第16.郭佑民.肺血管疾病的影像學診斷.ppt

1、肺血管疾病的影像學診斷,北京朝陽醫(yī)院放射科 馬展鴻 郭佑民,肺動脈高壓-新分類,肺動脈高壓 111 特發(fā)性肺動脈高壓 112 家族性肺動脈高壓 113 危險因素或相關疾病所致肺動脈高壓 114 肺靜脈或毛細血管病變 肺靜脈閉塞病 肺毛細血管瘤 115 新生兒持續(xù)性肺動脈高壓 2 左心疾病相關肺動脈高壓 3 呼吸系統(tǒng)疾病和(或) 低氧血癥相關肺動脈高壓,肺動脈高壓-新分類,4 慢性血栓和(或) 栓塞性疾病相關肺動脈高壓 肺動脈近端血栓栓塞 肺動脈遠端血栓栓塞 遠端肺動脈梗阻 非血栓性肺栓塞(腫瘤、寄生蟲、異物) 原位血栓形成 肺動脈高壓其他原因 511 結節(jié)病 512 肺朗格漢斯細胞組織細胞增多

2、癥 513 淋巴管肌瘤病 514 肺血管受壓(淋巴結腫大、腫瘤、纖維素性縱隔炎),肺血管疾病,肺動脈高壓 特發(fā)性肺動脈高壓 其他原因所致肺動脈高壓 肺栓塞 急性肺栓塞 慢性肺栓塞，慢性栓塞性肺動脈高壓 肺動脈原發(fā)腫瘤 肺動脈炎（包括大動脈炎） 其他：受壓，結核，炎癥等,特發(fā)性肺動脈高壓(IPAH),原因不明的肺血管阻力增加，引起持續(xù)性肺動脈壓力升高，靜息狀態(tài)下肺動脈平均壓大于25mmHg，肺動脈楔壓小于15mmHg 青年女性多見 病理特征：肺小動脈中膜增厚，內(nèi)膜增生，叢樣變，肺小動脈閉塞，原位血栓形成等 肺循環(huán)血流動力學改變 屬于排除性診斷,特發(fā)性肺動脈高壓(IPAH),影像學表現(xiàn)無特異性，表

3、現(xiàn)為肺動脈增寬，右心室肥厚 X線：肺動脈段突出，右室增大，肺透過度正常，肺沒有明確的器質(zhì)性病變 CT、MR：肺動脈增寬，右室肥厚；超聲：肺動脈高壓 肺動脈造影：肺動脈壓力增高，肺動脈增寬，肺動脈各級分支存在，無缺支；遠端血管可扭曲。,肺栓塞,常見病，繼冠心病和高血壓后第三位最常見的心血管疾病 7090%來源于下肢深靜脈 誤診率高，隨近些年診斷意識提高，誤診率明顯下降 影像學檢查是確診肺栓塞的主要手段 存在過多診斷的問題,肺栓塞普通x線表現(xiàn),急性肺栓塞X線平片可無異常發(fā)現(xiàn)，也可有以下改變： 區(qū)域性肺血管紋理稀疏，區(qū)域性肺缺血 肺門動脈截斷現(xiàn)象 梗塞灶，多位于肺野外帶，典型者呈楔形改變，可形成空洞

4、 膈肌升高 胸腔積液 肺動脈高壓征象，右心房室增大 X線平片可以提示肺血管疾患存在的可能,肺栓塞普通x線診斷評價,敏感性低，外圍PE、輕癥PE，急性PE不敏感 特異性低，肺血管性疾患不易鑒別 X線征象為非特異性，結合臨床、核素可提高診斷價值 鑒別胸肺疾患 評價心肺全面狀態(tài) 經(jīng)濟，用于隨訪,肺 栓 塞 核 素 診 斷,診斷要點 1. 灌注缺損 2. V/Q不匹配 診斷標準 1.高度可能性 ：2段以上；4中等肺段V/Q不匹配 2.中度可能性 ：1大段+1中段；1-3中段V/Q不匹配 3.低度可能性 ：1段V/Q不匹配 敏感性 ：75-96.5% 特異性 ：90-95%,肺栓塞超聲心動圖診斷,診斷要

5、點 間接征象：右心大，室壁、間隔運動異常，TI，PH 直接征象：肺動脈腔內(nèi)異?；芈?敏感性 TEE ：97% 特異性 TEE ：88% 僅對中央型肺栓塞有價值,肺栓塞-肺動脈造影診斷,肺動脈內(nèi)充盈缺損，管壁不規(guī)則、狹窄，排空延遲 肺動脈完全梗阻，缺支，截斷現(xiàn)象。紋理分布不均 未受累部肺動脈代償增粗，扭曲 右心擴大，TI 肺動脈高壓征象,肺動脈造影-診斷評價,敏感性94% 特異性達95，金標準 造影正常者，不作抗凝治療是安全的 利于肺血管病鑒別 可獲血流動力學資料 有創(chuàng)性，技術要求高，并發(fā)癥6.5%,死亡率 0.5%,肺栓塞-核磁共振（MRI）檢查,方法 自旋回波（SE） 梯度回波脈沖序列(GR

6、E) 平掃磁共振血管造影(MRA) 時間飛躍(TOF) 相位對比法(PC） 增強MRA（靜脈注射（釓）GdDTPA） 三維TOF技術 閉氣快速掃描序列,肺栓塞-增強CT直接征象,充盈缺損； 中心充盈缺損; 附壁充盈缺損(壁不規(guī)則) 不完全梗阻: 環(huán)形、半月形充盈缺損(附壁) 完全梗阻；以遠血管斷面纖細 新鮮血栓-（膨松） 呈中心凸出充盈缺損，血栓呈圓形凸出影；雙軌征-漂浮征、蜂窩征。 陳舊血栓（收縮）呈半月形凹陷充盈缺損，或附壁-壁不規(guī)則；鈣化（10%）。,肺栓塞間接征象,主肺動脈擴張，左, 右肺動脈擴張，肺動脈高壓。 血管斷面細小，缺支 肺灌注期瑪賽克征 肺梗塞灶 （陳舊、新鮮） 胸膜改變

7、膈肌升高 右心增大,肺栓塞增強CT診斷評價,敏感性9097% 特異性9098% 定位診斷準確率達94%CT對亞分段以下栓塞不敏感（6%） CT可正確作出肺栓塞鑒別 可兼顧下肢深靜脈檢查,原發(fā)性肺動脈腫瘤,罕見，以原發(fā)性肺動脈肉瘤為主 極易誤診為肺栓塞 受累部位：依次為肺動脈主干（85%）、右肺動脈（71%）、左肺動脈（60%）、肺動脈瓣（32%）、右心室及流出道（10%） 遠處轉移少見，僅占16%,原發(fā)性肺動脈腫瘤X線表現(xiàn),肺門影擴大，肺門不對稱，單側擴張多見，可呈“三葉草征” 肺內(nèi)結節(jié)影 右心室增大 外周相應區(qū)域血管紋理稀疏,原發(fā)性肺動脈腫瘤CT表現(xiàn),肺動脈內(nèi)充盈缺損影呈膨脹性充滿主肺動脈或

8、左右肺動脈近端，并可向遠端延伸，可突破肺動脈向腔外生長，致肺動脈遠端充盈缺損影較同級肺動脈增粗 充盈缺損影呈分葉狀，中央可有造影劑進入 非對稱的肺動脈內(nèi)充盈缺損影，僅累及一側肺動脈或僅主肺動脈,原發(fā)性肺動脈腫瘤CT表現(xiàn),持續(xù)的肺動脈內(nèi)充盈缺損，呈不均勻強化，對抗凝或溶栓治療無反應，無下肢靜脈炎病史的證據(jù) 正電子發(fā)射體層攝影（PET）可見腫瘤部位吸收氟脫氧葡萄糖（FDG-PET）增多 女性有子宮肌瘤病史者合并下腔靜脈內(nèi)充盈缺損須警惕子宮肌瘤-下腔靜脈-右室-肺動脈的平滑肌瘤,肺血管炎,為一組以血管壁炎癥與破壞為主要病理改變的疾病 Chapel Hill 血管炎的分類 小血管的血管炎 中等血管的血

9、管炎 結節(jié)性多動脈炎 川崎病 大血管的血管炎 巨細胞動脈炎 大動脈炎,肺動脈炎X線表現(xiàn),可無異常表現(xiàn) 累及單側時對側肺動脈可代償性擴張 區(qū)域性肺紋理稀疏 肺動脈高壓表現(xiàn),肺動脈炎CT表現(xiàn),受累肺動脈以狹窄為主，累及單側肺動脈時呈鼠尾狀變細，遠端肺動脈狹窄變細或閉塞，未受累肺動脈可代償性擴張 橫斷CT可以觀察肺動脈管壁的增厚，為肺動脈受累的直接證據(jù)，但檢出率低 有體動脈受累征象時，為大動脈炎累及肺動脈的證據(jù) 受累肺動脈可繼發(fā)血栓形成，多累及單側 下肢超聲檢查無深靜脈血栓形成，無下肢靜脈炎病史。,肺動脈炎肺動脈造影,肺動脈狹窄為主，可有狹窄后擴張 分支纖細 肺動脈缺支 無受累肺動脈代償性擴張 肺動脈高壓,肺