修改后課件--副本.ppt

1、,患者 楊某某 男 82歲，以“頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌放化療后1年余”之主訴于2011-11-28入住我科。 1年半余前無(wú)明顯誘因右下頜下角與右側(cè)胸鎖乳突肌界處出現(xiàn)一大小約3cm*3cm大小腫塊，15月余前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頸部腫塊穿刺涂片病理示：（右頸腫塊）穿刺涂片查見(jiàn)腫瘤細(xì)胞，提示鱗狀細(xì)胞可能，請(qǐng)?jiān)诜?、鼻咽等處找原發(fā)灶。病理請(qǐng)我院會(huì)診示：（右頸腫塊穿刺）涂片查見(jiàn)惡性腫瘤，切片改變提示癌細(xì)胞可能性大。14月余前行頸部B超：右側(cè)頸部可見(jiàn)多個(gè)大小約5.1cm*4.4cm-3.1cm*2.7cm不等的低回聲區(qū)。行胸部CT 示：右肺中葉小結(jié)節(jié)影。頸部、鼻咽部CT：1.雙頸部多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤2.鼻咽部未見(jiàn)明顯異常

2、。3.雙側(cè)下鼻甲肥厚。4.右側(cè)上頜竇竇腔積液。全身骨顯像未見(jiàn)明顯異常。給予頸部腫瘤立體定向放射治療16次（具體計(jì)量不詳），并口服卡培他濱5周期：1.0g bid d1-14。頸部腫塊消失。3月余前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)刺激性干咳、活動(dòng)后氣短。胸部CT示：縱膈淋巴結(jié)腫大。行縱膈腫瘤伽馬刀射治療（具體計(jì)量及次數(shù)不詳)。上述癥狀稍緩解。半月前無(wú)明顯誘因再次出現(xiàn)咳嗽、咳白色粘痰，伴胸悶、氣短，行胸片示雙側(cè)胸腔積液。于10天前行胸腔穿刺術(shù)，抽出橘黃色液體約1000ml。上述癥狀減輕不明顯，為求進(jìn)一步治療來(lái)我院。,既往體建，否認(rèn)“高血壓”、“糖尿病” 史，否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”等急慢性傳染病史。7年前行“右側(cè)腹股

3、溝疝修補(bǔ)術(shù)”，否認(rèn)外傷、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。,入院后首先尋找原發(fā)灶,需鑒別情況：1）鼻咽癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 2）喉癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 3）下咽癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 4） 甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 5） 肺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 6）消化道腫瘤頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,(1)請(qǐng)病理科張學(xué)斌教授再次會(huì)診病理涂片，進(jìn)一步明確細(xì)胞類型. (2)行PEC-CT檢查，明確全身情況. (3)行腫瘤標(biāo)志物檢查，協(xié)助明確來(lái)源. (4)行頸部B超檢查，明確有無(wú)再次活檢可能.,入院后 診療計(jì)劃,病理核實(shí),張學(xué)斌教授會(huì)診病理片示:（右頸腫塊穿刺）涂片查見(jiàn)惡性細(xì)胞，切片改變提示低分化鱗癌細(xì)胞。,PET-CT,PET-CT示：肺癌多發(fā)淋

4、巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移可能性大。雙側(cè)胸膜肥厚，胸腔積液,腫瘤標(biāo)志物十項(xiàng),CA-125 133.1U/ml 0-35.0 CA-199 100.0U/ml 0-39.0 CYFRA21-1 20.34ng/ml 0-3.3 Ferritin 909.5ng/ml 30-400 NSE 35.88ng/ml 0-15.2 CEA 3.19ng/ml 0-3.4 AFP 1.63ng/ml 0-7.02 CA-724 2.13U/ml 0-9.8 Total PSA 2.78ng/ml 0-4.0 PSA-Free 0.276 ng/ml 0-4.0,B超結(jié)果,淺表淋巴結(jié)B超回復(fù)：雙側(cè)頸部可探及橢

5、圓形低回聲結(jié)節(jié)，最大14*8mm.,問(wèn)題分析,鼻咽癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移： 支持理由：腫大淋巴結(jié)位置較高，且鼻咽癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率最高(約占60%80%)。 不支持理由：患者無(wú)頭痛、涕血、耳鳴、聽(tīng)力下降等癥狀，CT、PET-CT檢查未見(jiàn)明顯異常。,問(wèn)題分析,喉癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移： 支持理由：聲門上及聲門下癌易發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。早期為一側(cè)，晚期可出現(xiàn)雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 不支持理由：患者無(wú)聲嘶、咯血、呼吸困難等癥狀，CT、PET-CT檢查未見(jiàn)明顯異常。,問(wèn)題分析,下咽癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移： 支持理由：多為分化程度較差的腫瘤，下咽部淋巴組織豐富，較易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，早期常轉(zhuǎn)移至同側(cè)頸動(dòng)脈三角區(qū)頸深部淋巴結(jié)，少數(shù)

6、轉(zhuǎn)移至氣管旁及鎖骨上淋巴結(jié)。 不支持理由：患者無(wú)咽痛，吞咽困難等不適，CT、PET-CT檢查未見(jiàn)明顯異常。,問(wèn)題分析,甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移： 支持理由：約95%患者存在頸部腫塊，髓樣癌及乳頭癌易發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多為硬而固定的淋巴結(jié)。 不支持理由：患者無(wú)聲音嘶啞、飲水嗆咳，呼吸困難、吞咽困難等不適，甲狀腺觸診、B超、CT、PET-CT檢查未見(jiàn)明顯異常。,問(wèn)題分析,消化道腫瘤（食管 胃）頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移： 支持理由：胃食管等消化道腫瘤易經(jīng)胸導(dǎo)管轉(zhuǎn)移至左鎖骨上淋巴結(jié)。 不支持理由：患者無(wú)消化道不適癥狀，CT、PET-CT檢查亦未見(jiàn)明顯異常。,問(wèn)題分析,肺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移： 支持理由：肺癌易發(fā)生右鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，PET-CT支持。 不支持理由：患者頸部淋巴結(jié)