妊娠合并乙型肝炎.ppt

1、妊娠合并乙型肝炎,廣東省婦幼保健院,2,病毒性肝炎是由肝炎病毒引起，以肝細(xì)胞變性壞死為主要病變的傳染性疾病。根據(jù)病毒類(lèi)型分為甲型、乙型、丁型、戊型等，其中以乙型最為常見(jiàn)，我國(guó)約8%的人群是慢性乙型肝炎病毒（HBV）攜帶者。,廣東省婦幼保健院,3,按肝炎病原學(xué)分型： 甲型（HAV）、乙型（HBV）、丙型（HCV）、丁型（HDV）及戊型（HEV） 按病理分型： 急性肝炎：半年以?xún)?nèi) (1)急性無(wú)黃疸型;(2)急性黃疸型 慢性肝炎：急性肝炎病程超過(guò)6個(gè)月 (1)輕度；(2)中度；(3)重度 重型肝炎： (1)急性重型肝炎;(2)亞急性重型肝炎;(3)慢性重型肝炎 淤膽型肝炎 肝炎肝硬化,病毒性肝炎的分

2、型,廣東省婦幼保健院,4,乙型肝炎（HBV）,HBV概況 HBV病毒攜帶者的管理 HBV感染對(duì)妊娠母兒的危害 HBV的傳播途徑及母嬰阻斷 乙型病毒性肝炎的診斷及產(chǎn)科處理,廣東省婦幼保健院,5,HBV概況,1,廣東省婦幼保健院,6,據(jù)估計(jì)，全球約3.5億慢性乙肝病毒感染者，每年約75萬(wàn)例感染者死于慢性乙肝相關(guān)疾病 我國(guó)是肝病大國(guó)，人群HBsAg攜帶率為7.18，目前HBsAg攜帶者約9300萬(wàn)，乙肝防治工作任重道遠(yuǎn),HBV流行情況,廣東省婦幼保健院,7,衛(wèi)生部提出的目標(biāo)： 2010年5歲以下兒童乙肝表面抗原攜帶率1% 總?cè)巳阂倚透窝妆砻婵乖瓟y帶率7% 2010年中央財(cái)政預(yù)防HIV、梅毒、HBV母

3、嬰傳播專(zhuān)項(xiàng)資金，全國(guó)合計(jì)下達(dá)8.4億，支持1156個(gè)縣 2010目標(biāo)： 承擔(dān)預(yù)防HIV、HBV、梅毒傳播人員的培訓(xùn)覆蓋率達(dá)90以上 孕產(chǎn)婦三種疾病檢測(cè)率達(dá)到80以上 HIV/HBV、梅毒感染孕婦所生兒童采取預(yù)防傳播干預(yù)措施的比例達(dá)90以上,HBV流行情況,廣東省婦幼保健院,8,乙肝標(biāo)志物,廣東省婦幼保健院,9,說(shuō)明： HBsAg消失產(chǎn)生 HBsAb，感染結(jié)束（免疫） HBeAg消失，產(chǎn)生HBeAb ，傳染性下降 不產(chǎn)生HBsAb ，就不能清除乙肝病毒，長(zhǎng)期攜帶HBsAg,抗原與抗體,廣東省婦幼保健院,10, 感染乙肝，有較大的傳染性（俗稱(chēng)大三陽(yáng)） 感染乙肝，傳染性較弱（俗稱(chēng)小三陽(yáng)） 和 感染過(guò)

4、乙肝，現(xiàn)有保護(hù)性抗體 和 感染過(guò)乙肝，但未產(chǎn)生保護(hù)性抗體 感染過(guò)乙肝或打過(guò)乙肝疫苗，對(duì)乙肝有抵抗力,抗原與抗體癥狀解讀,廣東省婦幼保健院,11,HBV病毒攜帶者的管理,2,廣東省婦幼保健院,12,無(wú)任何臨床癥狀和體征，肝功能正常，HBsAg持續(xù)陽(yáng)性6個(gè)月以上者 各項(xiàng)肝功能檢查正常，經(jīng)半年觀察無(wú)變化,HBsAg攜帶者特征,廣東省婦幼保健院,13,向好的方向發(fā)展 HBeAg轉(zhuǎn)變?yōu)镠BeAb (大三陽(yáng)變?yōu)樾∪?yáng)) HBeAg及HBsAg先后轉(zhuǎn)為陰性 長(zhǎng)期保持不變 向壞的方向發(fā)展 即發(fā)展為肝病如肝炎、肝硬化或惡變,HBsAg攜帶者今后如何發(fā)展,廣東省婦幼保健院,14,為避免發(fā)展為肝病及傳染他人的可能，

5、應(yīng)治療 但目前尚無(wú)有效的治療方法和藥物 攜帶者應(yīng)定期復(fù)查：乙肝標(biāo)志物、肝功能、肝膽脾超及甲胎球，每年查一次，若有不適隨時(shí)檢查 HBsAg攜帶者應(yīng)禁酒,HBsAg攜帶者是否應(yīng)當(dāng)治療？,廣東省婦幼保健院,15,不應(yīng)按現(xiàn)癥肝炎病人處理 除不能獻(xiàn)血及從事保育工作外,可照常工作和學(xué)習(xí) 加強(qiáng)隨訪 要注意個(gè)人衛(wèi)生、經(jīng)期衛(wèi)生及行業(yè)衛(wèi)生,牙刷、剃須刀及盥洗用具與健康人分開(kāi),HBsAg攜帶者的管理,廣東省婦幼保健院,16,如一方HIV陽(yáng)性，應(yīng)通知未婚夫(妻)，建議慎重對(duì)待結(jié)婚，如結(jié)婚，婚后需采取預(yù)防措施 如一方HBsAg陽(yáng)性，對(duì)方應(yīng)接種乙肝疫苗后結(jié)婚,婚育醫(yī)學(xué)意見(jiàn),廣東省婦幼保健院,17,HBV感染對(duì)妊娠母兒的危

6、害,3,廣東省婦幼保健院,18,妊娠對(duì)肝炎的影響,妊娠期新陳代謝旺盛，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消耗增多，胎兒的代謝和解毒作用要依靠母體肝臟來(lái)完成。另外，孕期內(nèi)分泌變化所產(chǎn)生的大量性激素，如雌激素需在肝臟滅活，分娩時(shí)的疲勞、手術(shù)和麻醉等均增加了肝臟的負(fù)擔(dān)，故妊娠期間容易感染肝炎，或使已有的肝病惡化。,廣東省婦幼保健院,19,1.妊娠合并癥發(fā)生率高 孕早期發(fā)生急性肝炎-加重早孕反應(yīng) 孕晚期肝炎-妊娠高血壓疾病（肝臟對(duì)醛固酮滅活） 分娩時(shí)-產(chǎn)后出血 （凝血因子合成） 重癥肝炎，分娩時(shí)易發(fā)生DIC，致全身出血,HBV感染對(duì)孕婦的危害,廣東省婦幼保健院,20,HBV感染對(duì)孕婦的危害,2.重癥肝炎發(fā)生率升高 妊娠晚期，發(fā)

7、生急性病毒性肝炎的重癥率及死亡率均較非孕時(shí)升高 3.孕產(chǎn)婦死亡率升高 在肝功能衰竭的基礎(chǔ)上，以凝血功能障礙所導(dǎo)致的產(chǎn)后出血、消化道出血、感染等為誘因，最終導(dǎo)致肝性腦病和肝腎綜合癥,廣東省婦幼保健院,21,胎兒及新生兒疾病率和死亡率高 流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)和新生兒死亡等均明顯升高 有報(bào)道，肝功異常的產(chǎn)婦，其新生兒死亡達(dá)46 2.HBV的母兒垂直傳播,HBV感染對(duì)胎兒及新生兒的影響,廣東省婦幼保健院,22,HBV的傳播途徑及母嬰阻斷,4,廣東省婦幼保健院,23,HBV傳播三大途徑,1,2,3,廣東省婦幼保健院,24,握手、禮節(jié)性接吻和擁抱 共餐、共用電話、共用書(shū)籍和桌椅 共用衛(wèi)生間、浴池和游泳池

8、 咳漱和噴嚏,日常生活接觸不傳播乙肝,廣東省婦幼保健院,25,父親將HBV傳播給嬰兒 ？尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù),有研究表明：父親為乙肝病毒攜帶者，其父嬰傳播率與母嬰傳播率相近 傳播途徑： 精子途徑 父母嬰途徑 母親HBsAb陽(yáng)性前提下，HBV父嬰傳播率非常小,廣東省婦幼保健院,26,HBV的母嬰垂直傳播,(1)宮內(nèi)傳播：經(jīng)胎盤(pán)或其它途徑傳播 胎盤(pán)感染學(xué)說(shuō) 胎盤(pán)滲漏學(xué)說(shuō) 母胎細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)學(xué)說(shuō)（PBMC感染學(xué)說(shuō)) (2)產(chǎn)時(shí)傳播： 分娩時(shí)產(chǎn)道內(nèi)接觸母血及羊水傳播 子宮收縮使帶病毒的母血被擠壓入胎兒體內(nèi) (3)產(chǎn)后傳播：母乳傳播、密切接觸，如唾液等,廣東省婦幼保健院,27,1、感染的時(shí)期： 孕晚期70胎兒被感

9、染， 中期約25，早期約10% 2、孕婦慢性乙肝病毒感染狀態(tài)： 孕婦HBeAg陽(yáng)性、DNA滴度高 病毒變異抗HBs不能中和突變HBV免疫逃避 3、分娩方式 4、母乳喂養(yǎng)方式,影響HBV母嬰傳播的因素,廣東省婦幼保健院,28,Lin等提出： 剖宮產(chǎn)可能減少HBV母嬰傳播 張紹芳等： 發(fā)現(xiàn)陰道分娩組新生兒乙肝DNA拷貝數(shù)明顯高于剖宮產(chǎn)組 王建設(shè)等： 比較順產(chǎn)、產(chǎn)鉗、剖宮產(chǎn)三組嬰兒各月齡HBsAg陽(yáng)性率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為剖宮產(chǎn)并不能降低母嬰垂直傳播,分娩方式與母嬰傳播率,廣東省婦幼保健院,29,理論上，HBsAg（+）孕婦的新生兒接受母乳喂養(yǎng)比人工喂養(yǎng)感染乙肝的可能性大一些 有學(xué)者：乙

10、肝病毒不經(jīng)消化道傳播，除非有破損時(shí)。在主被動(dòng)免疫前提下，HBV攜帶母親對(duì)其新生兒進(jìn)行母乳喂養(yǎng)并不增加母嬰垂直傳播率 有學(xué)者：初乳中HBV-DNA陽(yáng)性不宜哺乳,母乳喂養(yǎng)與垂直傳播,廣東省婦幼保健院,30,一般大三陽(yáng)人工喂養(yǎng)，小三陽(yáng)可以母乳喂養(yǎng)，也可自行決定是否母乳喂養(yǎng)。,廣東省婦幼保健院,31,HBV的母嬰阻斷,孕前處理措施 孕期處理措施 新生兒聯(lián)合免疫,廣東省婦幼保健院,32,婚前或孕前接種乙肝疫苗非乙肝人群 研究：追蹤全程接種乙肝疫苗的母兒 結(jié)果：免疫成功母親的嬰兒6個(gè)月血清抗-HBs陽(yáng)性率高達(dá)90%，無(wú)一人感染HBV 加強(qiáng)乙肝病毒攜帶者孕前咨詢(xún) 孕前進(jìn)行HBV篩查 HBV攜帶者：監(jiān)測(cè)血清病

11、毒滴度，對(duì)HBV-DNA水平較高者積極治療+暫時(shí)避孕HBV-DNA水平下降后再考慮妊娠,孕前預(yù)防措施,廣東省婦幼保健院,33,臨床上最常見(jiàn)的幾種疫苗： 減毒活疫苗 死疫苗 基因重組疫苗 - 孕期應(yīng)用是安全的 孕婦禁用的疫苗： 水痘、風(fēng)疹、麻疹、腮腺炎，口服脊髓灰質(zhì)炎疫苗等病毒性減毒活疫苗 乙肝疫苗是基因重組疫苗，可在孕期用,孕期阻斷：能注射乙肝疫苗嗎？,廣東省婦幼保健院,34,目前爭(zhēng)議非常激烈，反對(duì)的觀點(diǎn)： 對(duì)效果表示懷疑 成本效益低，新生兒全程及時(shí)聯(lián)合免疫對(duì)雙陽(yáng)性母親母嬰傳播的阻斷高達(dá)92%-96% 乙肝免疫球蛋白可能會(huì)導(dǎo)致病毒變異變異后的病毒致病力不定，影響疫苗預(yù)防作用 生物制品，存在感染

12、血液傳播疾病的可能 乙肝免疫球蛋白是抗體，抗原結(jié)合形成免疫復(fù)合物，沉積腎小球基底膜上，增加腎臟的負(fù)擔(dān),孕期阻斷：應(yīng)用乙肝免疫球蛋白？,廣東省婦幼保健院,35,P0.05,母親孕期注射HBIG對(duì)新生兒HBsAg的影響,廣東省婦幼保健院,36,目前多用于肝功能異常伴高病毒血癥者 孕28w起口服：拉米夫定100mg、q.d * 結(jié)果：降低孕婦血HBV-DNA含量，減少宮內(nèi)感染 拉米夫定用于乙肝病毒含量高于l0 8gep/ml 3名孕婦從孕36周至分娩，隔日用拉米夫定，新生兒常規(guī)接受主被動(dòng)免疫2例新生兒HBsAg陽(yáng)性，HBV-DNA陰性，3個(gè)月時(shí)均轉(zhuǎn)陰 而8例高病毒血癥孕婦未應(yīng)用拉米夫定所生新生兒HB

13、V-DNA均為陽(yáng)性 爭(zhēng)議：病毒含量已降至0的孕婦仍有發(fā)生宮內(nèi)傳播！,孕期阻斷：應(yīng)用拉米夫定？,廣東省婦幼保健院,37,乙肝免疫球蛋白（被動(dòng)）： 出生后單次、盡早（12小時(shí)內(nèi)）肌肉注射100IU 也有報(bào)道在出生、1個(gè)月共注射2次 乙肝疫苗（主動(dòng)）： 出生24小時(shí)內(nèi)注射10g重組酵母/20g中國(guó)倉(cāng)鼠卵母細(xì)胞(CHO）乙型肝炎疫苗 1、6個(gè)月各再注射10g 效果：國(guó)內(nèi)外均對(duì)此方法的阻斷效果比較公認(rèn),新生兒出生后：聯(lián)合免疫,廣東省婦幼保健院,38,關(guān)于新生兒聯(lián)合免疫,新生兒大腿前部外側(cè)注射； 接種越早越好，產(chǎn)房在斷臍后立即注射； 推薦：HBsAg(-)者，預(yù)防免疫也注射10g重組酵母/20g中國(guó)倉(cāng)鼠卵

14、母細(xì)胞(CHO），條件不允許，也可以減少成5g重組酵母/10g (CHO），但是免疫效果受影響； 低出生體重的新生兒，理論上待WT2.0kg再注射，但是也有研究認(rèn)為，低出生體重兒也是越早注射越好； 避免在一個(gè)注射器內(nèi)將疫苗和HBIG混合，疫苗使用前要充分搖勻，過(guò)期不能使用，不能凍結(jié)，凍融后的疫苗及HBIG不得使用，疫苗在4冰箱保存，HBIG在210 保存，常溫下不能30分鐘,廣東省婦幼保健院,39,乙型肝炎的診斷及產(chǎn)科處理,5,廣東省婦幼保健院,40,乙型肝炎臨床診斷分類(lèi),HBV攜帶者 慢性乙型肝炎 乙型肝炎肝硬化 隱匿性慢性乙型肝炎 HBsAg陰性，但血清/肝組織HBV DNA + 有慢性乙

15、型肝炎的臨床表現(xiàn) 可伴血抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc陽(yáng)性 排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷,廣東省婦幼保健院,41,血清HBsAg陽(yáng)性 血清HBV-DNA陽(yáng)性 血清抗-HBc-IgM陽(yáng)性 肝內(nèi)HBcAg和/或HBsAg陽(yáng)性，或HBV-DNA陽(yáng)性,如何診斷現(xiàn)癥HBV感染？,廣東省婦幼保健院,42,1,2,3,HBV感染的三個(gè)時(shí)期,廣東省婦幼保健院,43,反映病毒量的變化 判斷疾病程度及是否需藥物治療 評(píng)價(jià)抗病毒藥物療效 判斷母嬰傳播幾率 結(jié)果 定性：只報(bào)告陽(yáng)性或陰性 定量：反映病毒含量 DNA陽(yáng)性者都需藥物治療嗎？ 主要取決轉(zhuǎn)氨酶水平，升高-抗病毒治療,HBV-DNA檢測(cè)的意義,廣東省

16、婦幼保健院,44,在計(jì)劃懷孕前進(jìn)行體檢評(píng)估自身狀態(tài) 檢測(cè)HBV-DNA 肝功能： 肝功正常半年以上，懷孕較為安全 肝膽脾B超,孕前注意事項(xiàng),廣東省婦幼保健院,45,急性乙肝積極治療肝功恢復(fù)正常、抗原指標(biāo)轉(zhuǎn)陰、體力完全恢復(fù)懷孕 慢性HBV感染： (1)病毒攜帶者（肝功正常）可懷孕 (2)慢性乙肝（肝功異常）接受正規(guī)治療肝功恢復(fù)正常半年以上、病毒復(fù)制降低時(shí)再妊娠 妊娠禁忌癥： 肝硬化，伴血小板、凝血功能障礙、脾亢進(jìn) 慢性乙肝伴肝外系統(tǒng)：腎病、再障,乙肝婦女妊娠的時(shí)機(jī)及禁忌癥,廣東省婦幼保健院,46,盲目相信藥物對(duì)病毒的作用希望把乙肝的傳染性降低到零再懷孕錯(cuò)失最佳懷孕時(shí)機(jī)； 盲目相信自身承受能力：孕前不對(duì)身體全面評(píng)估，尤其是肝功能異常者，抱著試一試的心態(tài)懷孕，相當(dāng)危險(xiǎn),兩個(gè)誤區(qū),廣東省婦幼保健院,47,1、孕早期： 積極治療，病情重者好轉(zhuǎn)后人流 2、孕中期：加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，避免終止妊娠 監(jiān)測(cè)肝功、HBV-DNA ：1次/4-6周, 異常及時(shí)處理 并發(fā)癥監(jiān)護(hù)：中、晚期防治妊娠高血壓 檢測(cè)孕產(chǎn)婦的凝血功能，及時(shí)糾正異常,乙型肝炎產(chǎn)科處理,廣東省婦幼保健院,48,乙型肝炎產(chǎn)科處理,3、一般處理 休息 營(yíng)養(yǎng)：高蛋白、低脂肪、高維生素 避免肝臟損害藥物:如抗結(jié)核藥、治糖尿病 藥物等 4、預(yù)防感染 對(duì)肝損害小的廣譜抗生素，氨芐、頭孢等,廣東省婦