《圍手術(shù)期心律失?！稰PT課件.ppt

1、第二十三章 圍手術(shù)期心律失常(perioperative arrhythmias),主要內(nèi)容（main contents）,SECTION1圍術(shù)期心律失常的原因 SECTION2圍術(shù)期心律失常的判斷 SECTION3圍術(shù)期心律失常的治療,圍手術(shù)期心律失常的原因,？,？,？,？,熟悉原因，有意識(shí)的防治,一、術(shù)前存在的疾病或合并癥 1、心血管疾病； 2、呼吸系統(tǒng)疾??； 3、內(nèi)分泌疾??； 4、CNS疾?。?5、嚴(yán)重?zé)齻蛷V泛組織損傷；,最為常見。如冠心病、瓣膜病、心肌病、高血壓、心衰等,如COPD、肺心病、ARDS、急性呼吸道梗阻、窒息等,如嗜鉻細(xì)胞瘤、甲亢等,如顱內(nèi)高壓、腦挫裂傷、脊髓損傷等,肌松

2、藥對(duì)心率影響較小。琥珀膽堿可致心動(dòng)過緩，高血鉀時(shí)可致心律失常，甚至心跳停搏。潘庫溴銨、阿曲庫銨可致心率增快。維庫溴銨對(duì)心率及心律無明顯影響。,抑制心肌自律性、傳導(dǎo)性、應(yīng)激性，具抗心律失常作用。過量抑制心肌，可致心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯、室性心律失常，甚至心跳驟停。布比卡因的心肌毒性最強(qiáng)。,二、麻醉用藥 （一）吸入麻醉藥 （二）靜脈麻醉藥 （三）局麻藥 （四）肌松藥,硫噴妥鈉可致反射性心動(dòng)過速；氯胺酮興奮交感、抑制副交感，致心動(dòng)過速；安泰酮、依托咪酯、異丙酚對(duì)心率影響較小。,氟烷興奮受體和異位節(jié)律，敏化心肌，降低室顫閾值，可致竇緩及折返心律，合并CO2潴留或高兒茶酚胺血癥時(shí)，易發(fā)室性心律失常。目前常用

3、的安氟醚、異氟醚、七氟醚、地氟醚則不易誘發(fā)心律失常。,膽心反射、眼心反射、刺激骨膜、肺門、顱后窩及腦干、心臟可致心律失常。氣管插管、中心靜脈插管也可致心律失常。,BT34,依法室性心律失常，30，室顫閾降低?？芍滦膭?dòng)過緩、各波延長、房室早搏、房室纖顫。,缺氧、CO2潴留興奮交感，易致心動(dòng)過速肌其他心律失常。嚴(yán)重缺氧可致心動(dòng)過緩。,低鉀血癥、高鉀血癥、低鎂血癥可致各種心律失常，嚴(yán)重者可致心跳驟停。,三、電解質(zhì)異常 四、缺氧及CO2潴留 五、體溫降低 六、麻醉操作和手術(shù)刺激 七、再灌注心律失常,心肌缺血再灌注損傷可導(dǎo)致心律失常如加速性自主性心律、室早等。,圍手術(shù)期心律失常的判斷,正常典型心電圖波形

4、,J點(diǎn),一、心律失常的嚴(yán)重程度 取決于心律失常的類型和對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響的大小。 二、心律失常對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響因素 1、HR：150bpm, CO； 2、房室順序失調(diào)：心室充盈不足， CO ； 3、節(jié)律：心室舒張充盈與收縮排血不相適應(yīng)， CO ； 4、心室收縮順序異常：失去心室底流出道的順序收縮， CO ； 5、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較重的心律失常；,（1）重度房室傳導(dǎo)阻滯； （2）陣發(fā)性室上速； （3）房顫； （4）室速； （5）室撲與室顫；,三、圍手術(shù)期常見的心律失常 （一）竇性心律失常 1、竇速(tachycardia)； 2、竇緩(bradycardia)； 3、竇性停搏(sinus arr

5、est)； 4、竇房阻滯(S-A block)； 5、病竇；,竇性激動(dòng)傳出受阻或延遲。原因及處理同竇緩。,長間隙的P-P間期與基礎(chǔ)竇性P-P間期無倍數(shù)關(guān)系。原因：頸動(dòng)脈竇過敏、AMI、心肌炎、藥物中毒等。停搏時(shí)間過長可致昏厥，甚至阿-斯氏綜合癥。處理同竇緩。,HR60bpm。原因：顱內(nèi)高壓、迷走反射、竇房結(jié)功能低下、低溫、傳導(dǎo)阻滯等。必要時(shí)使用阿托品、異丙腎上腺素或起搏治療。,竇房結(jié)及周圍器質(zhì)性病變致激動(dòng)形成異常或傳導(dǎo)障礙。竇緩、竇停、竇房阻滯持久而顯著，可有心動(dòng)過緩-過速綜合癥。原因：CAD、心肌病、竇房結(jié)區(qū)退行性變、甲亢、藥物中毒等。治療原則同竇緩。,HR100bpm。原因：疼痛、發(fā)熱、缺

6、氧、CO2潴留、低血容量、電解質(zhì)紊亂等。必要時(shí)可用受體阻滯劑、異搏定獲西地蘭治療。,（二）房性心律失常 1、房早； (auricular premature beat) 2、陣發(fā)性房速； (paroxysmal auricular tachycardia) 3、房撲； (auricular flutter) 4、房顫； (auricular fibrillation ),ECG：提前而異形的P波；P-R間期0.12s；P后QRS可正常、缺失或?qū)挻?；不完全代償間歇。原因:心肌炎、心肌缺血、手術(shù)刺激、緊張、煙酒茶過量等。必要時(shí)可用心律平、異搏定治療。,f波頻率350-600bpm，不規(guī)則顫動(dòng)，QR

7、S不齊。原因：風(fēng)心、冠心、甲亢、先心、心包炎、COPD肺心、嚴(yán)重缺氧、高碳酸血癥。對(duì)因治療、糾正心衰、除顫。,分為：陣發(fā)房速：器質(zhì)性心臟病變，圍術(shù)期較少。異搏定或電復(fù)律；自律性房速：洋地黃中毒或心臟??；多源房速：COPD或充血性心衰。治療原發(fā)病、補(bǔ)充鉀、鎂，異搏定或胺碘酮。,F波頻率250-350bpm，快而規(guī)則，連續(xù)鋸齒狀，QRS多正常但不齊。原因：風(fēng)心、冠心、肺心、心肌病。電復(fù)律最有效。,較竇性周期更長的心室間隙后交界區(qū)逸搏。原因：高鉀、洋地黃中毒、竇房結(jié)或心房病變。對(duì)因治療，改善傳導(dǎo)。,自律性增高所致，多無需治療。,（三）交界性心律失常 1、房室交界性早搏； 2、房室交界性逸搏或逸搏心律

8、； 3、陣發(fā)性房室交界性心動(dòng)過速；,房室結(jié)區(qū)自律性增高。QRS正常，70-140bpm。原因：洋地黃中毒、心肌炎、急性下壁心梗。對(duì)因治療。,（四）室性心律失常 1、室早； (ventricular premature beat) 2、室性逸搏； (ventricular escape) 3、室速； (ventricular tachycardia) 4、尖端扭轉(zhuǎn)型室速； 5、室撲和室顫； (ventricular flutter or fibrillation),致命心律失常。ECG:室撲：規(guī)則、快速、大正弦圖，150-250bpm;室顫：QRS-T完全消失，代以形態(tài)、大小不一，極不規(guī)則的顫動(dòng)

9、波。原因：器質(zhì)性心臟病、藥物中毒、缺血缺氧、電擊傷等。應(yīng)迅速電除顫及CPCR。,嚴(yán)重心律失常。ECG：三個(gè)或以上連續(xù)出現(xiàn)的室早；100bpm；R-R間期多規(guī)則；房室分離；可有房室逆行傳導(dǎo)。病因：嚴(yán)重器質(zhì)心臟病。應(yīng)使用藥物如利多卡因或電復(fù)律糾正。,室率40bpm，原因：竇房結(jié)、心房、房室結(jié)自律性低下或房室傳阻。治療同竇緩。,QRS主波方向圍繞基線扭轉(zhuǎn)，伴頻率及振幅周期改變。病因：激動(dòng)和運(yùn)動(dòng)等。常見于兒童和青少年?？芍掳?斯綜合征，甚至猝死。預(yù)防：避免激動(dòng)，阻滯劑。治療：利多卡因、硫酸鎂。,希氏束分支以下異位起搏的心室激動(dòng)。ECG：提前的、無P波的QRS-T;QRS寬大畸形，0.12s；代償間期完

10、全。原因：局部各種刺激、緊張、煙茶過量、器質(zhì)心臟病等。二、三聯(lián)律、多源、R-on-T應(yīng)積極治療。,（五）預(yù)激綜合癥 （六）房室傳導(dǎo)阻滯 1、度： 2、度：型，型； 3、度： （七）電解質(zhì)紊亂引起的心律失常（略）,度型：ECG：房律規(guī)則，室率不規(guī)則，室率房率；QRS正常；文氏現(xiàn)象；脫落后P-R間期2倍前周期。 度型：ECG：多個(gè)脫漏，脫漏前P-R間期可不延長；QRS可增寬或正常。,ECG：規(guī)則；P-QRS；P-R0.20s；,心房經(jīng)附加旁路提前激動(dòng)心室，或反之。ECG：P-R短，0.12s；QRS增寬；預(yù)激波（QRS起始部粗鈍，Delta波）；P-j間期恒定；ST-T繼發(fā)改變。多見于器質(zhì)性心臟疾

11、病。,房室交界區(qū)不應(yīng)期延長所致傳導(dǎo)延遲或阻斷。原因：器質(zhì)性心臟病、嚴(yán)重缺氧、酸血癥、鉀平衡紊亂、傳導(dǎo)系統(tǒng)退變、手術(shù)損傷等?？煞譃椋喝榷汀?完全房室阻滯。ECG：交界性逸搏起搏心室；40-60bpm；QRS形態(tài)可正常、增寬、變形；可有室性停搏。室率過慢應(yīng)積極治療。阿托品、異丙腎上腺素、Pacemaker。,圍術(shù)期心律失常的治療,一、治療原則 1、嚴(yán)重或惡性者必須立即、甚至緊急處理； 2、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響明顯時(shí)，也應(yīng)立即治療，并盡快分析和祛除原因； 3、血流動(dòng)力學(xué)仍能穩(wěn)定者，嚴(yán)密監(jiān)測的同時(shí)盡快分析和祛除原因；,Verapamil: 用于陣發(fā)室上速、房顫、房撲。用法：2.5-5.0mg/20ml

12、，緩慢iv?？芍聬盒摹㈩^暈、房室傳阻、竇性停搏、低血壓。禁用于房顫伴預(yù)激綜合征。禁與受體阻斷劑合用。,Propafenone: 用于房、室性心律失常及預(yù)激綜合征快速心律失常。用法：1-2mg/kg緩慢iv。注意可降低血壓，并可加重心律失常和心衰。,Amiodarone：用于房、室性心律失常，對(duì)預(yù)激綜合征QRS增寬型室上速、快速房顫有特效。心動(dòng)過緩、房室傳阻、心衰禁用。用法：3mg/kg/3min, iv，或3mg/250ml, iv drop。600mg/d。注意可致肺炎、肺纖維化、甲減。,Lidocaine:常用于治療室性心律失常。用法：1-2mg/kg, iv；短期負(fù)荷200mg。維持:

13、1-4mg/min，最大：800-1500/d。注意局麻藥中毒。,屬物理治療。其優(yōu)點(diǎn)為：治療迅速；可控性好，劑量（起搏方式、次數(shù)、電流）易于調(diào)整；無抗心律失常藥物致心律失常作用及其它副作用；無藥物代謝問題。詳見第十七章。,二、圍術(shù)期心律失常的治療 （一）起搏、復(fù)律和除顫（物理） （二）抗心律失常藥物治療（化學(xué)） 1、利多卡因； 2、胺碘酮； 3、心律平； 4、維拉帕米； 5、艾司洛爾； 6、阿托品、異丙腎； 7、溴芐胺； 8、硫酸鎂；,用于室上速、室速、尖端扭轉(zhuǎn)型室速、洋地黃中毒、低鉀性頑固性心律失常。用法：1.0-2.5g/20-40ml, 緩慢iv，或2.5g/500ml, iv drop。過量可致快速心律失常、傳阻加重、低血壓。,Bretylium: 用于難治性室速、室顫。可致低血壓、昏厥、室性心律失常，可加重預(yù)激室性心律失常。,Atropine: 抗副交感。興奮竇房結(jié)，加速傳導(dǎo)。用于心動(dòng)過緩、房室傳阻及心動(dòng)過緩性心跳停止。用法：0.4-1.0mg, iv, 可重復(fù)，總量2-3mg，小兒10-20g/kg。Isoprenaline: 1受體興奮藥，用途與阿托品相同。,Esmolol: 受體阻斷劑。用于室上速。用法：0.5-1.0m