短暫性腦缺血發(fā)作.ppt

1、臨床路徑在短暫性腦 缺血發(fā)作中的應(yīng)用,神經(jīng)內(nèi)科 金學(xué)菊,一 概念,由于腦血管疾病引起的腦部局灶性或視網(wǎng)膜功能障礙，24小時以內(nèi)癥狀、體征完全緩解，不留后遺，稱之為短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)。,實際上，大多數(shù)TIA僅持續(xù)515分鐘，因此只導(dǎo)致輕微的腦部損傷，而不留神經(jīng)功能缺損后遺。但當(dāng)癥狀持續(xù)時間較長時（1小時），盡管在24小時之內(nèi)可以完全緩解，但影像學(xué)上多出現(xiàn)梗死灶。即所謂伴有一過性癥狀的腦梗死）。,二 有關(guān)的流行病學(xué)資料,1 .據(jù)統(tǒng)計美國每年約有50000人發(fā)生 TIA。 2. 6574歲的美國白種人每年發(fā)生卒中的可能性為1%，而與之相匹配的TIA人群中，每年發(fā)生卒中的可能性是58%。 3

2、.統(tǒng)計資料表明約20%腦梗死患者發(fā)病前有TIA史。,三 病因及發(fā)病機理,1 微栓塞 栓子主要來源于大動脈粥樣硬化斑塊的脫落，栓子由纖維蛋白、血小板和膽固醇結(jié)晶組成。其次來源于心臟瓣膜或室壁血栓。統(tǒng)計資料表明，大動脈粥樣硬化斑塊脫落性腦栓塞發(fā)作持續(xù)時間短，一般持續(xù)數(shù)分鐘，不超過30分鐘；而心源性腦栓塞持續(xù)時間長，往往超過1小時。,2 腦血管痙攣； 血管痙攣不僅可以發(fā)生在大血管，如頸內(nèi)動脈、椎動脈、Willis環(huán)的近端，也可以發(fā)生在小動脈，如腦的穿通動脈。如下情況可以引起腦血管痙攣：高血壓；動脈管腔中有血栓存在；血液中存在著血管收縮物質(zhì)；手術(shù)；外傷和蛛網(wǎng)膜下腔出血。 3 血液動力學(xué)改變：如血壓過低

3、、心搏出量減少、頸椎病等。 4 血液學(xué)改變,四 臨床表現(xiàn),據(jù)統(tǒng)計90%的TIA發(fā)生在頸內(nèi)動脈供血區(qū)域，7% 在椎-基底動脈供血區(qū)域，3%二者共有。 1 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA的臨床表現(xiàn)： 偏癱或偏身感覺障礙 講話困難或理解困難 意識模糊 同側(cè)眼一過性視物模糊或失明（一過性黑蒙） 同側(cè)血管性頭痛,2 椎-基底動脈系統(tǒng)TIA的臨床表現(xiàn)： 1)脊髓上段、腦干下段、小腦（脊髓前動脈、椎動脈） 雙腿或四肢無力（跌倒發(fā)作） 頭部伸屈或旋轉(zhuǎn)引發(fā)的肢體力弱及眩暈 共濟(jì)失調(diào) 構(gòu)音困難、吞咽困難單或雙肢體麻木 枕部頭痛,2)迷路和耳蝸（內(nèi)聽動脈） 眩暈、惡心、嘔吐 耳鳴 突發(fā)耳聾 3)橋腦和中腦（基底動脈） 枕部頭痛

4、 頭暈和/或暈厥 意識模糊或昏迷 復(fù)視 單或雙側(cè)肢體無力或麻木,4)大腦半球、枕葉、顳頂區(qū)（大腦后動脈） 視野缺損 皮質(zhì)盲 遺忘,3 TIA癥狀持續(xù)時間： 最短癥狀持續(xù)時間：一過性黑蒙最短必須持續(xù)15秒；運動及感覺障礙最短必須持續(xù)30秒。 最長癥狀持續(xù)時間：24小時。 幾乎半數(shù)TIA患者癥狀持續(xù)時間5分鐘；1/4患者癥狀持續(xù)時間1小時；其余在24 之內(nèi)緩解。 4 TIA發(fā)作頻度： 不等，少者一生僅發(fā)作一次；多者一天可達(dá)20次。,五 診斷和鑒別診斷,（一）診斷 應(yīng)明確兩個問題： 1）是否為TIA？ 2）明確病因。,1 TIA的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（是否為TIA?） 神經(jīng)功能缺損必須能夠定位在特定的血管分布

5、區(qū)。 發(fā)作持續(xù)時間通常15分鐘，少數(shù)患者60分鐘,但不能超過24小時。 除非存在陳舊性腦梗死，發(fā)作間歇期無神經(jīng)功能缺損的癥狀與體征。,2 建議的檢查程序（尋找、評估病因） 1）初步檢查： 全血細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù) 血生化（包括血糖、血脂） 凝血指標(biāo)（PTT、aPTT、PAG） ESR ECG 頭CT或MRI 頸部血管超聲,2）第二步檢查（仍不能明確病因者） TCD 超聲心動圖 經(jīng)食管超聲心動圖 MRA 腦血管造影 抗磷酯抗體 3）其他檢查： 腦脊液 24小時動態(tài)心電圖 血栓前狀態(tài)的進(jìn)一步檢查 無癥狀心肌缺血,TIA如發(fā)生在4周以內(nèi)，除進(jìn)行全面而細(xì)致的體格檢查外，應(yīng)在48小時以內(nèi)完成上述檢查;

6、頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA，對頸動脈的檢查應(yīng)在TIA發(fā)作后數(shù)小時之內(nèi)完成，以明確是否需進(jìn)行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)。,（二）抗血小板治療 1 阿司匹林（ASA）： 2 氯吡格雷 3 潘生丁 4其它抗血小板藥物,TIA DE 護(hù)理,1.健康教育 2.指導(dǎo)患者合理休息 3. 飲食指導(dǎo) 4. 保持大小便通暢 5. 用藥護(hù)理 6.心理護(hù)理 7.預(yù)防并發(fā)癥,臨床路徑的定義,臨床路徑是一種工作方式，很難用一個定義詳盡描述，可把它理解為定義一：是由醫(yī)生、護(hù)士、其他人員對一特定的診斷/手術(shù)，制定最適當(dāng)?shù)?、有效的、時間性的照顧計劃，以減少浪費，盡早康復(fù)，使服務(wù)對象獲得最佳的服務(wù)； 定義二：臨床路徑是一種設(shè)計好的計劃，它的功能是

7、用圖表的形式來提供有序、有時間、有效果的照顧，它是多種專業(yè)人員合作以把握質(zhì)量與經(jīng)費的模式； 定義三：是醫(yī)療、健康機構(gòu)的一組成員共同制定的一種照護(hù)模式，讓服務(wù)對象由入院到出院都依此模式接受照顧。,實施臨床路徑的必要性,目前，我國面臨的醫(yī)療問題大致有四： 一，是病人的需要發(fā)生了變化，其不但需要醫(yī)療護(hù)理，而且更需要高質(zhì)量的醫(yī)療護(hù)理，才能滿足人們?nèi)找嬖鲩L的保健服務(wù)需求； 二，是公費醫(yī)療逐漸由醫(yī)療保險替代，病人需要低廉的醫(yī)療用；,實施臨床路徑的必要性,三是醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量有待規(guī)范和提高，臨床路徑能夠指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員分析記錄病人的病情變化，監(jiān)測病人的治療護(hù)理進(jìn)展，拓寬醫(yī)護(hù)人員的知識面，它又可減少工作失誤，保證病人

8、能盡快達(dá)到最佳治療護(hù)理效果，減少甚至杜絕醫(yī)療糾紛的發(fā)生； 四是整體護(hù)理有待深化，進(jìn)一步體現(xiàn)以病人為中心。針對上述問題，在我國實施臨床路徑有很大的必要性。,臨床路徑短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑.doc,臨床路徑淮南朝陽醫(yī)院短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑單.doc,臨床護(hù)理路徑的定義,臨床護(hù)理路徑（CNP）是病人在住院期間的護(hù)理模式，是針對特定的病人群體，以時間為橫軸，以入院指導(dǎo)、接診時診斷、檢查、用藥、治療、護(hù)理、飲食指導(dǎo)、活動、教育、出院計劃等理想護(hù)理手段為縱軸，,護(hù)理路徑的定義,制成一個日程計劃表，對何時該做哪項檢查、治療及護(hù)理，病情達(dá)到何種程度，何時可出院等目標(biāo)進(jìn)行詳細(xì)的描述說明與記錄。護(hù)理工作不再

9、是盲目機械地執(zhí)行醫(yī)囑或等醫(yī)生指示后才為病人實施治療護(hù)理，而是有計劃、有預(yù)見性地進(jìn)行護(hù)理工作。,護(hù)理路徑的制定,為了保證護(hù)理路徑的科學(xué)性、實用性，在科主任的指導(dǎo)下，組織各護(hù)理組長，共同編制短暫性腦缺血發(fā)作的護(hù)理路徑圖，內(nèi)容包括劃分階段、各階段護(hù)理內(nèi)容、實施方式及目的及評價。,護(hù)理路徑的實施,從入院即進(jìn)入臨床路徑護(hù)理。小組成員根據(jù)所設(shè)計的臨床路徑各司其責(zé),具體方法為:主管醫(yī)生、 責(zé)任護(hù)士對病情進(jìn)行評估并負(fù)責(zé)收集患者資料 ，包括患者的基本資料 ，營養(yǎng)代謝 ，排泄 ，活動， 睡眠 ，認(rèn)知感知 ，角色關(guān)系 ，健康管理 ，患者的心理與社會狀態(tài)以及患者對疾病相關(guān)知識的需求等。,同時解釋路徑的有關(guān)內(nèi)容、 作用

10、及要達(dá)到的醫(yī)療護(hù)理目標(biāo) ,取得患者的理解與合作 ,并把醫(yī)護(hù)版的臨床路徑表放在病歷前面 ,這樣有利于醫(yī)護(hù)患三方共同遵守 ,順利實施臨床路徑;主管醫(yī)生、 責(zé)任護(hù)士嚴(yán)格遵守路徑表 ,所有項目都必須按時完成 ,因病情變化等原因不能按路徑表要求執(zhí)行的 ,要記錄原因及干預(yù)措施。,已執(zhí)行的內(nèi)容畫“” ,未執(zhí)行的內(nèi)容畫“” ,并簽名。護(hù)士長、科主任每天檢查 ,了解路徑執(zhí)行及出現(xiàn)變異情況 ,快速做出變異分析及處理 ,及時進(jìn)行過程質(zhì)量評價(包括日評價和階段評價) ,反饋并完善路徑表,使每個環(huán)節(jié)都獲得最佳效果;出院時給患者發(fā)放滿意度調(diào)查表) ;做好資料的收集與統(tǒng)計,做好出院計劃,給予出院指導(dǎo),做好終末質(zhì)量評價,判斷

11、效果以指導(dǎo)臨床。,護(hù)理路徑的實施,健康教育是整體護(hù)理的重要組成部分 ，包括健康教育內(nèi)容 ，具體教育時間 ，教育方式，效果，評價 施教者等，采用分階段連續(xù)性健康教育 。 根據(jù)收集資料得到的信息，針對不同患者采用不同的教育方式。,加強護(hù)理人員的教育與基礎(chǔ)護(hù)理,通過上課 ，觀看錄像 ，集體討論的形式， 使全體護(hù)理人員牢固掌握頻發(fā)和相關(guān)的護(hù)理知識。 了解護(hù)理路徑的各項內(nèi)容，使她們在實施過程中知道每一階段要做什么，怎樣做， 保證各項工作有序進(jìn)行， 避免漏項。 TIA發(fā)作時患者神志不清 ，易摔倒， 護(hù)士應(yīng)多巡視病房 ，督促家屬做好觀察 ，早期發(fā)現(xiàn)患者病情變化 ，及時報告醫(yī)生處理。,旋轉(zhuǎn) 表1.jpg,旋轉(zhuǎn)

12、 表1.jpg,入院時的健康教育,(1)入院宣教,包括病房環(huán)境、設(shè)施及安全使用、作息制度、主管醫(yī)護(hù)人員。探視、 陪護(hù)、 住院有關(guān)規(guī)章制度,住院須知。 (2)急性期臥床休息,以平臥位為佳。 (3)給患者及家屬以安慰和鼓勵,使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。,教育方式,講解或指導(dǎo)患者及家屬閱讀 相關(guān)的規(guī)章制度。,入院2-3天,(1)講解各種檢查及化驗的目的、 意義、 注意事項、 配合要點。 (2)早期進(jìn)行患肢各關(guān)節(jié)功能、 方向的被動訓(xùn)練,保持患肢功能位。 (3)介紹疾病相關(guān)知識,如病因、 發(fā)病機制、 癥狀、 預(yù)防、 治療原則、 誘因等。,教育方式,提供健康教育手冊,入院3-5天,(1)重復(fù)介紹疾病相關(guān)知識,

13、如病因、 發(fā)病機制、 癥狀、 預(yù)防、 治療原則、 誘因等。 (2)指導(dǎo)患者及家屬正確掌握用藥,介紹藥物名稱 作用、 不良反應(yīng)、 注意事項、 應(yīng)對措施。 (3)飲食指導(dǎo):如節(jié)制飲食,不宜過飽,進(jìn)食低鹽、 低膽固醇、 適量碳水化合物、 豐富維生素飲食。 (4)講解特殊用藥的目的、 意義、 注意事項。如溶栓藥或抗凝藥,應(yīng)注意觀察有無出血傾向。,教育方式,專題講座與個別講解相結(jié)合,提供健康教育宣教手冊、 教育圖片。,入院5-7天,(1)給患者及家屬講解疾病可能發(fā)生的并發(fā)癥,如何觀察 預(yù)防,護(hù)士加強對其觀察、 預(yù)防、 護(hù)理。 (2)繼續(xù)按醫(yī)囑定時、 定量用藥,不可自行更改服藥時間、劑量。 (3)講解保持

14、情緒穩(wěn)定、 生活起居規(guī)律、 良好衛(wèi)生習(xí) 慣的重要意義。,出院前,(1)講解如何做好患者出院后的家庭護(hù)理,包括飲食、 生活、 活動鍛煉、 用藥的注意事項;講解合理安排活動與休息的重要性。鼓勵參加力所能及的社會、 家庭活動、 娛樂活動。 (2)保持愉快的心情穩(wěn)定的情緒,避免過于激動。 (3)持之以恒堅持肢體與語言功能的康復(fù)訓(xùn)練。,(4)及早發(fā)現(xiàn)腦缺血的先兆,繼續(xù)用藥指導(dǎo),防止復(fù)發(fā),降低再次住院率。 (5)戒除煙酒,以免引起血管痙攣,導(dǎo)致血壓升高,不利康復(fù)。 (6)講解定期復(fù)查的重要性,如有不適及時就診。,實行臨床路徑的優(yōu)點,臨床路徑有利于提高患者生活質(zhì)量 ，生活自理能力是否提高是衡量康復(fù)治療療效的

15、最直接指標(biāo)。 實施臨床護(hù)理路徑后 ,由于患者參加治療方案的制定 ,并有嚴(yán)格的時間框架為指導(dǎo) ,可使患者明確自己的訓(xùn)練目標(biāo)和每天的訓(xùn)練任務(wù) ,自覺參與訓(xùn)練,從而調(diào)動患者訓(xùn)練的積極性 ,提高了康復(fù)訓(xùn)練的效果 ,促進(jìn)早日康復(fù) ,達(dá)到提高患者生活質(zhì)量的目的。,二：實施臨床路徑能降低醫(yī)療費用,臨床護(hù)理路徑在限定的時間內(nèi),對醫(yī)療、 護(hù)理活動提出了具體方案,使護(hù)理人員按照一定的時間、 順序，而使患者的疾病康復(fù)時間縮短,住院醫(yī)療費用降低。,三：實施臨床路徑能提高患者的滿意度,在制定臨床護(hù)理路徑時 ,以患者為中心的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式作指導(dǎo) ,體現(xiàn)了 “以人為本” 的整體護(hù)理觀 ,護(hù)士更加主動關(guān)心患者 ,促進(jìn)了護(hù)士與患

16、者的相互溝通 ,融洽了護(hù)患關(guān)系 ,減少了護(hù)患糾紛發(fā)生 ,從而提高了患者滿意度。,四：有助于提高護(hù)理質(zhì)量,使疾病健康教育更加規(guī)范化、 具體化、 程序化、 常規(guī)化 ,避免了工作的盲目性、隨機性和做與不做一個樣的局面 ,激勵了護(hù)士學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識和工作的積極性、 主動性 ,提高了護(hù)理質(zhì)量。臨床路徑不僅有嚴(yán)格的時間框架 ,還制定了患者每日的診療計劃、 標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理計劃和康復(fù)計劃 ,所有的工作人員都清楚自己所擔(dān)任的角色 ,明確自己的職責(zé) ,避免了在過去由于護(hù)士工作忙 ,有可能出現(xiàn)對患者護(hù)理方面的疏忽或遺漏現(xiàn)象,進(jìn)入臨床路徑之后 ,醫(yī)生和護(hù)士能主動地以患者為中心 ,能夠預(yù)見性地、 有計劃地向患者提供主動的連續(xù)的護(hù)理 ,減少了中間環(huán)節(jié)。從患者入院至出院整個住院期間的每一天都有健康教育的具體內(nèi)容。 當(dāng)班護(hù)士和責(zé)任護(hù)士及時有效地對患者實施健康教育并進(jìn)行評估 ,護(hù)士長通過晨間護(hù)理 ,床頭交接班時檢查督促護(hù)士落實情況 ,加強質(zhì)量控制。,六：臨床路徑作為一種全新的醫(yī)療護(hù)理模式應(yīng)用于臨床 ,它為醫(yī)院在在社會上和患者心目中塑造了良好的形象。,七：在確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下 ,縮短住院時間是醫(yī)院實現(xiàn)資源成本最小化的有效途徑之一，應(yīng)用臨床路徑時 ,醫(yī)務(wù)人員沿著指定的程序 ,提供給患者最佳的醫(yī)