腎病高血壓演示文稿.ppt

1、高血壓腎損害，以及新認(rèn)識(shí)(學(xué)習(xí)版)第五住院郭加旺，概述：高血壓腎損害又稱高血壓腎病或高血壓缺血性內(nèi)皮細(xì)胞病，是原發(fā)性良性高血壓或惡性高血壓導(dǎo)致的血液動(dòng)力學(xué)損害、自身免疫介質(zhì)、血管活性物質(zhì)不平衡、代謝損害等多因素導(dǎo)致的腎結(jié)構(gòu)和功能損害。 主要疲勞和腎小球前小動(dòng)脈，導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)長期或嚴(yán)重缺血，發(fā)生腎小球硬化、腎小管萎縮和腎間質(zhì)纖維化，是終末期腎病的最重要原因之一。 按臨床過程可分為良性小動(dòng)脈性腎硬化癥和惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥。 (眼底病變)腎腎病，腎功能不全良性小動(dòng)脈性腎硬化癥惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥，、腎功能不全良性小動(dòng)脈性腎硬化癥惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥進(jìn)一步由于腎球體缺血，尿檢查異常(輕度蛋白尿，偶爾有

2、少量紅細(xì)胞) 后期腎小球功能逐漸損傷(肌酐清除率降低，血清肌酐升高)，多在幾年內(nèi)發(fā)展為終末期腎功能衰竭。 【臨床表現(xiàn)】本病患者均伴有心、腦及眼底病變(-級)，患者大多有血尿、蛋白尿、管型尿及無菌性白細(xì)胞尿。 病情十分危險(xiǎn)，腎功能呈急進(jìn)性惡化，數(shù)周至數(shù)月內(nèi)多出現(xiàn)腎功能衰竭。 良性小動(dòng)脈性腎硬化癥，高血壓病史一般在10年以上，眼底改變?yōu)閯?dòng)脈硬化(級)，腎功能障礙良性小動(dòng)脈性腎硬化癥惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥，【高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)】略【診斷標(biāo)準(zhǔn)】1，中老年，高血壓病史僅10年，常見伴2 .尿檢異常：尿蛋白定量1.0-1.5g/d，持續(xù)性3 .腎小球濃縮功能障礙、腎小球率過濾降低。【惡性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)】擴(kuò)張壓1

3、30mmHg，伴頭疼、視力模糊，眼底出血、滲出()者稱為急進(jìn)性高血壓，伴雙側(cè)眼底視乳頭水腫()者稱為惡性高血壓，前者可視為后者前期階段。 1、滿足惡性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)(包括心、腦及眼底改變-級)2.大量蛋白尿、血尿、白細(xì)胞尿； 3、腎功能急劇惡化，尿毒癥?！纠w維化分期】良性或惡性小動(dòng)脈性腎硬化的最后結(jié)局是腎臟纖維化，不同的只是炎癥反應(yīng)的程度和纖維化形成的速度。 纖維化過程一般分為期，即炎癥反應(yīng)期、纖維化形成期和瘢痕期。 期發(fā)生于疾病早期(可逆期)，主要表現(xiàn)為蛋白尿和血尿，本期是容易忽略，進(jìn)行免疫切斷的最佳時(shí)期。 期：發(fā)生于疾病中期，在腎臟結(jié)構(gòu)破壞、功能開始減退階段，采用免疫療法進(jìn)行救治階段期：晚

4、期，CKD5期(除延誤所致者)和腎臟明顯萎縮為標(biāo)志，本期治療重點(diǎn)在于并發(fā)癥的清除、重建和控制。 發(fā)病機(jī)制(1)，1，血流動(dòng)力學(xué)因素：在高血壓早期腎小動(dòng)脈處于收縮狀態(tài)，而出球小動(dòng)脈的收縮度比入球小動(dòng)脈顯著，GFR仍能維持在正常范圍內(nèi)。 隨著高血壓的持續(xù)發(fā)展，腎小球前動(dòng)脈管壁增厚，管腔狹窄，血流量進(jìn)一步降低，引起腎實(shí)質(zhì)損害，出現(xiàn)臨床表現(xiàn)。 良性高血壓時(shí)，血壓緩慢上升，腎臟通過自我調(diào)節(jié)，可以使腎臟不受更大損害。然而，惡性高血壓的腎臟自我調(diào)節(jié)機(jī)制尚不適應(yīng)，即使同等程度的血壓升高，惡性高血壓造成的損害也明顯重于良性高血壓。 發(fā)病機(jī)制(2)，2，自身免疫介導(dǎo)：持續(xù)或嚴(yán)重的高血壓導(dǎo)腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷

5、，血管緊張素型受體與腎上腺素能受體1，1內(nèi)化、分解，并與MHCI類分子結(jié)合傳遞給t細(xì)胞，誘發(fā)細(xì)胞免疫反應(yīng)。 內(nèi)皮細(xì)胞損傷還可暴露其他隱蔽抗原，產(chǎn)生自身抗體誘發(fā)免疫應(yīng)答，本病以細(xì)胞免疫為主，體液免疫為輔助。 補(bǔ)充：一、自身免疫依據(jù)：本病抗原為自身組織成分，可歸入自身免疫性疾病范疇。 (自身免疫是免疫性疾病的免疫類型之一)。 二、免疫反應(yīng)類型： 1，AngII I型受體和腎上腺素能1，1受體為內(nèi)源性肽類抗原，其內(nèi)化、分解后MHCI類分子對CD8 T細(xì)胞作出響應(yīng)，CD8 T細(xì)胞為CTL細(xì)胞，表明其為細(xì)胞免疫反應(yīng)。 2、內(nèi)皮細(xì)胞損傷后暴露的隱藏抗原成分復(fù)雜，其中以膠原為主，這樣的抗原抗體免疫反應(yīng)較復(fù)雜

6、，需要補(bǔ)體參與，但均以體液免疫完成，因此，本病以細(xì)胞免疫為主，體液免疫為輔助。 發(fā)病機(jī)制(3)、3 )、血管活性物質(zhì)失衡：高血壓損傷腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，釋放轉(zhuǎn)化因子(TGF-)、纖維蛋白原活性抑制劑(PAI )、血管緊張素(ang)、內(nèi)皮素-1()刺激系膜細(xì)胞增殖和膠原沉積促進(jìn)腎小球體內(nèi)的高壓能損傷腎小球上皮細(xì)胞，增加基膜透過性，引起蛋白尿。發(fā)病機(jī)制(4)、4、代謝紊亂：高脂血癥、高血糖、高尿酸、高半胱氨酸血癥等，以及氧自由基的發(fā)生增加，NO活化增強(qiáng)，氧化應(yīng)激增加等，影響腎功能和結(jié)構(gòu)。 最終腎臟會(huì)因缺血而纖維化硬化。 免疫療法在本病中的應(yīng)用(1)，免疫診斷：常規(guī)檢查-尿液分析、尿蛋白定

7、量、肝功、腎功能、血漿蛋白、血液常規(guī)、心臟超聲、眼底、腎臟ECT、心電圖等。 免疫特檢-淋巴細(xì)胞亞群、轉(zhuǎn)化因子(TGF-)、纖維蛋白原活化抑制劑(PAI )、血管緊張素(ang)、內(nèi)皮素1(et )血脂、血糖、尿酸、同型半胱氨酸； 腎損8項(xiàng)，心肌標(biāo)志物(心肌肌鈣蛋白、心力衰竭bnp )，尿毒癥系列。 尿NAG測定：腎小管和尿路上皮細(xì)胞含NAG，未治療的高血壓患者尿中NAG排放增加，血壓控制后減少。 免疫療法在本病中的應(yīng)用(2)，免疫保護(hù)：微化中藥、脈康等。 免疫阻斷：锝二甲基亞磷酸鹽，苦參堿，來氟米巴利西馬單抗，F(xiàn)K506，雷帕霉素。 免疫療法在本病中的應(yīng)用(3)，免疫清除：免疫復(fù)合物-免疫吸

8、附、血漿置換。 腎毒素：小分子物質(zhì)-(尿素、肌酐、尿酸)-血液透析； 中分子物質(zhì)： (2微球蛋白、胱抑素c、甲狀旁腺素)-血液過濾； 大分子物質(zhì)： (蛋白結(jié)合物：同型半胱氨酸、維甲酸結(jié)合蛋白)-免疫吸附、血漿置換； 血管活性物質(zhì)(TGF-、PAI、Ang II、ET-1、TXA2、pdgf)-免疫吸附、血漿置換。 脂毒性物質(zhì)- -血漿置換、脂質(zhì)除去。 分階段治療方案的制定(1)，本病可根據(jù)病情的不同階段，制定不同的分階段治療方案。 總體原則可以參考纖維化的分析。 纖維化I期，即疾病的早期，也被稱為炎癥反應(yīng)期(可逆期)。 病理的特點(diǎn)：主要以過激免疫反應(yīng)為主。臨床標(biāo)記：以蛋白尿和血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，腎

9、功能正?；虼鷥?，GFR大于90ml/min。 的雙曲馀弦值。 治療原則：積極控制血壓，進(jìn)行有力的免疫切斷。 具體措施：積極降壓(ACEI、ARB、CCB )、調(diào)脂(脈康、他丁類)。 微量化中藥、苦參堿、云克、MMF、CTX。 免疫吸附24次。 大量單抗(去除炎癥性介質(zhì))。 巴厘島和利托西馬各抵抗24次。 分階段治療方案的制定(2)，期，即疾病中期，又稱基質(zhì)合成和纖維化形成期。 病理的特點(diǎn)：免疫炎癥持續(xù)存在或發(fā)展，基質(zhì)增加，纖維化組織逐漸形成，腎單位不斷被破壞。 臨床標(biāo)志：以蛋白尿、血尿和管型尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，腎功能開始減退，GFR6015ml/min。 治療原則：進(jìn)行急救治療的階段。 具體措施：積

10、極降壓(CCB，ARB )、調(diào)脂(脈康)。 微量化中藥、苦參堿、云克、MMF。 免疫吸附23次，血漿置換23次。 (消除炎癥性介質(zhì)和腎毒素。 巴厘島和利托西馬各抵抗23次。 分階段治療方案的制定(3)，期，即疾病末期又稱瘢痕期。 病理特征：間質(zhì)已纖維化，腎臟明顯萎縮，免疫炎癥反應(yīng)已不活躍。 臨床標(biāo)記：功能CKD5期(緩慢加急除外)，GFR小于15ml/min，電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，尿毒素大量儲(chǔ)存，出現(xiàn)多種并發(fā)癥。 治療原則：治療的重點(diǎn)是積極去除、重建和控制并發(fā)癥。 具體措施：酸的補(bǔ)充，鈣的補(bǔ)充，平穩(wěn)的血壓，防止感染，微化中藥，苦參堿，云克，脈康。 免疫吸附2-3次，血漿置換2-3次，干細(xì)胞。

11、適度的巴厘島和托利昔單抗治療(各12次)。 典型病例(1)，惡性腎小動(dòng)脈硬化董久玉，男，46歲，河南省濮陽市人，主要血壓升高1年，雙下肢浮腫1月，因心慌、胸悶3天，于2011-6-14入院。 2010年10月下旬感到頭疼，由于物體模糊，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。 測血壓260/150mmhg，應(yīng)用多種降壓藥，血壓常變動(dòng)200/130mmhg左右，常出現(xiàn)眩暈，近半年視力逐漸下降。 2011年6月出現(xiàn)雙下肢浮腫，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查腎功能：肌酐950umol/l，尿素29mmol/l。 醫(yī)院要求患者透析，被拒絕了。 因浮腫逐漸加重(體重比以前增加10公斤)，出現(xiàn)心慌、胸悶，于2011-6-14來我院。 來院時(shí)全身重度浮腫，心慌，胸悶，不能平臥。 測定血壓240/140mmhg。 x線檢查：心界擴(kuò)大，雙肺淤血，雙肺感染，左胸腔少量積液。 眼底變?yōu)榧墶?b超：雙腎不小(102*52*53mm )。 尿蛋白3，陰血，肌酐1457umol/l，尿素43.1mmol/l。 尿蛋白定量2.93g/24h。 診斷：惡性腎小動(dòng)脈硬化。 診斷依據(jù)： 1、血壓可達(dá)到惡性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。 2、尿蛋白3、陰血。 3、腎功能惡化。 4、眼底級。 治療：入院后改善透析、降壓、心功能。 應(yīng)用微化中藥及免疫吸附治療。 經(jīng)1個(gè)半月治療患者血壓穩(wěn)定在140/90mmhg