼發(fā)于放、化療或MDS 需要多療程化療方能緩解 多藥耐藥 復(fù)發(fā) 合并髓外白血病,38,學(xué)習(xí)交流PPT,展 望,全基因組測(cè)序、全外顯子測(cè)序、