神經危重癥的液體管理潘速躍PPT課件

1、神經危重癥的液體管理,潘 速 躍 南方醫(yī)院神經內科,.,.,.,.,正常成人：每天尿量1000-1500 ml，70-150mmol 鈉和40-70ml 鉀。尚有700ml不顯性失水（皮膚：300-500 ml, 呼吸：300ml）。 不顯性失水比較恒定，不因缺水而減少。 體溫升高一度，失水增加300ml，呼吸急促，失水300-500ml，開放氣道，失水300-500ml 一般情況，每日應補水1500-2500 ml,鹽：4.5-6克，氯化鉀：3-4克。發(fā)熱和高熱環(huán)境超過3000ml。,.,液體的生理需要量：30-40ml/Kg，或1-1.5ml/Kcal。 盡量選擇經口或鼻飼補充。 體溫每升

2、高一度增加300ml。 急性神經系統疾?。荷睇}水，林格氏液或Hartmanns液。 保持出入量平衡，監(jiān)測。,.,.,在無明顯低血容的表現情況下，哪些患者能從補液中受益？ 在血管內容積減少的早期，人體可通過代償機制使血壓，循環(huán)維持穩(wěn)定，但盡早發(fā)現，盡早補充，可避免低血容量的發(fā)生。,.,敏感度和特異度有限 血管外體液減少要在體液少于體重 的10%時才能表現出來， 體位性低血壓20-30%,動態(tài)評估更為可靠,.,液體丟失和休克,FLUID AND ELECTROLYTE THERAPY(/clinsci/wing/fluids/fluids

3、.htm) Wayne E. Wingfield, MS, DVM,*機體通過植物神經系統，AngII，腎臟鈉的排泄調節(jié)血容量：靜脈收縮，增強心肌收縮和心率，動脈收縮，腎素分泌增加（提高AngII水平，血管收縮），腎小管鈉重吸收（AngII和醛固酮增加）,.,.,常見錯誤概念,因中心靜脈壓高而停止輸液：交感神經的興奮可使心臟填充壓增高，在補液后反而可以使CVP降低。任何的填充壓水平均不能可靠預測血容積的減少。 在胸片上有肺水腫的證據而停止補液：在低血容量的情況下也可以發(fā)生肺水腫，肺水腫不是補液的絕對禁忌癥，心源性肺水腫可以由于大量液體進入組織間隙和肺泡而引起血容量降低，逐步的液體補充可以糾正低

4、血容量甚至低血容量休克。,.,由于患者在短期內大量補液而停止補液：關健取決于給予的液體量是否足夠，患者對補液的客觀反應。 心動過速是低血容量造成，補液后應該心率減慢：如果單純只有低血量問題補液后心動過速應該得到糾正，但應激，高環(huán)境溫度，心臟疾病，藥物，受體激動劑均可以引起心動過速。,.,補液后CVP大于12mmHg，表明低血容量得到糾正：CVP和肺動脈楔壓并不能完全指示血容量是否足夠。后負荷、胸腔內壓增高、0點校正、正壓通氣使CVP的可靠和準確性受到影響。由于血管床有三倍的收縮和擴張能力，使填充壓和血管內容積之間的線性關系難以評價。如果輸液后右心填充壓沒有增高，則繼續(xù)補液直到糾正低血容量有合適

5、的。如果輸液后血壓和心輸出量沒有增加，不能作為繼續(xù)輸液的指征。如果有液體bonus后，CVP改變2mmHg，并維護或低于以下水平，更有意義。,.,將焦點轉移至心臟填充壓在輸液后的動態(tài)變化上，尤其是對血管內容積和其內在的原因不明時，能幫助醫(yī)師避免以上錯誤。,.,.,.,普通患者一般可以通過每日的出入量來指導輸液，但對有心肺功能衰竭的患者，如何做到： 輸液后如何對心血管反應做定量分析？ 如何合適糾正液體不足？ 如何最低限度的減少液體過載對心肺的影 響？,.,監(jiān)測內容,心臟填充壓（CVP，PAOP） 心搏量（SV、SVV） 心率 血壓 尿量 外周血管阻力（PVPI）,動脈血壓的波形：PPV CI G

6、EDV 血乳酸 中心靜脈氧飽和度,.,3-7， 2-5法則,在液體輸入后，每10分鐘監(jiān)測一次CVP或肺動脈楔壓（PAOP），如果PAOP7mmHg，CVP5mmHg，終止輸液。,.,Fluid challenge revisted,液體的選擇：膠體和晶體，膠體擴容效果更好，一般主張晶體，低蛋白血癥主張使用白蛋白。人工合成的羥乙基淀粉和明膠在Sepsis的液體復蘇中無明顯優(yōu)勢，生理鹽水可增加血清氯的濃度，林格氏液和Hartmann液國際上使用較廣（除嘔吐患者，低氯）。 需考慮水腫，損失（腹瀉），電解質平衡，腎功能等情況。,.,Crystalloids and colloids,晶體在1-4小時快

7、速分布至組織間隙,.,Persistence of fluids in circulation,.,.,.,Albumin 4% (SPPS),Raises oncotic pressure Cochrane analysis Higher mortality than using crystalloids Since refuted (SAFE 2004) Useful for hypoalbuminaemia Use limited liver and renal disease, Burns,.,SBP自發(fā)性細菌性腹膜炎,.,The role of albumin as a resusc

8、itation fluid for patients with sepsis: A systematic review and meta-analysis *. Delaney, Anthony; MD, FCICM; Dan, Arina; MD, FCICM; McCaffrey, John; MD, FCICM; Finfer, Simon; MD, FCICM Critical Care Medicine. 39(2):386-391, February 2011. DOI: 10.1097/CCM.0b013e3181ffe217,Figure 2. Forrest plot sho

9、wing the pooled estimate of the effect of resuscitation with albumin-containing solutions on mortality for patients with sepsis. OR, odds ratio; CI, confidence limit.,17項研究，1977名患者，含白蛋白液體較其他液體 對sepsis來說死亡率降低，OR 0.82(95% 0.671.0, p = .047).,.,SSC，2008,推薦使用晶體作初始的液體復蘇（1A） 不推薦使用分子量大于200Kd的羥乙基淀粉（1B） 不推薦分

10、子量大于200Kd的HES（1B），不推薦任何HES用于有AKI風險的危重癥患者（1C）。 白蛋白可用于severe sepsis患者的液體復蘇中（2B）,.,使用白蛋白患者，24月死亡率（33.2%）， 生理鹽水（20.4%），嚴重TBI，44.8%，鹽水22.2%,.,2225例 TBI回顧性研究，使用羥乙基淀粉死亡率明顯高于其他液體（OR2.5，1.77-3.54）（Am J surg,2011） 隊列人群研究發(fā)現非動脈瘤性腦出血患者，使用HES或明膠，需要更多輸血（P=0.003），6個月的不良預后明顯增加（OR4.45，1.11-17.77）（Br J Neurosurg ,2008

11、）,.,ESICM,不推薦TBI患者使用白蛋白（1C） 不推薦TBI和腦出血患者使用人工合成的膠體（1C）,.,.,.,.,.,.,To transfuse or not to transfuse?That is the question,血紅素低于7克，急性失血9克，有輸血指征,.,.,輸液的速度：在Sepsis液體復蘇時SSC主張在大于30分鐘輸入1000 ml晶體或300-500ml膠體，最好使用輸液泵。至少應有固定的輸液速度。 目標：血壓，心動過速，少尿，皮膚的灌注，腳趾的溫度，血乳酸。 安全值：心力衰竭和肺水腫是輸液的主要危害，PAOP和CVP，CVP在無心肺疾患時較準確。早期每10

12、分鐘監(jiān)測一次（約輸入100-200ml液體）。,.,PAOP曾作為液體管理的金指標，CVP也被SSC用作Sepsis的指標，但大量研究表明這兩個參數并不準確反映危重癥患者心臟的前負荷和心臟的功能，甚至健康志愿者。 有研究表明GEDV、PPV、SVV較心臟填充壓更能反映前負荷。,.,.,AUC：0.9-1；完美 0.8-0.9；優(yōu) 0.7-0.8；好 0.6-0.7; 差 0.5-0.6；失敗,.,.,僅在潮氣量大于是8ml/Kg時可靠,.,PPV: 脈壓差變異量,PPV =(PPmax-PPmin)/(PPmax+PPmin/2)*100% A value 13% predicts fluid

13、 responsiveness,.,Stroke Volume Variation（每搏變異量，SVV ）,SVmax SVmin,SVV =,SVmean,呼吸周期中每搏輸出的變化 判斷增加前負荷是否會引起心輸出量的增加 正常值：10%,.,但在自主呼吸的患者PPV的特異性僅有46%。 被動腿抬高（Passive leg raising，PLR）有研究顯示無論被動或自主呼吸(機械通氣)，當主動脈血流增加10%，是需要液體復蘇的指標（敏感度97%，特異度94%）。PLR脈壓差大于等于12%時（敏感度60%，特異度85% ）。在30名被動呼吸的患者PPV12%(敏88%，特93%),.,PLS：

14、首先仰臥位45度角，然后平臥位，雙下肢抬高45角。 食道超聲實時測量主動脈直徑和血流速度和PPV。,.,.,.,謝*，男，61歲，因右側肢體無力、頭暈、言語不清、吞咽障礙1天入院2011-11-05入院。 糖尿病史4年。 查：神清，右側中樞性面舌癱，右側中樞性肢體癱瘓，肌力IV級，感覺（-），雙巴氏征（-） 頭顱CT：雙側基底節(jié)區(qū)腦梗塞。左半球？腦干？,.,11月6日22：50突發(fā)呼吸困難，口唇發(fā)紺，無胸痛，雙肺滿布濕羅音，考慮急性左心衰，予吸氧，半臥位（呼吸困難好轉），速尿20mg,IV，硝酸甘油靜注，血氧飽和度85%, 氣管插管，血壓75 /42mmHg（用鎮(zhèn)靜藥后）,升壓藥維持。生命體征

15、恢復穩(wěn)定。 胸片正常，無心臟病和哮喘史，無顯性誤吸，心電圖開始疑缺血，后動態(tài)檢查正常，BNP、心肌酶和肌鈣蛋白正常。,.,7日查房時，P110次/分，R25次/wv ,BP110/60mmHg。發(fā)現汗多，皮膚脫水明顯, 腳趾皮膚溫度低，尿量250ml/8h。13：00行PICCO監(jiān)測， CI 2.6(3-5.5), SVV 20(10)，GEDV 438-500(680-800),EVLW 13.7(3-7)。 補液：7日從13:00至21：10，2400ml，CI：4.3，GEDV 739，EVLW8.9。至次日7:00尿量1094ml。 7日補液3197ml，8日補液：1761ml，出量：

16、1332ml。CI 5.9，GEDV 737，EVLW 7.1.,.,9號補液2590ml，尿2510ml，CI4.2，GEDV 864ml,EVLW 8.3. 8號停升壓藥，9號撤機，10號撥管。 10號查體：P68次/分，R22次/分,Bp159/73mmHg, T37.3度，神清，右側肢體肌力III級。 肺水腫原因：藥物性？中樞神經原性肺水腫？無顯性誤吸，肺動脈栓塞。,.,Normal ranges,.,ESO， stroke，2008,許多中風患者有脫水，尤其是有意識障礙吞咽困難的患者，脫水與不良預后有關； 有脫水的患者均應進行液體復蘇，糾正低血容量。 液體復蘇均應考慮使用鹽水，僅在有低血糖的情況下使用葡萄糖