湖南省護理規(guī)范文書書寫.ppt

1、湖南省護理規(guī)范文書書寫2015,護理部 方二四,護理文書書寫的重要性,值得思考的幾句話 ！,1、護理記錄涉及護士執(zhí)業(yè)安全?！安∪俗≡浩陂g發(fā)生糾紛時，病歷是唯一被法庭接受的文件”！ 2、護理記錄上的每個字都是責任，每句話都是證據(jù)！ 3、如果某事沒有被記錄即沒有發(fā)生！,內 容,1、第一章 護理文書書寫基本要求 2、第二章 護理文書書寫內容及要求 第一節(jié) 歸檔護理文書 一 體溫單、 二 醫(yī)囑單、 三、護理記錄單 第二節(jié) 非歸檔護理文書 一、 護理相關告知書 二、病區(qū)護理交班志,第一章 護理文書書寫基本要求,1.護理文書是病歷資料的組成部分，書寫內容應當與其他病歷資料有機結合，相互統(tǒng)一，避免重復和矛盾

2、。書寫護理文書應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。 2.護理文書由注冊護士書寫，也可以由實習護士書寫，但應有本科室注冊護士審閱并簽名。進修護士由接收進修的醫(yī)療機構根據(jù)其勝任相關專科工作的實際情況，認定后書寫護理文書。,第一章 護理文書書寫基本要求,3.護理文書應當使用藍黑墨水、碳素墨水筆書寫。電子病歷應當按照規(guī)定的內容錄入并及時打印，由相應護理人員手寫簽名。已完成錄入打印并簽名的護理文書不得修改。 4.護理文書書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙橫線畫在錯字上，在畫線的錯字上方用同色筆更正，注明修改時間并簽全名，保留原記錄清晰可辨。不得采

3、用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。,第一章 護理文書書寫基本要求,5.護理文書書寫應當使用中文和醫(yī)學術語（收治外籍患者除外）。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。使用阿拉伯數(shù)字書寫日期（公歷）和時間（北京時間），采用24小時制記錄。計量單位采用中華人民共和國法定計量單位。 6.護理文書書寫應當按照規(guī)定的內容書寫，必須簽全名。每種記錄表格的楣欄包括姓名、科室、床號、住院病歷號；底欄有頁碼，設置于各表格底部居中。,第一章 護理文書書寫基本要求,7.因搶救患者未能及時書寫護理記錄時，值班護士應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。 8.對需取得患者書面同意

4、方可進行的護理活動，應當簽署知情同意書。 9.本規(guī)范附表格式護理文書參考樣式及相關護理評估指導工具，各醫(yī)療機構可結合實際情況和?？铺攸c，在工作中參考使用；并結合臨床路徑的開展和電子病歷的推進，探索護理記錄的路徑化和電子化，不斷提高工作效率。,第二章 護理文書書寫內容及要求,第一節(jié) 歸檔護理文書 歸檔護理文書是指醫(yī)療事故處理條例、原衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范）（2010年版）及關于在醫(yī)療機構推行表格式護理文書的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2010125號）中明確規(guī)定的書寫內容：包括體溫單、醫(yī)囑單、手術清點記錄、護理記錄單等，納入住院病歷（出院病歷）管理。歸檔護理文書具有明確的法律效力。,第二章 護理文書書寫內容

5、及要求,一 體溫單 體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關情況，即體溫、脈搏、呼吸、血壓、疼痛及其他相關數(shù)據(jù)，為醫(yī)療護理提供患者最基本的信息。,第二章 護理文書書寫內容及要求,（一）填寫內容及要求 1.體溫單為表格式，內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、住院日數(shù)、手術后日數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、疼痛、大便次數(shù)、小便、出入液量、體重、身高、藥物過敏、頁碼等。 2.體溫單填寫應清晰，點圓線直，點線分明，大小粗細、顏色深淺一致，卷面清潔。,第二章 護理文書書寫內容及要求,3.具體項目填寫要求 （1）入院日期的記錄 格式為“年-月-日”（例如：2010-03-20

6、）。日期欄 每頁第1日填寫“月-日”（例如：10-20），其余6天只需填寫“日”，如遇到新的月份或新的年份，則分別填寫相應的“月-日”或“年-月-日”。 （2）住院日數(shù) 自入院當日開始計數(shù)，直至出院。,第二章 護理文書書寫內容及要求,（3）手術后日數(shù)記錄 手術當日用紅筆在4042之間相應時間欄內填寫手術（不寫時間），手術次日開始記數(shù)，連續(xù)填寫7天；如在7天內患者行第2次手術，則將第1次手術日數(shù)作為分母，第2次手術日數(shù)作為分子填寫，連續(xù)填寫7天。,第二章 護理文書書寫內容及要求,（4）4042體溫欄的內容記錄 一律使用專用印章或紅筆記錄，縱向頂格填寫“入院”、“出院”、“轉科”、“手術”、“分娩

7、”、“死亡”等（電子病歷除外）。除“手術”不寫時間外，其余均使用阿拉伯數(shù)字按24小時制填寫時間，要求具體到分鐘?；颊咄獬龌蚓芙^測量體溫、脈搏、呼吸者，體溫單上不繪制，相鄰兩次記錄不連線。轉入時間由轉入科室填寫，死亡時間以“死亡于X時X分”的方式表述。,第二章 護理文書書寫內容及要求,（5）體溫的記錄 1）體溫每格為0.1，用藍筆繪制于體溫單3542之間，口溫為“”、肛溫為“”、腋溫為“”。 2）相鄰兩次體溫之間用藍筆連線。,第二章 護理文書書寫內容及要求,3）物理降溫后的體溫繪制 對高熱患者行物理降溫后30分鐘復測體溫，所測體溫用紅圈“”表示，畫在物理降溫前溫度的同一縱格內，并用紅虛線與降溫前

8、體溫相連，下一次體溫與物理降溫前的體溫相連。如患者高熱反復物理降溫后體溫仍未下降，應將復測的體溫記錄于護理記錄單上。,第二章 護理文書書寫內容及要求,4）體溫不升者，用藍筆在35以下頂格用“”表示?！啊闭?3小格。 5）患者因故外出，回病房后補測的體溫繪畫于相應時間欄內。,第二章 護理文書書寫內容及要求,（6）脈搏的記錄 1）每小格為2次。 2）脈搏以紅圓點“”繪畫，相鄰兩次脈搏用紅線相連。 3）體溫與脈搏重疊時，在口溫“”或腋溫“”外以紅圈“”表示，在肛溫“”內畫紅點“”。 4）脈搏短絀時，以紅圈“”表示心率（心尖搏動），紅點表示脈搏，二者之間用紅色直線填滿。,第二章 護理文書書寫內容及要求

9、,（7）呼吸的記錄 記錄患者自主呼吸的次數(shù)，用數(shù)字記錄，相鄰兩次上下錯開，先上后下。使用呼吸機的患者，記錄在輔助狀態(tài)下的呼吸次數(shù)，數(shù)字前加“A”（如“A16”）。,第二章 護理文書書寫內容及要求,（8）疼痛的記錄 存在疼痛高危風險的患者，使用疼痛評估量表對其疼痛程度進行評估后，將評估結果記錄于體溫單相應欄內。 （9）體溫、脈搏、呼吸應同步測量并記錄。7歲以下的患兒在一般情況下可只記錄體溫。,第二章 護理文書書寫內容及要求,（10）大便、小便、體重、血壓、總出入量用藍黑墨水或碳素墨水記錄于相應欄內。體重單位為“kg”，血壓單位為“mmHg”，出、入水量單位為“ml”。填寫時，只需填寫數(shù)字。 （1

10、1）記錄大、小便以晝夜連續(xù)24小時為時間段記錄（如昨日15:00-今日15:00），其結果填寫在相應的欄內。 1）小便：已解用“+”表示，未解用“0”表示，失禁用“*”表示，腎造瘺、膀胱造瘺、導尿等引流出尿液仍用“+”表示，若需記錄小便量時，用數(shù)字記錄，計量單位為“ml”。,第二章 護理文書書寫內容及要求,2）大便：填寫次數(shù)。未解用“0”表示，大便失禁、腸造口、腸瘺，均用“*”表示，人工肛門用“”表示。 3）清潔灌腸：用“E”表示?！?/E”表示清潔灌腸后未解大便?！?/E”表示清潔灌腸后解大便1次?！?，2/E”表示清潔灌腸前解大便1次、清潔灌腸后解大便2次。“*/E”表示清潔灌腸后解大便多

11、次。,第二章 護理文書書寫內容及要求,（12）出入量應當按醫(yī)囑記錄24小時出入總量，將24小時出入水的總量填寫在對應日期的欄目內，每隔24小時填寫1次。醫(yī)囑當日未滿24小時時按實際時間計出入量，并標明實際計量時間。,第二章 護理文書書寫內容及要求,（13）血壓、體重 新入院患者首次血壓、體重，以及住院期間每周1次的血壓、體重常規(guī)記錄在體溫單對應日期的欄目內；因病情或特殊原因不能測量體重時，分別用“平車”或“臥床”表示。醫(yī)囑每日1次的血壓可記錄在體溫單上，按醫(yī)囑或護理常規(guī)要求每天測量血壓3次以上（含3次）者，可在護理記錄單上填寫。如為下肢血壓須標注，7歲以下的兒童不要求測量血壓。,第二章 護理文

12、書書寫內容及要求,（14）身高 新入院患者入院當日視病情需要測量身高并記錄，單位“cm”。 （15）藥物過敏史 患者如有藥物過敏史，在體溫單首頁相應欄目內用紅筆填寫過敏藥物名稱。多種藥物過敏時，可依次填寫。入院后藥物過敏（含皮試陽性）時在對應日期相關欄目內填寫藥名。,第二章 護理文書書寫內容及要求,（16）空格欄 可作為需增加的觀察內容和項目，如記錄導管情況。使用HIS系統(tǒng)（Hospital Information System,醫(yī)院信息系統(tǒng)）等的醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項目，在相應空格欄中予以體現(xiàn)。 （17）計算機繪制和打印時，體溫、脈搏可以用黑色打印。,體溫單 姓名： 科別： 床號：

13、住院病歷號：,第二章 護理文書書寫內容及要求,二 醫(yī)囑單 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。,第二章 護理文書書寫內容及要求,（一）長期醫(yī)囑單 長期醫(yī)囑單是用來記錄長期醫(yī)囑的記錄單。長期醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要下達的按時間反復執(zhí)行的書面醫(yī)囑，有效時間一般在24小時以上，需定期執(zhí)行，如未停止則一直有效。,第二章 護理文書書寫內容及要求,1.填寫內容及要求 （1）長期醫(yī)囑單內容包括姓名、床號、科別、住院病歷號（或病案號），起始日期和時間、醫(yī)囑內容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫起始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間。由處理

14、醫(yī)囑的護士確認該醫(yī)囑完整、無誤后簽名。 （2）醫(yī)師開出分娩、手術、轉科等醫(yī)囑后，以前所有的醫(yī)囑自動停止。 （3）長期備用醫(yī)囑（prn）按長期醫(yī)囑處理，患者需要時使用。如無停止時間，長期備用醫(yī)囑（prn）一直有效。,長期醫(yī)囑單 姓名： 科別： 床號： 住院病歷號：,第二章 護理文書書寫內容及要求,（二）臨時醫(yī)囑單 臨時醫(yī)囑單是用來記錄臨時醫(yī)囑的記錄單。臨時醫(yī)囑是指醫(yī)師根據(jù)患者病情需要下達的、有效時間在24小時之內、一般僅執(zhí)行一次的書面醫(yī)囑。,第二章 護理文書書寫內容及要求,1.填寫內容及要求 （1）臨時醫(yī)囑單內容包括姓名、床號、科別、住院病歷號（或病案號），醫(yī)囑日期和時間、醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)

15、行時間、執(zhí)行護士簽名、頁碼。醫(yī)師填寫醫(yī)囑開具時間、醫(yī)囑內容；由執(zhí)行醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽名。,第二章 護理文書書寫內容及要求,（2）“st”醫(yī)囑是要求立即執(zhí)行的醫(yī)囑，需在15分鐘內執(zhí)行。 （3）“S.O.S”醫(yī)囑是臨時備用的醫(yī)囑，僅在12小時內有效。S.O.S醫(yī)囑執(zhí)行后，按臨時醫(yī)囑處理。如在規(guī)定的時間內未執(zhí)行，則由護士在該項醫(yī)囑欄內用紅筆寫“未用”兩字，并用藍黑墨水或碳素墨水筆在執(zhí)行者欄內簽全名。 （4）“今晚”、“明晨”禁食等醫(yī)囑由通知患者的護士在“執(zhí)行簽名”欄簽名，執(zhí)行時間為通知患者的時間。,第二章 護理文書書寫內容及要求,（5）一般情況下，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。醫(yī)師因搶救急危重癥患者

16、需要下達口頭醫(yī)囑時，護士需復誦一遍，醫(yī)師確認無誤后執(zhí)行；搶救結束后6小時內據(jù)實補記。 （6）各種藥物過敏試驗，其結果記錄在該醫(yī)囑的末端，用圓括弧內加標示符號表示，其執(zhí)行時間欄內簽做皮試的時間。陽性結果用紅墨水筆記錄為“(+)”符號，并在體溫單上標記；陰性結果用藍黑墨水或碳素墨水筆記錄為“(-)”符號。,第二章 護理文書書寫內容及要求,（7）因故（如缺藥、拒絕執(zhí)行等）未執(zhí)行的醫(yī)囑，應在執(zhí)行時間欄內用紅筆標明“未執(zhí)行”，并用藍黑墨水或碳素墨水筆在簽名欄內簽名，其原因在護理記錄單中注明。 （8）輸血及血液成分需兩人核對后方可執(zhí)行，兩名核對者均應在“執(zhí)行護士簽名欄”內簽名。,第二章 護理文書書寫內容及

17、要求,（9）醫(yī)囑取消時，醫(yī)師在需要取消的醫(yī)囑上用紅墨水筆寫“取消”二字，“取”字和“消”字分別覆蓋醫(yī)囑第一個字和最后一個字，并在該醫(yī)囑的右下角用紅墨水筆簽全名。 （10）需要將醫(yī)囑轉抄執(zhí)行卡的醫(yī)院，可在臨時醫(yī)囑單內增設“核對者簽名”欄。,臨時醫(yī)囑單 姓名： 科別： 床號： 住院病歷號：,第二章 護理文書書寫內容及要求,三、護理記錄單 護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護理過程（病情觀察、護理措施和效果）的客觀記錄。在本規(guī)范提供的幾種護理記錄單基礎上，醫(yī)療機構可根據(jù)本機構設置?？铺攸c及臨床實際需要，規(guī)范本機構常用護理記錄單。,第二章 護理文書書寫內容及要求,（一）通用護理記錄單 1.書

18、寫內容及要求 （1）記錄的內容與頻次遵醫(yī)囑和視病情及治療等需要決定，病?；颊咧辽倜堪嘤涗?次，病重患者至少每日記錄1次，所有患者病情發(fā)生變化或意外情況時隨時記錄，記錄時間應當具體到分鐘。記錄內容包括病情觀察情況、護理措施及效果以及需要說明的特殊情況等。記錄應客觀、準確、及時、簡潔。 （2）護理記錄體現(xiàn)個性化，有觀察重點、針對性的護理措施與效果評價等。,第二章 護理文書書寫內容及要求,2.相關欄目填寫說明 （1）病情：根據(jù)患者實際情況填寫“?！被颉爸亍?。 （2）體溫：單位為“攝氏度（）”，直接在“體溫”欄內填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。 （3）脈搏：單位為“次/分”，直接在“脈搏”欄內填入測

19、得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。 （4）呼吸：單位為“次/分”，直接在“呼吸”欄內填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。,第二章 護理文書書寫內容及要求,（5）血壓：單位為“毫米汞柱（mmHg）”，直接在“血壓”欄內填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。 （6）血氧飽和度：直接在相應欄目內填寫測得數(shù)值。 （7）神志：根據(jù)患者意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷。如患者使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識狀態(tài)，可在意識欄記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”。,第二章 護理文書書寫內容及要求,（8）瞳孔：包括大小和對光反射。記錄以患者的解剖學位置的方向為準，大小用數(shù)字記錄，單位為“mm”，記錄于瞳孔標識的正下方。對光反

20、射存在用“+”，對光反射遲鈍用“”，對光反射消失用“-”表示，記錄于瞳孔標識的正上方。兩側瞳孔等大時，在瞳孔標識之間用“=”表示；兩側瞳孔不等大時，在瞳孔標識之間用“”或“”表示，如“”表示右側瞳孔大于左側瞳孔。一側眼球摘除（如左側摘除）以“-”表示。,第二章 護理文書書寫內容及要求,（9）出入量 1）入量：單位為“毫升（ml）”，入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料，以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。因故停止或更換液體時，應在病情欄內說明丟棄量，在數(shù)字前加“-”（如-100），并在病情觀察欄內說明原因。,第二章 護理文書書寫內容及要求,2）出量：單位為“毫升（ml）”，

21、出量項目包括：小便、大便、嘔吐物、引流物等，需要時寫明顏色、性狀。大便的單位為“g”,水樣大便或便血時單位用“ml”。 3）出入水量總結：在入量的“項目”欄注明“日間小結”（7:00-19:00的出入水量）或“24小時總結”（7:00至次日7:00的出入水量）?？側肓坑嬋肓繖趦龋偝隽坑浫氤隽繖趦?，在其總數(shù)下用紅墨水筆標識雙橫線（如“800”，并將總出入量記錄于體溫單（前一日）的相應欄內。,第二章 護理文書書寫內容及要求,（10）病情觀察、護理措施及效果：簡要、客觀記錄護士觀察的患者病情情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施及效果，使之能夠動態(tài)地體現(xiàn)患者整個住院過程疾病的轉歸。,（通用）

22、護理記錄單 患者ID： 姓名： 性別： 年齡： 科室： 床號： 住院號：,第二章護理文書書寫內容及要求,第二節(jié) 非歸檔護理文書 歸檔護理文書是指醫(yī)療事故處理條例、原衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）及關于在醫(yī)療機構推行表格式護理文書的通知中未作明確要求，可以不納入住院病歷（出院病歷）管理，但在臨床護理工作中有需要建立并保存一定時間的護理文書。如：相關告知書，護士每次執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液卡、輸氧卡、治療單，病室護理交班志等。所有非歸檔護理文書的保存期限及保存形式由各醫(yī)療機構在充分考慮侵權責任法、醫(yī)療事故處理條例等法律法規(guī)的基礎上，結合本單位實際決定。,第二章護理文書書寫內容及要求,一、護理相關告知書 （一）入院告知書 入院患者告知書是護理人員向新入院患者介紹病區(qū)工作人員、病區(qū)環(huán)境、住院制度等內容，并由患者或家屬簽字認可被告知和知曉告知內容。 1.書寫內容及要求 （1）介紹病區(qū)工作人員，如科室主任、護士長、主管醫(yī)師、責任護士、同室病友等。,第二章護理文書書寫內容及要求,（2）介紹病區(qū)環(huán)境、住院須知及規(guī)章制度。如病區(qū)環(huán)境、設施，作息時間，