《糖尿病診斷和分型》PPT課件.ppt

1、1,糖尿病最新 診斷和分型 PUMC96 徐海峰,2,糖尿病的定義,3,糖尿病的定義,糖尿病是一組由于胰島素分泌缺陷及（或）胰島素作用缺陷引起的以血糖水平增高為特征的代謝性疾病。慢性高血糖將導致多種組織，特別是眼、腎臟、神經(jīng)、心血管的長期損傷、功能缺陷和衰竭。,American Diabetes Association（ADA），1998,4,糖尿病的診斷,5,糖尿病診斷新標準,舊標準：WHO1980年制定，1985年修訂 新標準：ADA（1997），WHO專家組評議認可（1998），WHO西太平洋地區(qū)推薦（1999），中國糖尿病學會建議（1999.10）,6,糖尿病診斷新標準,1.糖尿病癥狀

2、任意時間血漿葡萄糖水平11.1mmol/L（200mg/dl）或 2.空腹血漿葡萄糖（FPG）水平7.0mmol/L（126mg/dl）或 3.口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）中，2oPG水平11.1mmol/L（200mg/dl）,7,新標準與舊標準的比較,1.將FPG的診斷分割點由7.8mmol/L（140mg/dl）降至7.0mmol/L（126mg/dl）。 2.OGTT負荷后2小時血糖值診斷分割點仍如舊，為11.1mmol/L（200mg/dl）,8,關于新標準的解釋,1.糖尿病診斷是依據(jù)空腹、任意時間或者2小時OGTT血糖值。 2.標準中數(shù)值為靜脈血漿葡萄糖水平，用葡萄糖氧化酶法測定

3、。如用毛細血管及（或）全血測定葡萄糖值，則診斷分割點有所變動。 3.糖尿病癥狀指急性或慢性糖、脂肪、蛋白質代謝紊亂表現(xiàn)。,4.對無急性代謝紊亂情況者診斷糖尿病時，不能依據(jù)一次血糖測定值，必須在另一日復測核實。如復測未達標準，則應隨訪復查。 5.急性應激情況下可出現(xiàn)暫時血糖增高，不能依次診斷為糖尿病，須在應激過后復查。,9,糖穩(wěn)態(tài)受損期,新標準中劃出了一個正常與糖尿病血糖水平間的時期，此時期血糖水平已高于正常，但尚未達糖尿病的診斷水平，稱為糖穩(wěn)態(tài)受損期（impaired glucose homeostasis），包括空腹血糖受損（ impaired fasting glucose ，IFG）和糖

4、耐量受損（以往稱為糖耐量減退或低減， impaired glucose tolerance，IGT）。目前將糖穩(wěn)態(tài)受損期看作任何類型糖尿病均可能經(jīng)過的由正常人發(fā)展至糖尿病患者的移行階段,10,IFG / IGT診斷標準,IFG： 空腹血漿葡萄糖 6.1，7.0）mmol/L即110，126）mg/dl 2oOGTT 7.8mmol/L即140mg/dl,IGT： 空腹血漿葡萄糖 7.0mmol/L即126mg/dl 2oOGTT 7.8，11.1）mmol/L即140，200）mg/dl,11,糖尿病及 IGTIFG診斷標準,2oOGTT,FPG,126,110,200,140,IFG,IGT

5、,NORMAL,DM,DM,單位：mg/dl,12,糖尿病的分型,13,糖尿病分型,1. 最初：以NDDG（1979）為基礎，WHO（1980），IDDM與型糖尿病及NIDDM與型糖尿病通用。 2.WHO（1985）修訂，刪去型及型糖尿病名稱，保留IDDM及NIDDM，增加了營養(yǎng)不良相關糖尿病（MRDM）類型 3.最新：ADA（1997）報告，WHO（1998）評議。新分型包括臨床階段及病因分型兩方面。,14,最新糖尿病分型：臨床階段,指無論病因類型，在糖尿病自然病程中患者的血糖控制狀態(tài)可能經(jīng)過的階段：,15,最新糖尿病分型：病因分型(WHO咨詢報告，1999),1.1型糖尿?。ㄒ葝u細胞破壞導

6、致胰島素絕對缺乏） A.免疫介導性 B.特發(fā)性 2. 2型糖尿病（以胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足及以胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗） 3.其他特殊類型糖尿?。ㄔ斠姾螅?4.妊娠糖尿病,16,病因分型其他特殊類型糖尿病,A. 細胞功能的遺傳缺陷 染色體12肝細胞核因子1（HNF-1 ）基因，即MODY3基因。 染色體7 葡萄糖激酶（GCK）基因，即MODY2基因。 染色體20 肝細胞核因子4（HNF-4 ）基因，即MODY1基因。 線粒體DNA 常見為tRNALeu（UUR）基因nt3243AG突變 其他,17,病因分型其他特殊類型糖尿病（續(xù)1）,B.胰島素作用的遺傳缺陷 A型胰島素抵抗，小精

7、靈樣綜合征及Rabson-Mendenhall綜合征：胰島素受體基因的不同類型突變 脂肪萎縮性糖尿病 其他 C.胰腺外分泌疾?。阂认傺住?chuàng)傷/胰腺切除術后、胰腺腫瘤、胰腺囊性纖維化、血色病、纖維鈣化性胰腺病及其他,18,病因分型其他特殊類型糖尿?。ɡm(xù)2）,D.內分泌腺?。褐朔蚀蟀Y、Cushing綜合征、胰升糖素瘤、嗜鉻細胞瘤、甲狀腺機能亢進癥、生長抑素瘤、醛固酮瘤及其他 E.藥物或化學物誘導：Vacor（殺鼠劑）、戊脘瞇、煙酸、糖皮質激素、甲狀腺激素、二氮嗪、 腎上腺素能激動劑、噻嗪類利尿劑、苯妥英鈉、 干擾素及其他,19,病因分型其他特殊類型糖尿?。ɡm(xù)3）,F.感染：先天性風疹、巨細胞病毒

8、感染及其他 G.免疫介導的罕見類型：僵人綜合征、抗胰島素受體抗體及其他 H.伴糖尿病的其他遺傳綜合征：Down綜合征、Turner綜合征、Klinefelter綜合征、Wolfram綜合征、Friedrich共濟失調、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Biedl綜合征、強直性肌營養(yǎng)不良、卟啉病、Prader-Willi綜合征,20,最新糖尿病分型：病因分型,與以往比較的變動： 1.取消IDDM及NIDDM稱法 2.保留1型糖尿病及2型糖尿病名稱，但用阿拉伯數(shù)字1、2代替原來羅馬數(shù)字及型 3.因營養(yǎng)不良或蛋白質缺乏本身導致糖尿病的證據(jù)尚不足，故取消營養(yǎng)不良相關糖尿病（MRD

9、M） 4.取消了與以往分型中NIDDM相應的2型糖尿病中的肥胖與非肥胖亞型 5.保留了妊娠糖尿病但含義不同。新分型包含了以往的妊娠糖尿病及妊娠糖耐量低減兩部分,21,糖尿病新分型,1型糖尿?。ㄒ葝u細胞破壞導致胰島素絕對缺乏） A.免疫介導性 B.特發(fā)性,22,免疫介導1型糖尿病指有任何自身免疫機制參與證據(jù)的1型糖尿病,1.HLA基因DQA、 DQB、 DQR位點的某些等位基因或其組成的單倍體型頻率增高或者減少 2.體液中存在針對胰島細胞的單株抗體 3.易伴隨其他自身免疫病，如Graves病，橋本甲狀腺炎及Addison病 4.多發(fā)生于青少年，但可發(fā)生于任何年齡 5.很少肥胖，但肥胖并不能排除本

10、病的可能性 本型因免疫介導使胰島細胞破壞而發(fā)病。起病緩急不一，兒童多較急，成人多緩起（成人隱匿性自身免疫糖尿病，LADA）,23,特發(fā)性1型糖尿病,指在某些人種如美國黑種人及南亞印度人所見特殊類型 起病時呈1型糖尿病表現(xiàn)，但病程中多不需用胰島素控制血糖 沒有胰島細胞自身免疫損傷的證據(jù) 研究尚不多，其他種族是否存在本型尚不明,24,2型糖尿病,胰島素抵抗為主 胰島素分泌不足為主,25,2型糖尿?。?）,占我國糖尿病群體中的大部分，是分類中定義上最不明確的一個類型 2型糖尿病可以胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足；或以胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗，提示2型糖尿病仍是一種異質情況，今后仍可能有患者陸續(xù)

11、從2型范圍分出歸入其他類型,26,2型糖尿?。?）,2型糖尿病多于成年尤其是45歲以上起病，多數(shù)起病緩慢，半數(shù)以上發(fā)病時無明顯癥狀，由健康普查發(fā)現(xiàn)。由發(fā)現(xiàn)時慢性并發(fā)癥的檢出情況看，查體時可能已有510年的病史 患者多數(shù)無需依賴胰島素而達到代謝控制或賴以生存，但在誘因下可發(fā)生酮癥 患者可伴全身肥胖及體脂分布異常（腹型肥胖） 常有家族史，但遺傳因素參與的方式及性質復雜，尚需研究,27,其他特殊類型糖尿病,A. 細胞功能的遺傳缺陷 染色體12肝細胞核因子1（HNF-1 ）基因，即MODY3基因。 染色體7 葡萄糖激酶（GCK）基因，即MODY2基因。 染色體20 肝細胞核因子4（HNF-4 ）基因，

12、即MODY1基因。 線粒體DNA 常見為tRNALeu（UUR）基因nt3243AG突變 其他,28,年輕的成年發(fā)病型糖尿?。∕ODY）,Maturity Onset Diabetes of the Young WHO1999年新分型建議將MODY歸為特殊類型糖尿病中的細胞功能缺陷糖尿病之一，即單基因突變致胰島細胞功能的遺傳缺陷引起的糖尿病 具2型糖尿病表現(xiàn)，但發(fā)病年齡早，一般25歲，呈常染色體顯性遺傳的共同特點 MODY的病因有遺傳異質性，到1999年止已定位6種突變基因,29,年輕的成年發(fā)病型糖尿病（MODY）,已定位的MODY突變基因（1999） MODY1(1991) 肝細胞核轉錄因子

13、4（HNF-4）突變； MODY2(1992) 葡萄糖激酶（GCK）基因突變； MODY3(1996) 肝細胞核轉錄因子1（HNF-1）突變； MODY4(1997) 胰島素啟動因子1（IPF-1）突變； MODY5(1998) 肝細胞核轉錄因子1（HNF-1）突變； MODY6(1999) Beta2/NeuroD1（屬一種螺旋-曲螺旋 家族的轉錄因子）突變,30,各型MODY的比較（1）,31,各型MODY的比較（2）,32,MODY的臨床表現(xiàn)與診斷,1.發(fā)病年齡輕，多數(shù)在25歲以前發(fā)病 2.有三代以上家族遺傳史 3.有胰島細胞功能障礙，但對糖代謝影響隨突變基因不同而輕重不一 4.個別可伴

14、有腎臟改變 5.肥胖者少 6.分子生物證明為單基因突變,33,MODY的治療,根據(jù)對糖代謝影響的輕重程度給予不同的治療。輕者不需要降糖藥，單純飲食控制即可，較重者需要口服降糖藥或胰島素控制血糖以預防和減少糖尿病的并發(fā)癥。,34,其他特殊類型糖尿病,A. 細胞功能的遺傳缺陷 染色體12肝細胞核因子1（HNF-1 ）基因，即MODY3基因。 染色體7 葡萄糖激酶（GCK）基因，即MODY2基因。 染色體20 肝細胞核因子4（HNF-4 ）基因，即MODY1基因。 線粒體DNA 常見為tRNALeu（UUR）基因nt3243AG突變 其他,35,線粒體基因突變型糖尿病,1.線粒體tRNALeu（UU

15、R）基因nt3243AG突變首先被確定為MELAS綜合征（Myopathy肌病，Encephalopathy 腦病，Lactic acidosis乳酸型酸中毒，and strokelike episodes卒中樣發(fā)作）的病因 2.1992年報道了攜帶有該突變的糖尿病伴耳聾，但無明顯神經(jīng)系統(tǒng)異常的家系 3.之后陸續(xù)報道了不同人種中線粒體突變的糖尿病家系，指出該病臨床可僅呈2型糖尿病伴或不伴耳聾，支持此類2性糖尿病是一獨立的亞型。 4.1997年ADA新分型中，將該突變所致糖尿病列為特殊類型糖尿病,36,線粒體基因突變型糖尿病,1. 線粒體tRNA3243AG突變在進化上是高度保守的 2.主要通過

16、導致胰島細胞分泌胰島素缺陷而導致糖尿病，但該突變導致糖尿病的具體機制尚不清楚 3.由于種族差異及病例選擇的不同，各國調查的線粒體突變所致2型糖尿病的發(fā)病率不同，在2型糖尿病人群中約占0.5-2,37,線粒體基因突變型糖尿病,結合國內外報道，本病有如下臨床特征： A. 母系遺傳； B.起病早，多40歲，但亦有遲至81歲才起病。體重正常或消瘦，BMI常24； C.胰島細胞功能日趨減退，患者常發(fā)生繼發(fā)性磺脲類藥物失效而需改用胰島素治療，但酮癥不多見； E.常伴神經(jīng)性耳聾，耳聾的發(fā)生可晚于2型糖尿病數(shù)年，有時程度較輕而易被忽略，亦可不伴2型糖尿病而單獨存在。 F.可伴其他系統(tǒng)如眼（眼外肌麻痹、視網(wǎng)膜色

17、素變性）、神經(jīng)（癲癇、卒中樣表現(xiàn)）、骨骼?。×p退、近端肌萎縮、肌肉疼痛）、心臟病變等線粒體基因突變的其他表現(xiàn)； G.常伴有腎臟損害。,38,線粒體基因突變型糖尿病,線粒體tRNA3243AG突變型糖尿病是迄今為止唯一可通過點突變檢測技術診斷的特殊類型糖尿病。在條件允許的情況下，有以上臨床特點的糖尿病患者應進行突變篩查。,39,病例討論,40,田鵬，C766428，糖尿病分型待定,M，17y/o，主訴“視力、聽力、智力下降14年，多尿、多飲10年，生長遲緩5年”入院。 現(xiàn)病史：出生時無殊。其母孕期有感冒史。走路和說話稍晚。3歲起發(fā)現(xiàn)視力下降，同仁醫(yī)院診為“視網(wǎng)膜發(fā)育不良”，約同時期出現(xiàn)聽力下

18、降。1995年起出現(xiàn)多尿、多飲，近期查Glu達到DM診斷標準，同時查腎功能下降，我院門診診為“糖尿病腎病”。 既往史：自小易患“支氣管肺炎”。 PE：BMI22.2，性腺發(fā)育不良。,41,擬診討論（一）,兩個問題： 1.本例DM是獨立的疾病還是與其他癥狀一起是某種遺傳（基因）疾病的癥候群？ 2.本例DM如何分型？,?,42,擬診討論（二）,將DM看作是獨立的疾病，考慮： 2型糖尿病可能性大： 1.空腹血糖尚可，說明胰島有一定功能 2.起病隱匿，酮癥傾向不明顯 3.起病時體型偏胖,43,擬診討論（三）,認為DM與其他癥狀一起是某種遺傳（基因）疾病的癥候群，考慮：,44,擬診討論（四）,1.線粒體糖尿?。?A. 母系遺傳； B.起病早，多40歲； C.體重正?；蛳?，BMI常24； D.胰島細胞功能日趨減退，病程