輸尿管鈥激光碎石術(shù)PPT課件

1、.,1,輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù),主講人：秦斌,.,2,簡介,鈥激光的應(yīng)用，使泌尿系結(jié)石的治療邁上了一個新臺階。鈥激光波長2.1m，脈沖式激光，是目前眾多外科手術(shù)用激光中最新的一種。產(chǎn)生的能量可使光纖末端與結(jié)石之間的水汽化，形成微小的空泡，并將能量傳至結(jié)石，使結(jié)石粉碎成粉末狀。水吸收了大量的能量，減少了對周圍組織的損傷。同時鈥激光對人體組織的穿透深度很淺，僅為0.38mm。因此在碎石時可以做到對周圍組織損傷最小，安全性極高,.,3,輸尿管的解剖和生理,輸尿管為一對細(xì)長的肌性管道，在腎下極平面起自腎盂，沿腹后壁入盆，最后穿過膀胱壁輸尿管口開口于膀胱，全長2030厘米。根據(jù)行程，輸尿管可分腰段、盆腔

2、段和膀胱壁內(nèi)段。腰段是指從腎盂連接部開始到骨盆入口之間這段輸尿管，主要沿腹膜后腰大肌表面行走；盆腔段位于盆腔內(nèi)，在骨盆入口水平，兩側(cè)輸尿管分別跨過左右髂動脈前方，沿骨盆后外壁下行直到膀胱底部；壁內(nèi)段為輸尿管斜穿于膀胱壁內(nèi)的一段，長約1.5厘米。當(dāng)膀胱充盈時，膀胱內(nèi)壓增高，壁內(nèi)段受壓，管腔閉合，因而有防止尿液逆流入輸尿管的作用。輸尿管行程中有3個生理狹窄，分別位于起始部、與髂血管交叉處和壁內(nèi)段。這些狹窄處為尿路結(jié)石易嵌頓之處。 輸尿管的主要生理功能是通過自上而下的蠕動收縮，推動腎盂內(nèi)尿液通過輸尿管進(jìn)入膀胱。,.,4,手術(shù)物品準(zhǔn)備,A、鈥激光光纖，激光傳輸系統(tǒng)，輸尿管鏡1套，電視監(jiān)視系統(tǒng)，攝像系統(tǒng)

3、及冷光源，鈥激光防護(hù)鏡，膀胱鏡包，無菌手套，紗布，60ml注射器，石蠟油，酒精，連接管，碘伏，雙J管，生理鹽水，另備開放手術(shù)器械1套（其中冷光源，攝像頭及導(dǎo)線，鈥激光光纖常規(guī)環(huán)氧乙烷滅菌）。B、檢查主機(jī)系統(tǒng)術(shù)前常規(guī)檢查主機(jī)及各系統(tǒng)的性能是否正常，其中包括攝像系統(tǒng)，電視監(jiān)視系統(tǒng)，冷光源。檢查完畢確保手術(shù)順利進(jìn)行。,.,5,手術(shù)體位，麻醉方式,麻醉（1）常用腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉。 （2）上述麻醉效果不好或不適合采用上述麻醉，可以考慮全身麻醉。 體位常用截石位，雙下肢盡量下垂，使輸尿管口與尿道外口處在一條直線上。,.,6,鈥激光在泌尿外科的適應(yīng)證,.,7,禁忌癥,1全身性出血性疾病未控制、重要臟器患

4、有嚴(yán)重疾病不適合手術(shù)和傳染性疾病活動期的患者。2結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管狹窄，無法用輸尿管鏡同時解決。3尿道狹窄擴(kuò)張不成功。4患有泌尿系統(tǒng)急性感染性疾病，須先行控制。5身體嚴(yán)重畸形，不能擺截石位；患有前列腺增生，硬鏡無法觀察到輸尿管口，可以考慮用軟性輸尿管鏡。6女性月經(jīng)期。,.,8,手術(shù)步驟,（1）常規(guī)會陰部消毒、鋪巾 。（2） 協(xié)助醫(yī)生消毒光源，顯像輸出線。沿尿道放入輸尿管鏡。（3）在放輸尿管鏡的過程中，導(dǎo)絲要始終在視野中，輸尿管管腔要盡量在視野中央。輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管后，盡量減低注水壓力，以免將結(jié)石沖走。進(jìn)鏡要慢，有時鏡體將黏膜搓起，放鏡時阻力增大，可以稍微退鏡并輕擺鏡體，然后再進(jìn)鏡。盆腔段輸尿管由

5、于骶骨。（4）沿導(dǎo)絲找到結(jié)石，小結(jié)石可以用取石鉗或套石籃直接取出，大結(jié)石需要用氣壓彈道碎石機(jī)、超聲碎石機(jī)或鈥激光將結(jié)石擊碎，3mm以下的結(jié)石碎屑可以待其自行排出，大結(jié)石可以用取石鉗取出，應(yīng)該盡量減少進(jìn)出輸尿管的次數(shù)。結(jié)石下方有增生的肉芽組織時，可以先用鈥激光或用活檢鉗將其切除，或直接擊打結(jié)石使其向上方稍移位，以便于操作。如果輸尿管鏡放入困難，不要勉強(qiáng)，盡早結(jié)束手術(shù)，改用其他方法處理結(jié)石。（5）結(jié)石處理完畢后，退出輸尿管鏡，直視下沿導(dǎo)絲放入雙J管，1個月后拔除。如果輸尿管損傷很輕微，也可以留置輸尿管導(dǎo)管，37d后拔除。留置導(dǎo)尿管，37d后拔除。,.,9,并發(fā)癥和處理,1輸尿管黏膜損傷一般較輕，有

6、少量出血，可以繼續(xù)處理結(jié)石，術(shù)后留置導(dǎo)管后可以很快愈合，一般不造成輸尿管狹窄。輸尿管鏡操作時動作要輕柔，盡量減少損傷。2輸尿管穿孔常由于用力插導(dǎo)管或?qū)Ыz引起，當(dāng)輸尿管鏡視野中沒有管腔和導(dǎo)絲時，強(qiáng)行放鏡也容易造成輸尿管穿孔。術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管穿孔后，盡量減少注水沖洗，盡快結(jié)束手術(shù)，一般術(shù)后留置導(dǎo)管后可以愈合。3輸尿管黏膜撕脫或輸尿管斷裂是輸尿管鏡最嚴(yán)重的并發(fā)癥，小的黏膜撕脫（5mm）可以先留置導(dǎo)管觀察，否則需要立即開放手術(shù)，視損傷部位和長度采用輸尿管膀胱吻合術(shù)、腸代輸尿管或自體腎移植術(shù)。損傷一般出現(xiàn)在試圖鉗夾或套石籃套較大結(jié)石時，因此，較大結(jié)石應(yīng)該先碎石。4術(shù)后發(fā)熱和感染術(shù)后發(fā)熱較常見，對癥處理后可緩解。但有輸尿管梗阻并感染或腎積膿時，術(shù)中沖水壓力大或手術(shù)時間長，可以引起中毒性休克和尿源性敗血癥。如果術(shù)前有感染，應(yīng)盡量控制感染后再行輸尿管鏡手術(shù)，必要時可先行腎造瘺。術(shù)中和術(shù)后注意使用敏感的抗生素。5術(shù)后腎絞痛由于術(shù)中沖水壓力過大尿液外滲、輸尿管水腫或血塊阻塞輸尿管所致，對癥處理后可很快緩解。6輸尿管狹窄或閉鎖主要由于輸尿管壁的損傷造成，術(shù)中應(yīng)該盡量避免輸尿管損傷。7膀胱輸尿管反流偶有發(fā)生，如果