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1、循環(huán)系統(tǒng)疾病,心律失常 （Arrhythmia）,1. 掌握常見(jiàn)心律失常的病因、臨床表現(xiàn)、心電圖特征和治療原則 2. 熟悉心律失常的分類、心電生理診斷方法和快速性心律失常的藥物治療 3. 了解心律失常的發(fā)病機(jī)制和射頻消融治療方法,學(xué)習(xí)目的,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)由特殊的心肌細(xì)胞組成，包括竇房結(jié)，結(jié)間束與房間束、房室結(jié)、希氏束、左、右束支以及末鞘浦肯野纖維網(wǎng),心臟傳導(dǎo)系統(tǒng),心臟的沖動(dòng)有固定的起源點(diǎn)和特殊的傳導(dǎo)系統(tǒng)。所謂心律失常是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)順序的異常，幾乎見(jiàn)于所有人。有心臟疾病者更易出現(xiàn),心律失常的定義,傳導(dǎo)系統(tǒng)神經(jīng)支配與血供,傳導(dǎo)系統(tǒng)受交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)支配 竇房結(jié)由

2、竇房結(jié)動(dòng)脈供血，60%來(lái)源于右冠狀動(dòng)脈，40%來(lái)源于左冠回旋支 房室結(jié)動(dòng)脈80%來(lái)于右冠狀動(dòng)脈，20%來(lái)源于左冠狀動(dòng)脈,心律失常發(fā)生機(jī)制,沖動(dòng)形成異常 1、自律性增高 2、觸發(fā)活動(dòng) 沖動(dòng)傳導(dǎo)異常 1、傳導(dǎo)阻滯 2、折返（reentry）,折返機(jī)制（reentry）,發(fā)生折返的條件： 存在折返環(huán) 其中一條通道發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯 另一條通道傳導(dǎo)緩慢，先前阻滯 的通道再次激動(dòng),心律失常的分類,一、沖動(dòng)的形成異常 （一）竇房結(jié)心律失常竇性心動(dòng)過(guò)速、過(guò)緩、心律不齊、停搏 （二）異位心律 1. 被動(dòng)性異位心律：逸搏（房性、交界區(qū)性、室性）； 逸搏心律（房性、交界區(qū)性、室性） 2. 主動(dòng)性異位心律：期前收縮（

3、房性、交界區(qū)性、室性）；陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速（房性、交界區(qū)性、室性）；心房撲動(dòng)、顫動(dòng)；心室撲動(dòng)、顫動(dòng) 二、沖動(dòng)傳導(dǎo)異常 （一）生理性 干擾及房室分離 （二）病理性 竇房傳導(dǎo)阻滯、房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（左、右束支及左前、左后分支傳導(dǎo)阻滯） （三）房室間傳導(dǎo)途徑異常 預(yù)激綜合征,按發(fā)生時(shí)心率快慢分類 快速心律失常 緩慢性心律失常 按心律失常發(fā)生原理分類 沖動(dòng)形成異常 沖動(dòng)傳導(dǎo)異常,快速性心律失常,期前收縮 心動(dòng)過(guò)速 撲動(dòng) 顫動(dòng),期前收縮（premature contraction）,房性期前收縮 交界性期前收縮 室性期前收縮,心動(dòng)過(guò)速（tachycardia）,竇性心動(dòng)過(guò)速 房性心動(dòng)

4、過(guò)速 交界性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT， AVRT） 室性心動(dòng)過(guò)速,撲動(dòng)與顫動(dòng),心房撲動(dòng) 心房顫動(dòng) 心室撲動(dòng) 心室顫動(dòng),緩慢性心律失常,竇性緩慢性心律失常: 竇性心動(dòng)過(guò)緩 竇性心律不齊 竇性停搏 傳導(dǎo)阻滯： 竇房阻滯，房?jī)?nèi)阻滯，房室傳導(dǎo)阻滯及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 逸搏心律：房性、交界性和室性逸搏心律,心律失常的原因,器質(zhì)性心臟病 電解質(zhì)紊亂 藥物中毒 心臟以外的疾病 自主神經(jīng)異常,心律失常的癥狀,主要取決于： 心率 心律 基礎(chǔ)心臟病 心律失常類型,心律失常的診斷方法,病史 體格檢查 心電圖 動(dòng)態(tài)心電圖 食道心房調(diào)搏 心內(nèi)電生理檢查,心律失常的治療,病因、病理治療 藥物治療 電復(fù)律、除顫 手術(shù) RFCA 起搏

5、器,抗心律失常藥物（1）,類：阻滯Na+通道 a：奎尼?。ˋPD） b：利多卡因、慢心律（APD） c：心律平（APD） 類：-B 類：K+通道阻滯劑 類：CCB,其它有抗心律失常作用的藥物,洋地黃 ATP MgSO4 KCl,快速性心律失常,期前收縮（premature beats）,是最常見(jiàn)的心律失常，可以起源于竇房結(jié)以外的任何部位。分為房性、交界性和室性期前收縮。以室性期前收縮最常見(jiàn)?？梢?jiàn)于正常人和心臟病患者。病因包括心臟外疾病及各種原因的心臟病，臨床表現(xiàn)有心悸不適,特征： 1.于導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)一提前出現(xiàn)的P波,P-R間期0.12秒 2.P后QRS波群正常 3.其后代償間歇不完全,房性前期收縮

6、 （atrial premature beats）,特征： 1.提前出現(xiàn)的正常的QRS波群,其前面有逆行P波,P-R 間期0.12秒 2.其后代償間歇不完全,交界性早搏 （junction premature beats ）,室性期前收縮（ventricular premature beats）,特征： 1.提前出現(xiàn)的增寬變形的QRS波群,其前無(wú)提前的P波 2.呈二聯(lián)律,期前收縮的治療,房性期前收縮：常無(wú)需治療。去除誘發(fā)因素，可應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，有癥狀者用阻斷劑和鈣通道阻滯劑 交界性期前收縮：同房性期前收縮,室性期前收縮的處理（1）,無(wú)器質(zhì)性心臟病室性期前收縮的治療 一般無(wú)需治療。癥狀明顯者以消除

7、癥狀為主，包括戒除吸煙、酒、咖啡、濃茶等刺激，改善缺氧，糾正電解質(zhì)紊亂因素，治療以受體阻滯劑為主,室性期前收縮的處理（2）,需要緊急處理的室性期前收縮： 急性心肌缺血或急性心肌梗死發(fā)病頭24小時(shí)內(nèi) 1. 頻發(fā)室性期前收縮（每分鐘超過(guò)5次） 2. 多源室性期前收縮 3. 成對(duì)或連續(xù)出現(xiàn)的室性期前收縮 4. 室性期前收縮落在前一個(gè)心搏的T波上 （R on T）,室性期前收縮的處理（3）,慢性器質(zhì)性心臟病 治療基礎(chǔ)疾病 -受體阻滯劑 乙胺碘呋酮 急性心肌缺血 改善缺血狀況 首選利多卡因 無(wú)效則改用-受體阻滯劑 或其它抗心律失常藥物,竇性心動(dòng)過(guò)速,竇性心律的頻率超過(guò)100次/分稱竇速?？梢?jiàn)于生理狀況和

8、病理狀況下。也可由藥物引起 心電圖上P波在導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，頻率100次/分,多為100180次/分 一般針對(duì)原發(fā)病及誘因治療,特征： 竇性P波規(guī)律出現(xiàn)， 頻率為101160次/分,竇性心動(dòng)過(guò)速 （sinus tachycardia）,房性心動(dòng)過(guò)速（atrial tachycardia）,心房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速和自律性增高性房性心動(dòng)過(guò)速，可呈陣發(fā)性或持續(xù)性 常見(jiàn)于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各種代謝障礙 自律性增高性房性心動(dòng)過(guò)速常見(jiàn)于洋地黃中毒 心電圖上P波與竇性P波形態(tài)不同，心房率為150200次/分，可伴有房室傳導(dǎo)阻滯,房性心動(dòng)過(guò)速,特征： 短陣房性心動(dòng)過(guò)速 發(fā)作前或發(fā)作

9、結(jié)束后可見(jiàn)竇性P波。提早出現(xiàn)的P波，連續(xù)三次以上。 P-P不等，部分未不下傳,房速的治療,洋地黃中毒者：停用洋地黃；補(bǔ)充鉀鹽；應(yīng)用受體阻滯劑及IA、IC和類抗心律失常藥物 非洋地黃中毒：洋地黃、受體阻滯劑，鈣拮抗劑可控制心室率?？剐穆墒СＫ幙赊D(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。藥物無(wú)效可選用導(dǎo)管射頻消融治療,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（paroxysmal supraventricular tachycardia）,是一類以折返為發(fā)生機(jī)制的心律失常的總稱 根據(jù)折返的部位分為4種，其中后二者占90%以上 竇房結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速 心房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速 房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT） 房室折返性內(nèi)心動(dòng)過(guò)速（AVRT）,房

10、室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVN reentry tachycardia）,本型心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生機(jī)制是房室結(jié)雙徑路折返 多數(shù)患者無(wú)器質(zhì)性心臟病,房室結(jié)雙徑理象及折返,心臟電生理檢查,存在跳躍現(xiàn)象，且隨之發(fā)生心動(dòng)過(guò)速 程控刺激可誘發(fā)和終止 前傳心室激動(dòng)順序和逆?zhèn)餍姆考?dòng)順序?yàn)橄蛐男?I II V His d CS3,4 p CS2,3 m CS1,2 d RV,房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AV reentry tachycardia）,發(fā)生機(jī)制為房室旁路折返 房室旁路分顯性旁路（前傳、逆?zhèn)鞴δ埽┖碗[匿性旁路（僅具有逆?zhèn)鞴δ埽？煞譃轫樝蛐苑渴艺鄯敌孕膭?dòng)過(guò)速（90%）和逆向性房室折返性心動(dòng)過(guò)速,房室旁路折返示意

11、圖,預(yù)激綜合征示意圖,預(yù)激綜合征心電圖,預(yù)激綜合征右側(cè)顯性旁路,程控刺激可誘發(fā)和終止 顯性旁路，竇性心律有預(yù)激圖形 逆行心房激動(dòng)順序異常（偏心性）,電生理特點(diǎn),I II V His d CS3,4 p CS2,3 m CS1,2 d ABL d RV,室上性心動(dòng)過(guò)速的治療,1. 興奮迷走神經(jīng)的手法 2. 藥物：ATP、心律平、異搏定、洋地黃 3. 超速抑制 4. 電復(fù)律 5. 藥物預(yù)防發(fā)作 6. 治愈：RFCA,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的心電圖,特征： 1.P波不能明視 2.快速整齊的QRS波群為室上性，頻率160220次/分,房撲和房顫病因,陣發(fā)性：可見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病 持續(xù)性：風(fēng)濕性心臟病、冠

12、心病、高血壓心臟病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心臟手術(shù),心房撲動(dòng)（atrial flutter）,特征： 1.P波消失,代之以大小、間隔相等的F波(或稱鋸齒波).頻率為250400次/分 2.房室比例為2:14:1，心室律不整齊,心房纖顫（atrial fibrillation）,特征： 1. P波消失,代之以大小不一,形態(tài)不同,間隔不等的f波,頻率為350 600次/分 2. R-R間期絕對(duì)不等,心房纖顫（atrial fibrillation）,心房纖顫伴室內(nèi)傳導(dǎo)差異 特征： 1.P波消失,代之以大小不一、形態(tài)不同、間隔不等的F波，頻率為350600次/分 2.R-R間

13、期絕對(duì)不等，心室率快 3.部分短R-RQRS有變形，無(wú)類代償期,心房撲動(dòng)的治療,為右心房?jī)?nèi)大折返環(huán)所致 控制心室率：洋地黃、類藥物 終止：超速抑制、電轉(zhuǎn)復(fù)、奎尼丁、心律平 預(yù)防：奎尼丁、心律平、胺碘酮 治愈：RFCA,房顫的分類,持續(xù)時(shí)間： 1. 陣發(fā)性（paroxysmal）（48h） 3. 永久性（permanent） （6個(gè)月） 發(fā)生原因：器質(zhì)性心臟病、心臟以外的疾病、特發(fā)性（孤立性） 心室率快慢：快速性房顫（心室率110次/分）,房顫的發(fā)生機(jī)制,折返機(jī)制 主導(dǎo)環(huán)學(xué)說(shuō) 異位局灶自律性增高 預(yù)激合并房顫,房顫的治療,病因治療 控制心室率：洋地黃、類 預(yù)防復(fù)發(fā) 復(fù)律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、

14、電復(fù)律 抗凝：預(yù)防栓塞 治愈：RFCA,房顫的抗凝治療,房顫患者有較高的栓塞發(fā)生率，應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療 一般主張口服華法令，使凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）維持在 2.03.0之間 不宜用華法令者改用阿斯匹林，每日300mg 警惕抗凝藥物的出血并發(fā)癥,預(yù)激合并房顫,房顫經(jīng)旁路前傳 容易出現(xiàn)室顫 QRS波形態(tài)多樣 禁用：洋地黃、類 減慢心室率：心律平、胺碘酮 首選（終止）：電復(fù)律 治愈：RFCA,預(yù)激合并房顫,切忌應(yīng)用阻斷房室結(jié)的藥物（洋地黃、 受體阻滯劑、異搏定等）,室性心動(dòng)過(guò)速（ventricular tachycardia）,自發(fā)的連續(xù)三個(gè)室性期前收縮稱為室速 分非持續(xù)室速（發(fā)作時(shí)間30

15、秒）和持續(xù)性室速 室速屬惡性心律失常，常引起血液動(dòng)力學(xué)障礙或致死，需處理,室速病因,各種器質(zhì)性心臟病，最常見(jiàn)于冠心病、心肌病 電解質(zhì)紊亂、藥物中毒、QT間期延長(zhǎng)綜合征 少數(shù)為特發(fā)性室速，見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病患者,室速心電圖特征,連續(xù)三個(gè)以上的室早 QRS寬大畸形，常超過(guò)0.12秒 心室率為100250次/分，節(jié)律規(guī)則 P波與QRS無(wú)關(guān)系（室房分離） 心室?jiàn)Z獲與室性融合波（確診室速的重要依據(jù)）,室性心動(dòng)過(guò)速（ventricular tachycardia）,特征： 1.為一系列快速、基本整齊的QRS波群（頻率150200次/分） QRS波群時(shí)間0.12秒 2.如見(jiàn)到與QRS波群無(wú)關(guān)的P波、或心室?jiàn)Z

16、獲或 室性融合波，則診斷明確 圖中箭頭所示為心室?jiàn)Z獲,室性心動(dòng)過(guò)速（ventricular tachycardia）,圖示一例擴(kuò)張型心肌病患者發(fā)作室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)的心電圖， ORS波寬大畸形,室性心動(dòng)過(guò)速的治療,補(bǔ)鉀，補(bǔ)MgSO4 利多卡因、胺碘酮、異搏定、-B 電復(fù)律 手術(shù) RFCA ICD,室撲室顫（ventricular flutter and ventricular fibrillation）,為致命性心律失常 臨床表現(xiàn)為突然意識(shí)喪失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，無(wú)血壓、脈搏，無(wú)心音 病因同室速 除顫，ICD置入,緩慢性心律失常,竇性心動(dòng)過(guò)緩病因,常見(jiàn)于健康的青年人，運(yùn)動(dòng)員及睡眠狀態(tài) 心外因

17、素：顱內(nèi)病變、嚴(yán)重缺氧、低溫、甲減，阻塞性黃疸 心臟因素：竇房結(jié)病變，急性下壁心肌梗死 藥物因素：受體阻滯劑，鈣通道拮抗劑，胺碘酮及心律平,特征： 竇性P波頻率60次/分. 常伴有竇性心律不齊,竇性心動(dòng)過(guò)緩（sinus bradycardia）,竇性停搏,由于各種原因使竇房結(jié)不能按時(shí)產(chǎn)生沖動(dòng) 常見(jiàn)于竇房結(jié)變性與纖維化、AMI、腦血管意外及應(yīng)用奎尼丁、鉀鹽、乙酰膽堿、洋地黃等藥 迷走神經(jīng)張力增高或頸動(dòng)脈竇過(guò)敏亦可引起竇性停搏,特征： 在規(guī)律的竇性P-P中，突然有一長(zhǎng)間歇無(wú)P波(常2秒)，長(zhǎng)的P-P與短的P-P不成倍數(shù) 關(guān)系,竇性停搏,病態(tài)竇房結(jié)綜合征,病態(tài)竇房結(jié)綜合征（sick sinus sy

18、ndrome,SSS）是由竇房結(jié)及其周圍組織病變所導(dǎo)致的竇房結(jié)功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合病癥。臨床上可出現(xiàn)一系列與心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)的心、腦等重要臟器供血不足的癥狀,SSS 原因,冠心病、心肌病及竇房結(jié)退行性變及其周圍組織發(fā)生缺血、纖維化、退行性變及炎癥 迷走神經(jīng)張力增高、甲減及抗心律失常藥物,SSS心電圖特征,持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩（50次/分） 竇性停搏、竇房阻滯 常同時(shí)合并房室傳導(dǎo)阻滯 心動(dòng)過(guò)緩心動(dòng)過(guò)速綜合征：慢快綜合征,SSS 診斷,典型心電圖結(jié)合臨床癥狀 Holter 阿托品試驗(yàn)（2mg iv, 15min2000ms,房室傳導(dǎo)阻滯（A-V block）,房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）是指房室之間的傳導(dǎo)障礙?？砂l(fā)生于房室結(jié)、希氏束或左右束支 按嚴(yán)重程度分：度AVB：房室傳導(dǎo)延緩但無(wú)脫落；度AVB:有部分心房激動(dòng)不能傳入心室；度AVB:又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯，所有心房激動(dòng)均不以傳入心室,房