良性前列腺增生診斷治療指南.ppt

1、2020/8/3，1，良性前列腺增生診斷治療，封丘縣中醫(yī)院張義才電2020/8/3，2，一，定義良性前列腺增生(benignprostatichyperpps )的主要表現(xiàn)是組織學上前列腺間質(zhì)和腺體成分的增殖， 解剖學上以前列腺增大(benign prostatic enlargement，BPE )、下尿路癥狀(lower urinary tract symptoms，LUTS )為主的臨床癥狀和尿動力學上的良性前列腺增生診斷治療指南(2006年試行版)，2020/8/3 3、3、2、流行病學組織學上BPH的發(fā)病率隨年齡增加而增加，最初通常發(fā)生在40歲以后，到60歲

2、時達到50、80歲時達到83。 與組織學的表現(xiàn)相似，隨著年齡的增長排尿困難等的癥狀也增加。 約50組織學診斷BPH的男性有中度至重度下尿路癥狀。 亞洲人似乎比美國人更容易產(chǎn)生中重度的BPH相關(guān)癥狀。 2020/8/3，4，4，3，病因?qū)WBPH的發(fā)生必須具備年齡增長和有效睪丸的兩個重要條件。 國內(nèi)學者調(diào)查了26名清朝宦官老人，發(fā)現(xiàn)21名前列腺完全摸不到或者明顯萎縮。 但是，BPH發(fā)生的具體機制尚不清楚，認為是上皮和間質(zhì)細胞的增殖和細胞凋亡的平衡破壞所致。 相關(guān)因子包括雄激素與雌激素的相互作用、前列腺間質(zhì)一腺上皮細胞的相互作用、生長因子、炎癥細胞、神經(jīng)遞質(zhì)及遺傳因子等。2020/8/3,5、5、5

3、、4，引起病理生理變化前列腺增生誘導后尿道延長、壓迫變形、狹窄和尿道阻力增加、膀胱高壓，出現(xiàn)相關(guān)排尿期癥狀。 隨著膀胱壓力的增加，出現(xiàn)膀胱逼尿肌代償性肥厚，逼尿肌不穩(wěn)定，引起相關(guān)尿潴留期癥狀。 如果閉塞不能長期解除，強制尿肌就失去代償能力。 繼BPH之后的上尿路變化，如腎積水及腎功能障礙的主要原因是膀胱高壓引起的尿潴留及輸尿管返流。 在2020/8/3、6、2020/8/3、7、BPH臨床進展性的定義不同的研究中，臨床進展性的定義不同。 一些研究者將前列腺體積增大、尿流率下降、癥狀評分增加、血清前列腺特異抗原(prostate-specific antigen，PSA )升高、急性尿潴留的發(fā)生

4、等單一指標作為進展性的定義。 其他研究者用復合指標進行了定義。 盡管研究臨床進展定義不同，但目前公認的顯示BPH發(fā)生臨床進展的內(nèi)容包括下尿路癥狀惡化導致患者生活質(zhì)量下降、最大尿流率進展性下降、急性尿潴留、反復血尿、復發(fā)性尿路感染及腎功能障礙等，BPH患者接受外科治療是疾病進展的最終表現(xiàn)形式2020/8/3，8， 6bph相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生急性尿潴留、反復血尿、復發(fā)性尿路感染、結(jié)石發(fā)生及腎功能障礙等是BPH進展的表現(xiàn)，其中急性尿潴留和腎功能障礙是主要指標。 2020/8/3，9，9，MTOPS的實驗研究結(jié)果顯示，在BPH誘導的嚴重并發(fā)癥包腎功能不全、反復尿路感染、尿結(jié)石和尿失禁中，急性尿潴留發(fā)生率

5、最高。 急性尿潴留的發(fā)生是膀胱功能代償失調(diào)的主要表現(xiàn)，是BPH進展的重要事件。 多項研究表明，急性尿潴留的累積發(fā)生風險為6.8/年12.3年。 BPH的臨床進展與慢性腎功能缺陷之間有一定關(guān)系。 一項研究顯示，BPH患者慢性腎功能缺陷發(fā)生率為9。2020/8/3、10、7bph的診斷以下主訴尿路癥狀就診的50歲以上男性患者，應(yīng)首先考慮BPH的可能性。 為了明確診斷，需要進行以下的臨床評價。(1)、初步評估l、病歷咨詢(推薦) (1)下尿路癥狀的特點、持續(xù)時間及其相關(guān)癥狀(2)手術(shù)史、外傷史，特別是骨盆手術(shù)或外傷史(3)既往病史和性傳染病、糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病() 是否服用影響膀胱出口功能的藥物(

6、5)患者的一般情況(如國際前列腺癥狀評分(ipss )、2020/8/3、11，ipss評分標準是目前國際公認的判斷BPH患者癥狀嚴重程度的最佳手段。 I-PSS評分是BPH患者下尿路癥狀嚴重程度的主觀反映，與最大尿流率、殘馀尿量及前列腺體積無明顯相關(guān)性。 I-PSS評分患者的分類如下： (總分0-35分)輕度癥狀0-7分中度癥狀8-19分重度癥狀2035分、2020/8/3、12、2020/8/3、13，() 以上兩個評分不能完全概括尿路癥狀對BPH患者生活質(zhì)量的影響、2020/8/3、14、2020/8/3、15、2、體格檢查(推薦) (1)是否存在直腸指診(digital rectal

7、examination，drri前列腺癌：國外學者臨床研究表明直腸指診懷疑異常另外，其陽性率隨年齡的增加呈上升趨勢。 可以了解前列腺的大小、形態(tài)、質(zhì)量、有無結(jié)節(jié)和壓痛、中央溝是否變淺或消失、肛門括約肌張力的情況。 直腸指診對前列腺體積的判斷不準確，目前經(jīng)腹超聲或經(jīng)直腸超聲檢查可更準確地描述前列腺的形態(tài)和體積。 (2)局部神經(jīng)系統(tǒng)檢查，包括運動和感覺。2020/8/3、16、直腸指診、2020/8/3、17、3、尿常規(guī)(推薦)尿常規(guī)可確定下尿路癥狀患者是否有血尿、蛋白尿、膿尿及尿糖等。 2020/8/3、18、4、血清PSA (推薦)前列腺癌、BPH、前列腺炎可使血清PSA上升。 因此，血清PS

8、A并非前列腺癌特有的。 另外，泌尿系感染、前列腺穿刺、急性尿潴留、留置導尿、直腸指診及前列腺按摩也會影響血清PSA值。 2020/8/3，19，血清PSA與年齡和人種有著密切的關(guān)系。 一般40歲以后血清PSA上升，根據(jù)人種的不同，PSA水平也不同。 血清PSA值與前列腺體積相關(guān)，血清PSA和BPH的相關(guān)為0.30ngml，前列腺癌為3.5ngm1。 血清PSA可作為前列腺癌穿刺活檢的指標。 一般臨床上以PSA4ngm1為界點。 血清PSA可作為危險因素預測BPH的臨床進展，指導治療方法的選擇。2020/8/3、20、5超聲檢查(推薦)超聲檢查可知前列腺的形態(tài)、大小、有無異?；芈暋⑼蝗氚螂椎某潭?/p>

9、及殘馀尿量。 直腸超聲(transrectal ultrasonography，TRUS )也可精確測量前列腺體積(修正公式為0.52左右徑、左右徑、上下徑)。 另外，腹部超聲檢查可知泌尿系統(tǒng)(腎輸尿管)有無積水、擴張、結(jié)石或占位性病變。 2020/8/3、21、6、尿流率檢測(推薦)尿流率有兩個主要指標(殘奧表) :最大尿流率(Qmax )和平均尿流率(average flow rate，average flow rate )，但最大尿流率的降低是阻塞和強制尿肌收結(jié)合其他檢查，必要時進行尿動力學檢查。 因為最大尿流率有很大的個體差異和容量依賴性，尿量以150-200ml進行檢查比較正確，必要

10、時可以重復檢查。、2020/8/3、22、7，靜脈尿路造影(intravenous urography，IVU )檢查(可選)下尿路癥狀患者同時反復泌尿系感染、鏡下或肉眼血尿，懷疑腎積水或尿管擴張反流應(yīng)引起患者造影劑過敏或腎功能不良根據(jù)需要，用同位素腎圖代替靜脈尿路造影檢查腎功能檢查上尿路的引流情況。 2020/8/3、23、8、尿道膀胱鏡(urethrocystoscopy )檢查(可選)在懷疑BPH患者并發(fā)尿道狹窄、膀胱內(nèi)占位性病變時，提出此檢查。 經(jīng)尿道膀胱鏡檢查可知(1)前列腺增大引起尿道或膀胱頸閉塞的特征(2)膀胱頸后唇上舉引起閉塞(3)膀胱小梁及憩室的形成(4)膀胱結(jié)石(5)殘馀尿

11、量的測定(6)膀胱腫瘤(7)尿道狹窄的部位和程度。 2020/8/3、24、2020/8/3、25、8bph的治療，2020/8/3、26，下尿路癥狀是BPH患者的身邊感覺，是患者本人最重視的。 由于患者的耐受度不同，下尿路癥狀及其導致的生活質(zhì)量下降是患者尋求治療的主要原因。 因此，下尿路癥狀及生活質(zhì)量下降程度是選擇治療措施的重要依據(jù)。 為了充分理解患者的意志，向患者說明包括等待觀察、藥物治療、外科治療在內(nèi)的各種治療方法的療效和副作用。 2020/8/3，27，(1) .等待觀察是非藥物、非手術(shù)的治療措施，包括患者教育、生活方式指導、隨訪等。 由于BPH是前列腺組織學進行性的良性增生過程，其發(fā)

12、展過程難以預測，經(jīng)過長時間的隨訪，BPH患者中出現(xiàn)尿潴留、腎功能不全、膀胱結(jié)石等并發(fā)癥的可能性很小。 因此，對大多數(shù)BPH患者來說，等待觀察是一種恰當?shù)奶幚矸绞?，尤其是在患者生活質(zhì)量未受到下尿路癥狀明顯影響的時候。 2020/8/3，28，1推薦意見輕度下尿路癥狀(ipss評分7 )的患者，中度以上癥狀(ipss評分8 )同時生活質(zhì)量未受明顯影響的患者，可采用等待觀察。 在等待觀察之前，進行除去各種BPH相關(guān)并發(fā)癥的全面檢查(初期評價的各項)。 2020/8/3、29、2等待臨床治療效果觀察的患者隨訪1年時病情穩(wěn)定，5年時65無臨床進展。 一項研究將556名具有中度下尿路癥狀的BPH患者分為外

13、科治療和等待觀察兩組，隨訪5年，觀察組共將36名患者轉(zhuǎn)入外科治療組，64穩(wěn)定。 2020/8/3，30，3等待觀察的內(nèi)容患者教育應(yīng)向等待觀察的患者提供有關(guān)BPH疾病的知識，包括下尿路癥狀和BPH的臨床進展，尤其應(yīng)使患者了解等待觀察的效果和預后。 也應(yīng)該提供有關(guān)前列腺癌的知識。 BPH患者通常更關(guān)注前列腺癌的發(fā)生危險，研究結(jié)果顯示下尿路癥狀組中前列腺癌的檢出率與無癥狀的同齡組無差異。2020/8/3、31、生活方式指導：適當限制飲用水可以緩解尿頻癥狀。 例如，出席夜間或公共社交場所的定時水。 但是，每天的水攝取量必須在1500毫升以上。 酒精和咖啡具有利尿和刺激作用，可引起尿量增加、尿頻、尿急等

14、癥狀，因此必須適當限制酒精類和含咖啡因飲料的攝取。 指導排尿反復等排膀胱的技術(shù)。 精神上放松訓練，從排尿欲望中轉(zhuǎn)移注意力。 膀胱訓練鼓勵患者適當停尿，以增加膀胱容量和排尿間歇時間。 2020/8/3、32、并用藥的指導。 由于BPH患者經(jīng)常并發(fā)其他全身性疾病同時使用多種藥物，理解和評價患者這些并發(fā)藥物的情況，必要時在其他?？漆t(yī)生的指導下進行調(diào)整，以減少并發(fā)藥物對泌尿系統(tǒng)的影響。 治療同時存在的便秘。 2020/8/3、33、4隨訪是觀察等待BPH患者的重要臨床過程。等待觀察開始后6月進行第1次隨訪，之后每年進行1次隨訪。 隨訪的目的主要是了解患者病情的發(fā)展情況、臨床進展以及是否出現(xiàn)BPH相關(guān)并

15、發(fā)癥和絕對手術(shù)指征，并根據(jù)患者的希望轉(zhuǎn)向藥物治療或外科治療。 隨訪內(nèi)容為初步評價各項。 (二)藥物治療BPH患者的藥物治療短期目標是緩解患者下尿路癥狀，長期目標是延緩疾病的臨床進展，預防并發(fā)癥的發(fā)生。 在減少藥物治療副作用的同時維持患者高生活質(zhì)量是BPH藥物治療的總體目標。 2020/8/3，35，1受體阻斷劑的作用機制以及尿路選擇性受體阻斷劑通過阻斷分布在前列腺和膀胱頸部平滑肌表面的腎上腺素受體從而達到緩和平滑肌、緩和膀胱出口動力性阻塞的作用。 根據(jù)尿路選擇性，受體阻斷劑與非選擇性受體阻斷劑(苯氧芐胺、Phenoxybenzamine )、選擇性1受體阻斷劑(聚唑烷Doxazosin、阿弗拉

16、唑烷Alfuzosin、曲唑烷Terazosin )具有高選擇性丹佐洛西汀、多沙唑烷、阿弗拉唑烷、曲唑烷被推薦用于BPH的藥物治療。 可以選擇哌利多應(yīng)用于BPH的治療。 不推薦使用哌嗪(Prazosin )及非選擇性受體阻斷劑苯酚芐胺治療BPH。 2020/8/3，37，臨床治療效應(yīng)： -受體阻滯劑臨床用于BPH治療下尿路癥狀，始于20世紀70年代。 Djavan和Marberger的meta分析結(jié)果顯示，與安慰劑相比，各種1受體阻斷劑能顯著改善患者的癥狀，癥狀評分平均改善30-40，最大尿流率提高16-25。 最初采用的苯酚芐胺有明顯的副作用，難以為患者所接受。 2020/8/3，38，-受體阻滯劑治療后48小時出現(xiàn)癥狀改善，用I-PSS評價癥狀改善應(yīng)在4-6周后進行。 連續(xù)使用受體阻滯劑在1個月內(nèi)沒有明顯的癥狀改善不得繼續(xù)使用。 丹佐辛治療BPH年的臨床研究結(jié)果表明，長期使用受體阻斷劑能維持穩(wěn)定的療效。 同時MTOPS研究還證實了受體阻斷劑單獨的長期療效。 2020/8/3，39，BPH患者基線前列腺體積和血清PSA水平不影響受體阻滯劑的療效，同時受體阻滯劑也不影響前列腺體積和血清PSA水平。 美國泌尿外科學會BPH診