冠心病診斷病例.ppt

1、冠心病診斷治療舉例分析 及其常用原則,中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué) 阜外心血管病醫(yī)院 頊志敏 Xu Zhimin,例1,患者，女，53歲，陣發(fā)性胸痛2年。 勞累后生氣誘發(fā)，幾秒40分鐘/次，部位不定 伴左肩區(qū)絲絲拉拉或針刺樣痛，按摩或嘆氣減輕。 ECG多導(dǎo)T倒或低平，ST上斜形下移0.05mV, 無(wú)動(dòng)態(tài)性改變。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性（-）。 否認(rèn)高血壓、糖尿病、頸椎病及吸煙史。 有冠心病家族史。已閉經(jīng)1年。,入院查體：BP 130/80 mmHg， HR 92 /min, 心、肺（-） ECG非特異ST-T改變：多導(dǎo)T倒或低平，并且?guī)状蜤CG之間比較無(wú)顯著性改變 查血: LDL-C 3.4mmol/L，TG 1

2、.9 mmol/L, HDL-C 1.2mmol/L, Glu 6.0 mmol/L ALT、Cr及T3,T4,Tsh均正常,診斷：胸痛待查 植物神經(jīng)功能失調(diào)？ 更年期綜合征？ 經(jīng)對(duì)癥治療6個(gè)月后，胸痛癥及顧慮仍較重，甚至影響生活和工作 行冠狀動(dòng)脈造影檢查，未發(fā)現(xiàn)異常,治療： （1）比索洛爾2.5mg, Qd 通心絡(luò)3#，Tid 芬那露0.2, Tid （2）健康教育，消除顧慮； （3）多體力活動(dòng)或者社交。必要時(shí)看婦科，評(píng)估是否需要激素替代療法。 3個(gè)月后，胸痛不適感覺(jué)明顯減輕, BP 120/80 mmHg，HR 72/min， ECG:V1-V4T倒置減輕, 余無(wú)異常,分析： 1) 患者中

3、年女性,胸痛不典型，平板運(yùn)動(dòng)（-）,無(wú)CHD危險(xiǎn)因素，不考慮冠心病。 2) 患者顧慮重，影響了生活和工作，冠造無(wú)異常，可排除冠心病。 3) 植物神經(jīng)功能失調(diào)，往往交感神經(jīng)興奮，故服阻滯劑，合用芳香開(kāi)竅類(lèi)的中成藥及合適的鎮(zhèn)靜藥。,4) 對(duì)此，非藥物療法及改善心理狀態(tài)更重要，應(yīng)活動(dòng)-社交-藥物一體療法。 5) 可能合并更年期綜合征，必要時(shí)請(qǐng)看婦科醫(yī)生。 6) 對(duì)嚴(yán)重失調(diào)者，判辨抑郁/焦慮，給予百憂(yōu)解/羅拉等治療。 必要時(shí)，可看心理或精神科醫(yī)生。,例2,患者男性，50歲 陣發(fā)性胸痛半年?？熳邥r(shí)出現(xiàn)，胸骨后、手掌大小，伴咽部緊縮感，休息或舌下含服硝酸甘油12分鐘后緩解。 高血壓10余年，最高180/1

4、20mmHg, 正服復(fù)方降壓片2#，Tid，否認(rèn)糖尿病等病史。吸煙20年，20支/日，飲酒少。,體檢：BP 150/100mmHg、HR 88次/分。心電圖大致正常；平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性，Bruce2級(jí)時(shí)，V1-V4導(dǎo)ST段下斜型下降0.1-0.3mV。 腰圍 92cm ，BMI 26.3，空腹血糖5.9mmol/L，餐后2Hr血糖8.2 mmol/L，HbA1c 7.2% 血脂：LDL-C 130mg/dl (3.4mmol/L), TG 170 mg/dl (1.92mmol/L), HDL-C 35 mg/dl (0.91mmol/L) UA 520 umol/L,診斷： 冠心病，勞力性心絞

5、痛； 高血壓3級(jí)，極高危患者； 代謝綜合征。,治療： 阿司匹林100 mg Qd， 辛伐他汀 20 mg Qn， 比索洛爾5mg Qd, 海捷亞（氯沙坦50 mg+12.5mg 雙氫克尿噻）Qd， 硝苯地平緩釋片10mg Bid。 配合改善生活方式。,1周后，BP120/80 mmHg，HR 64 次/分，BMI 25.3，空腹血糖5.6 mmol/L，餐后2小時(shí)血糖 7.0 mmol/L。 4周后,心絞痛明顯減少，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，陽(yáng)性，在Bruce3級(jí)，V1-V4的ST水平壓低0.1mV, 缺血程度減輕且閾值提高。 血LDL-C 100mg/dl (2.6mmol/L), TG150 mg/d

6、l (1.7mmol/L), HDL-C40 mg/dl (1.03 mmol / L)。 冠狀動(dòng)脈造影檢查發(fā)現(xiàn): LAD中段60%狹窄，RCA60%狹窄，未放支架，繼續(xù)進(jìn)行“ABCDE”二級(jí)預(yù)防治療。,分析： （1）該患者為典型的冠心病勞力性心絞痛，從癥狀便可初步診斷。 （2）又因該患者為穩(wěn)定性心絞痛，故可用平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)價(jià)： 缺血的“罪犯血管”為: LAD， 缺血程度和耐受性， 缺血閾值：Bruce2 級(jí)。,分析： （3）因?yàn)楦呶２∪?，用他汀調(diào)脂，先使LDL-C達(dá)標(biāo)（1.03 mmol/L）全面達(dá)標(biāo) （4）代謝綜合征，主要防治：改善生活方式，使血糖達(dá)標(biāo)(6.1 mmol/L)、體重減輕，血

7、脂及生活方式全面達(dá)標(biāo) （5）海捷亞、硝苯地平緩釋片及比索洛爾，既降血壓又降心率，最大限度使心肌耗氧量降低,分析： （6）一藥多效，如海捷亞：同時(shí)降壓、降尿酸、改善左心室重構(gòu)以及減少新發(fā)糖尿病的危險(xiǎn)； 硝苯地平緩釋片及比索洛爾：抗心絞痛、降血壓，改善冠心病長(zhǎng)期預(yù)后。 （7）一般情況下，穩(wěn)定性心絞痛，穩(wěn)定性病變，狹窄程度不太嚴(yán)重時(shí)（70%左右）,不主張積極放置支架，使用藥物治療，定期復(fù)查運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，評(píng)估心肌缺血的發(fā)展情況。,分析： （8）若心絞痛變?yōu)椴环€(wěn)定時(shí)，或者突發(fā)心肌梗死時(shí)，應(yīng)該在強(qiáng)化藥物治療的同時(shí)，選擇合適的急診或擇期的PCI及冠脈搭橋術(shù)。 （9）術(shù)后應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期規(guī)范的藥物防治及其保持良好的生活

8、方式。,例3,男，75歲， 陣發(fā)胸痛8年，加重10天，持續(xù)胸痛1小時(shí)。 上坡及快走誘發(fā)，休息或舌含硝甘35分好轉(zhuǎn)，多次ECG正常，半年前平板運(yùn)動(dòng)陽(yáng)性。 近十天來(lái)胸痛次數(shù)增多、持續(xù)延長(zhǎng)至10+分/次。 1小時(shí)前，生氣后胸痛劇烈，伴出汗、惡心及全身不適，先后含服3次硝甘不緩解，持續(xù)胸痛1小時(shí)就診。 吸煙30年，已戒1年。有冠心病家族史。無(wú)出血性疾病及其傾向。,入院查體： BP160/98 mmHg，HR 92/min ECG：V1-V6 ST段弓背向上抬高。 距胸痛2hr：血ALT、AST、CK-MB、TnI、Cr、Glu等正常。 TC 4.8 mmol/L(186mg/dl), TG 2.6 m

9、mol/L(230mg/dl), HDL-C 1.0mmol/L (39mg/dl), LDL-C 2.9mmol/L (112mg/dL)。,診斷： 冠心病 急性心肌梗死（廣泛前壁）， 血脂異常（混合型）， 高血壓， 極高?；颊摺?治療： （1）急診冠造： LAD近段100%堵塞，RCA中段70%局限性狹窄，LCX 中段有一節(jié)段性狹窄50%-40%。 立即行PCI，使阻塞相關(guān)血管LAD再灌注(距發(fā)病2.5hr), 放支架1枚；,治療： （2）阿司匹林300 mg 嚼服，300mg Qd， 氯吡格雷 300 mg St, 75 mg Qd， 低分子肝素克賽40mg 皮下注射Q12h。 卡托普利

10、 12.5 mg Tid, 雙克25mg Qd, 安體舒通20mg Qd, 氯化鉀緩釋片1.0 Bid, 倍他洛克 25 mg Tid(平時(shí)25 mg Bid), 阿托伐他汀 20 mg Qn， 硝甘靜滴48hr漸減至停，15ug/min始，每10min 加5ug/min至30ug/min, 消心痛 15 mg Q6h。,治療： CK-MB峰值在發(fā)病后第10小時(shí)，108 IU/L。 發(fā)病后1周時(shí)，無(wú)胸痛等, 出院。 BP130/70 mmHg，HR 60 bpm，ECG:V1-V3 QR，V4-6Rs, V1-V6T倒置漸加深，血LDL-C 70 mg/dl (1.8mmol /L)，TG14

11、0 mg/dl (1.58mmol/L)。 發(fā)病4周時(shí)心臟超聲：左心室前壁動(dòng)度減弱，心尖部運(yùn)動(dòng)消失，LVd 55mm, LVEF 50%, LA40mm, IVS厚度12mm, LV舒張功能減退，上述結(jié)果符合心梗和高血壓的改變。,治療： 在發(fā)病6周時(shí)，仍無(wú)不適, BP120/70 mmHg，HR 64/min, ECG: V1-V3 QR，胸前各導(dǎo)聯(lián)T倒置變淺。 血LDL-C 70 mg/dl (1.8mmol/L), TG150 mg/dl (1.7 mmol/L), HDL-C45 mg/dl (1.16mmol/L)。 繼前治。,治療：,在發(fā)病6月時(shí)，有心悸, BP130/68 mmHg

12、, HR 74/min。ECG:V1-V3 QR，T倒置變淺。 Holter無(wú)心律失常。 癥狀限制性平板運(yùn)動(dòng)（+）：心電圖II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)在Bruce2級(jí)時(shí)ST開(kāi)始水平型下降0.1-0.2mV, 持續(xù)4分鐘。 考慮RCA中段70%狹窄所致，故擇期PCI在RCA放置支架1枚。調(diào)藥：倍他樂(lè)克50mg Bid。,治療： 在發(fā)病12月時(shí)，平板運(yùn)動(dòng)陰性。 LDL-C 70 mg/dl (1.8 mmol /L)，ALT 82 IU/L, 將阿托伐他汀改為 10 mg Qn， 6周后ALT40 IU/L, LDL-C 80 mg/dl (2.1 mmol /L)，繼前治療。復(fù)查, 長(zhǎng)期堅(jiān)持ABCD

13、E二級(jí)預(yù)防。,分析： （1）患者老年男性、AMI（廣泛前壁），高血壓，血脂異常（混合型），極高?；颊?，故首先爭(zhēng)分奪秒、盡快啟動(dòng)再灌注療法，首選PCI, 其次靜脈溶栓。 （2）在距發(fā)病2.5hr急診PCI將阻塞相關(guān)血管LAD再通，使更多心肌獲救，縮小梗死面積，有效保護(hù)心功能。 時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命,分析： （3）急性冠脈綜合征，再灌注后加強(qiáng)抗栓：低分子肝素抗凝，阿司匹林及氯吡格雷抗血小板。避免出血等不良反應(yīng)。 （4）對(duì)抗心肌缺血及各種危險(xiǎn)因素，使血壓、血脂、血糖、體重等全面達(dá)標(biāo)，戒煙限酒、合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、心態(tài)平和等生活方式改善。,分析： （5）盡早用他汀類(lèi)藥，越高危病人，越應(yīng)強(qiáng)化治療。

14、目標(biāo):血LDL-C應(yīng)70-80 mg/dl (1.8-2.1 mmol/L) ；其次使非HDL-C (TG, HDL-C) 全面達(dá)標(biāo)。合理配伍，如他汀類(lèi)+膽固醇吸收抑制劑（依則麥布），調(diào)幅較大、不良反應(yīng)較小。 （6）減低心肌耗氧量：血壓120-130/70-80 mmHg, 心率60次/分左右。掌握阻滯劑的個(gè)性化藥理特點(diǎn)及用法。,分析： （7）平板運(yùn)動(dòng)是評(píng)價(jià)冠脈功能的最有效手段，如陽(yáng)性或合并典型的心絞痛，就有必要介入或搭橋手術(shù)干預(yù)。 應(yīng)該重視將冠造的形態(tài)學(xué)評(píng)價(jià)與其功能及缺血的臨床綜合評(píng)價(jià)相結(jié)合。,冠心病合理診治體會(huì) (一) 樹(shù)立正確的冠心病概念,（1）冠心?。汗跔顒?dòng)脈結(jié)構(gòu)和/或功能異常，引起狹

15、窄、痙攣和/或閉塞，造成心肌缺血和/或梗死的臨床綜合征，稱(chēng)為冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病（CHD）。 （2）冠脈病：無(wú)心肌缺血和/或梗死的證據(jù)，冠脈狹窄50%的患者，為冠狀動(dòng)脈病（Coronary Artery Disease, CAD）。 一旦出現(xiàn)心肌缺血和/或梗死的證據(jù)（心絞痛、心肌梗死），CAD變成CHD。所有CHD同時(shí)就是CAD。,（二）掌握規(guī)范的冠心病診斷 心電圖有T波低平/倒置，或/ST段輕下移，診為“心肌缺血”，帶冠心病帽子； 室早、房早等心律失常，在年齡大者診斷為冠心病，年輕者診斷為心肌炎； 不細(xì)問(wèn)病史及鑒別癥狀，只要有胸悶、胸痛就扣上“冠心病”的帽子。 建議診斷中注意以下幾點(diǎn)

16、：,（1）心絞痛：胸骨后，手掌大，115分/次，鈍悶痛，勞力誘發(fā)，休息或舌含硝甘緩解，有時(shí)伴咽喉、牙及頭痛，或左上肢麻木及疼痛。 （2）心電圖動(dòng)態(tài)改變：約30% 40%心絞痛時(shí)ST段水平或下斜型降低0.1mV，緩解后正常。 有時(shí)可無(wú)痛性心肌缺血。 多年無(wú)動(dòng)態(tài)性的“ST-T”改變，由于高血壓、心肌病等心肌細(xì)胞肥厚的細(xì)胞性缺血所致。 也有些找不到原因。,（3）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（12導(dǎo)聯(lián)Holter）無(wú)痛性缺血，用激發(fā)試驗(yàn)誘發(fā)，包括平板或踏車(chē)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，多巴酚丁胺或潘生丁激發(fā)試驗(yàn)，核素心肌掃描等。 診斷準(zhǔn)確性約80%左右，存在10%-20%的假陽(yáng)性或假陰性率。切記不穩(wěn)定心絞痛不宜運(yùn)動(dòng)，冠造更安全。 （4）冠脈

17、造影，約99%的準(zhǔn)確性，使直徑200m的冠脈顯影。對(duì)痙攣性或微血管性缺血（X綜合征）不能獲取直接證據(jù)。,（5）冠脈內(nèi)超聲，可準(zhǔn)確判定：不規(guī)則狹窄或功能性狹窄及粥樣斑塊的穩(wěn)定性和危險(xiǎn)性，PCI治療選擇及其療效監(jiān)測(cè)。 64排冠脈CT的診斷準(zhǔn)確率80%左右，陰性有助于排除診斷。 診斷要掌握充分證據(jù)，對(duì)不典型或證據(jù)不足者，要注意鑒別，可 “診斷從嚴(yán)，治療從寬”，設(shè)法尋找其證據(jù)，指導(dǎo)選擇規(guī)范的治療方案。,（三）堅(jiān)持合理的冠心病防治策略 （1）選用： 大量循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的療法及藥物， 權(quán)威性指南的肯定療法， 只要無(wú)禁忌證，就要堅(jiān)決應(yīng)用 冠心病二級(jí)預(yù)防A、B、C、D、E療法。,（2）冠心病A、B、C、D、E療

18、法包括： A：阿司匹林，75mg（穩(wěn)定時(shí)）150mg（不穩(wěn)定時(shí)）；ACEI類(lèi)藥物；（低分子）肝素抗凝（不穩(wěn)定時(shí)）。 B: 阻滯劑，血壓控制至理想水平。 C：他汀類(lèi)藥物，徹底戒煙。 D：控制糖尿病，合理膳食。 E：健康教育和繼續(xù)教育，適量體力運(yùn)動(dòng)。 （3）對(duì)于ST段抬高型急性心肌梗死，12小時(shí)內(nèi)行再灌注療法：急診PCI /CABG或溶栓治療。,（4）對(duì)非ST段抬高型心梗或不穩(wěn)定型心絞痛，強(qiáng)化的“四抗療法”： - 抗凝（低分子肝素） - 抗血小板（阿司匹林和/或氯吡格雷） - 抗缺血（硝酸酯、阻滯劑及鈣拮抗劑） - 抗危險(xiǎn)因素（調(diào)脂、控制血壓及血糖，戒煙限酒，減低體重等） 若強(qiáng)化治療效果不好，可急診或亞急診行PCI或CABG等再灌注療法。 （5）評(píng)估：