14章 局麻藥(理論課)4.ppt

1、第十四章 局部麻醉藥,【教學(xué)要求】 1.了解局麻藥的體內(nèi)過程及影響局麻藥作用的因素。 2.掌握局麻藥普魯卡因、丁卡因、利多卡因和布比卡因的特點（作用機制、與腎上腺素合用、不良反應(yīng)等）及臨床用途。,重點：局麻藥作用機理、臨床選藥和應(yīng)用、不良反應(yīng) 難點：局麻藥作用機理,自學(xué)思考題：（10分鐘內(nèi)完成，點名提問） 1、局麻藥和全身麻醉藥在給藥部位、患者意識方面有何差異？ 2、局麻藥與腎上腺素合用目的是什么？那些情況下禁止加入腎上腺素？,3、普魯卡因、丁卡因、利多卡因、布比卡因各自最主要的特點是什么？這四個藥中你認為拔牙/介入治療時最好選用哪個藥？ 4、局麻藥給藥方法有哪幾種？最危險的給藥方法是哪種？你

2、認為拔牙/介入治療時可采用哪些麻醉方法？,各藥最主要特點是： 1、普魯卡因：易導(dǎo)致過敏反應(yīng)，是目前局麻藥中唯一需皮試者，應(yīng)慎用。 2、丁卡因：穿透能力最強，毒性最大。禁用于浸潤麻醉。,3、利多卡因：毒性低，安全范圍大，應(yīng)用最廣泛（局麻藥中唯一能應(yīng)用于5種給藥方法者） 4、布比卡因：有特殊的心臟毒性，應(yīng)慎用。,哪位同學(xué)已歸納出哪些較有價值的知識點（規(guī)律、注意事項等）？讓我們一起分享你的勞動成果！,小時候哪些疼痛令你難忘？是打針疼痛、拔牙疼痛或刀切割疼痛？,麻醉效果與拔牙視頻,華佗是我國古代的名醫(yī)，他的哪些事跡至今還被人傳頌？,華佗： 麻沸散（世界最早的麻醉劑）,麻沸散及蒙汗藥：有洋金花（曼陀羅）

3、,曼陀羅（洋金花）,現(xiàn)代手術(shù)需要哪些條件？,現(xiàn)代手術(shù)需要這些條件： 1、麻醉藥：局麻藥和全身麻醉藥 2、備用的血液等 3、清潔的手術(shù)室 4、醫(yī)務(wù)工作者的高超技術(shù)等,局麻藥是一類作用于神經(jīng)末梢或神經(jīng)干，阻斷神經(jīng)沖動傳導(dǎo)，引起局部感覺暫時喪失的藥物。 意識：清楚 全麻藥：意識喪失。全藥麻可吸入或靜脈給藥（如氯胺酮、乙醚等）,在混合神經(jīng)中，根據(jù)神經(jīng)纖維粗細的作用順序是： 痛覺 冷覺 溫覺 觸覺 壓覺 運動神經(jīng) （故局麻時，痛覺 首先消失）,一、結(jié)構(gòu)與分類 1、根據(jù)局麻藥結(jié)構(gòu)不同可分為兩類 （1）酯類代表藥：普魯卡因 丁卡因,（2）酰胺類代表藥：利多卡因。尚有布比卡因、羅哌卡因、依替卡因、阿替卡因、甲

4、哌卡因（后三者教材沒有介紹） 另：達克羅寧為氨基酮類 ，穿透性強，使用方法是表面麻醉。有人用于男性早泄。,2、根據(jù)作用時間不同可以分為三類 短效類：普魯卡因 作用持續(xù)0.51小時 中效類：利多卡因 作用持續(xù)11.5小時 長效類：丁卡因 作用持續(xù)2-3小時,二、藥理作用(局部麻醉作用) 局麻藥能作用于神經(jīng)，提高產(chǎn)生神經(jīng)沖動所需要的閾電位，抑制去極化，延長動作電位不應(yīng)期，可使神經(jīng)細胞喪失興奮性及傳導(dǎo)性，產(chǎn)生局麻作用，出現(xiàn)痛覺消失等。,三、作用機制 局麻藥通過阻斷電壓門控性Na+通道，阻斷Na+內(nèi)流，使神經(jīng)沖動的產(chǎn)生和傳導(dǎo)受到阻滯，產(chǎn)生局麻作用。,表面麻醉,浸潤 麻醉,傳導(dǎo)麻醉,硬膜外麻醉,蛛網(wǎng)膜下

5、腔麻醉 （腰麻）,四、局部麻醉方法,1、表面麻醉（一般醫(yī)生可操作） 將穿透性強的局麻藥涂于粘膜表面，使粘膜下神經(jīng)麻醉。主要用于淺表手術(shù)。如口腔、鼻、喉、尿道等手術(shù)。也可用于輔助檢查。,表面麻醉,藥物：丁卡因、利多卡因及達克羅寧（補充） （丁卡因作用最強） 注意：其他局麻藥不用于表面麻醉。 拔刺：用利多卡因及達克羅寧作表面麻醉，不能用丁卡因，因其不能用于粘膜破損者。（丁卡因說明書：慎用于皮膚、粘膜破損）,男性導(dǎo)尿術(shù)：較難插時，可用利多卡因、石蠟油各2毫升混合后經(jīng)尿道口注入，堵住尿道口，約5分鐘后，插入導(dǎo)尿管，效果很好。 石蠟油：潤滑尿道 利多卡因：表面麻醉。降低尿道敏感性,2、浸潤麻醉（一般醫(yī)生

6、可操作） 將局麻藥注入皮下或手術(shù)野附近組織，使局部感覺神經(jīng)末梢受藥物浸潤后麻醉。 優(yōu)點：麻醉效果好 缺點：用量大，易引起毒性反應(yīng) 常用利多卡因、普魯卡因,浸潤麻醉,3、傳導(dǎo)麻醉 將局麻藥注入神經(jīng)干附近，阻斷神經(jīng)沖動傳導(dǎo)，使該神經(jīng)分布的區(qū)域麻醉。 特點：麻醉藥濃度高，用量小，麻醉區(qū)域大。 常用利多卡因、普魯卡因、布比卡因,傳導(dǎo)麻醉：頸叢神經(jīng)阻滯,拔牙麻醉方法： 1、傳導(dǎo)麻醉：腭大孔麻醉、上頜結(jié)節(jié)麻醉、切牙孔麻醉、下頜孔麻醉 2、浸潤麻醉：牙附近注射麻醉藥。 上述兩種方法可聯(lián)合應(yīng)用 3、表面麻醉：只用于松動牙齒,口腔麻醉操作視頻,故傳導(dǎo)麻醉只能由麻醉醫(yī)生及口腔科醫(yī)生操作： 1、麻醉醫(yī)生：一般操作口

7、腔以外的麻醉 2、口腔科醫(yī)生：只能操作口腔麻醉，其他麻醉不能操作 （其他醫(yī)生：不能操作傳導(dǎo)麻醉）,拔牙：一般不采用全身麻醉！ 原因：病人意識喪失不能配合，出血后誤吸入呼吸道，對中樞神經(jīng)抑制導(dǎo)致呼吸、心跳停止等。,如：1、2008年江西一縣醫(yī)院男醫(yī)生，局麻效果不佳加用全身麻醉后拔牙。心跳驟停，成為植物人。 2、2007年鄭州中心醫(yī)院為8歲男孩全身麻醉后拔牙，沒有插好導(dǎo)尿管導(dǎo)致尿潴留，腹壁膀胱切開排尿，出現(xiàn)醫(yī)療糾紛,條件較好的醫(yī)院，在某些特殊病人采用全身麻醉拔牙，如極度不配合者，需麻醉師嚴密觀察！ 解放軍總醫(yī)院的口腔專家尚建議患者到北京大學(xué)口腔醫(yī)院實行全身麻醉下拔牙。,另外，拔牙時局麻效果不佳或恐

8、懼者，有醫(yī)生采用： 阿片類鎮(zhèn)痛藥局麻藥 阿片類鎮(zhèn)痛藥：曲馬多、哌替啶等,如寧波第二醫(yī)院李幼華等采用術(shù)前30分鐘口服曲馬多緩釋片，再進行局部麻醉，取得較好鎮(zhèn)痛效果。 （不必冒較大風險采用全身麻醉）,4.蛛網(wǎng)膜下腔麻醉：也稱腰麻。 是將局麻藥注入腰椎蛛網(wǎng)膜下腔（注入腦脊液)，麻醉神經(jīng)根。主要用于腹部以下麻醉。因藥物進入顱內(nèi)，故易引起呼吸麻痹，是最危險的局部麻醉方法。常用利多卡因 （只能由麻醉醫(yī)生操作）,5.硬膜外麻醉：（只能由麻醉醫(yī)生操作） 將局麻藥注入硬膜外腔(藥物不注入腦脊液），藥液沿著神經(jīng)鞘擴散，穿過椎間孔阻斷神經(jīng)根?？捎糜陬i部以下部位的麻醉。 常用利多卡因。（硬膜外麻醉比腰麻常用）,腰麻和

9、硬麻,腰麻或硬膜外麻醉,介入治療采用： 全身麻醉或局部麻醉（需麻醉醫(yī)生操作） 如：氯胺酮全身麻醉穿刺點利多卡因浸潤麻醉,五、常用局麻藥 （一）普魯卡因： 特點：局麻藥中唯一需皮試者，是這類藥中最易導(dǎo)致過敏性休克者。給藥后13分鐘起效，麻醉作用維持0.51小時，加入腎上腺素維持時間可延長20。,局麻藥中加入腎上腺素目的： 使血管收縮，延緩局麻藥吸收，延長作用時間，減少吸收中毒發(fā)生率 （問：局麻藥中加入的腎上腺素有預(yù)防和治療過敏性休克的作用嗎？鹽酸普魯卡因腎上腺素注射液需皮試嗎）,楊某于2006年到廣東某醫(yī)院拔牙。醫(yī)生未皮試就注射“鹽酸普魯卡因腎上腺素”進行局部麻醉。一分鐘后，楊某發(fā)生呼吸困難、神

10、志不清等。診斷為“過敏性休克”，立即組織搶救，但回天無力。,本案例中醫(yī)生有過錯嗎？我們應(yīng)該吸取哪些教訓(xùn)？,院長承認由于醫(yī)生在注射鹽酸普魯卡因腎上腺素前沒有給患者做皮試，醫(yī)院會對此事負責。 （很早以前有人提出淘汰普魯卡因了，2006年還使用，說明該醫(yī)生知識沒有及時更新）（附院：利多卡因局麻拔牙）,普魯卡因腎上腺素注射液在應(yīng)用前必須皮試（其說明書明確標明：應(yīng)用前皮試） （廣東江門市口腔醫(yī)院也發(fā)生一例普魯卡因腎上腺素注射液導(dǎo)致過敏性休克）,注意： 1、不遵守醫(yī)療制度（如皮試要求），出現(xiàn)死亡等，稱為：醫(yī)療事故。單位等賠償。責任者承擔責任（如開除等）。,2、遵守醫(yī)療制度（如按皮試要求，先皮試陰性后應(yīng)用藥

11、物），及時急救，但仍然出現(xiàn)死亡等，稱為：醫(yī)療意外。單位和操作者均無責任，不需賠償！適當給予人道主義補助。 同學(xué)們，需遵守醫(yī)療制度嗎？,加入腎上腺素目的不包括： 1、預(yù)防過敏反應(yīng)（腎上腺素很微量，起不到預(yù)防過敏反應(yīng)作用） （該醫(yī)生可能犯了這個錯誤，本人也遇到個別醫(yī)生以為能預(yù)防過敏反應(yīng)，應(yīng)用時不皮試）,加入腎上腺素目的不包括： 2、使局部血管收縮，減少出血（雖然可減少術(shù)中出血，但不屬于設(shè)計目的） 3、預(yù)防術(shù)中血壓下降（腎上腺素很微量，故無此作用）,注意： 高血壓、心臟病等患者、肢端部位（指、趾、耳廓、陰莖等）手術(shù)時局麻藥中禁止加入腎上腺素。,普魯卡因禁與磺胺類藥物合用，因產(chǎn)生對氨苯甲酸（PABA）

12、，其可對抗磺胺類藥物的抗菌作用。 （注意與普魯卡因胺的區(qū)別，普魯卡因胺是抗心律失常藥213頁，有誤用的報道）,普魯卡因臨床應(yīng)用： 用于浸潤麻醉、傳導(dǎo)麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉、硬膜外麻醉。 （對粘膜穿透力弱，不用于表面麻醉） （因普魯卡因容易導(dǎo)致過敏反應(yīng)，故有人提出逐步淘汰普魯卡因）,（二）利多卡因（lidocaine） （又名賽羅卡因，xylocaine） 特點： 1.與普魯卡因比較，作用快、強、持久，粘膜穿透力較強。,2.本品毒性較小，安全范圍較大，對組織無刺激，無局部擴張血管作用（多數(shù)局麻藥有擴張血管作用） 3.過敏反應(yīng)較少，對普魯卡因過敏者可選用此藥。 4.具有抗心律失常作用（唯一）,利多卡

13、因臨床應(yīng)用： 全能麻醉藥，表面、浸潤、傳導(dǎo)、腰麻及硬膜外麻醉均有效。是目前應(yīng)用最多的局麻藥。 （附院拔牙：多使用利多卡因麻醉）,（三）丁卡因（tetracaine） （又稱地卡因，dicaine） 特點： 1.作用快、強、持久：用藥后13分鐘起作用，麻醉強度比普魯卡因強10倍，可維持23小時。,2.粘膜穿透力最強：常用于表面麻醉 3.本品毒性最大：安全范圍小，毒性比普魯卡因大1012倍。因藥物穿透力強，易吸收，而且代謝慢，易發(fā)生毒性反應(yīng)。,丁卡因臨床應(yīng)用： 常用于表面麻醉，也可用于傳導(dǎo)麻醉、腰麻、硬膜外麻醉， 禁用于浸潤麻醉。,丁卡因禁用于浸潤麻醉原因： 浸潤麻醉用量較大，同時丁卡因吸收快、代

14、謝慢，故易出現(xiàn)毒性反應(yīng)，導(dǎo)致死亡。,鹽酸丁卡因說明書 （安徽威爾曼制藥公司） 注意事項：皮膚或粘膜表面損傷、感染嚴重的部位需慎用 （皮膚或粘膜表面破損：最好選用利多卡因/達克羅寧）,（四）布比卡因（bupivacaine） （又稱麻卡因，macaine） 特點： 1.麻醉作用強，持續(xù)時間長，局麻作用比利多卡因強45倍，可維持510小時。,2、可導(dǎo)致嚴重心臟毒性并難以治療。 （補充：毒性比利多卡因強4倍）,布比卡因臨床應(yīng)用： 主要用于浸潤麻醉、傳導(dǎo)麻醉和硬膜外麻醉。腰麻少用。 不用于表面麻醉。,5.羅哌卡因有明顯的收縮血管作用。不需加入腎上腺素。適用于硬膜外、臂叢神經(jīng)傳導(dǎo)麻醉、浸潤麻醉。對子宮和

15、胎盤血流幾乎無影響，尤其適用于產(chǎn)科手術(shù)麻醉。 （補充：依替卡因：起效快，用于硬膜外麻醉，傳導(dǎo)麻醉，浸潤麻醉 ）,補充： 拔牙術(shù)采用的其他麻醉藥： 1、碧蘭麻(鹽酸阿替卡因腎上腺素)注射液：麻醉起效快（約23分鐘），麻醉作用可持續(xù)約60分鐘，半衰期約為2小時。4周歲以下兒童嚴禁使用本品。老年人：使用減半的成人劑量。,2、斯康杜尼(鹽酸甲哌卡因/腎上腺素注射液)： 麻醉起效時間快（約24分鐘），麻醉作用可持續(xù)約2040分鐘。半衰期是23小時，3周歲以下兒童嚴禁使用本品。,兩藥目前均為口腔專用，均為法國生產(chǎn)，但廠家不同。專用注射針頭很細，僅為0.30.5毫米，注射時疼痛較輕。,碧蘭麻、斯康杜尼不良反

16、應(yīng)：與其他麻醉藥的一樣。 （碧蘭麻、斯康杜尼均為商品名）,六、不良反應(yīng)（麻醉藥共有） 1、毒性反應(yīng) 多因劑量過大或直接注入血管引起（1）CNS：先興奮后抑制，先出現(xiàn)煩躁不安（多言、幻覺等）后出現(xiàn)昏迷、呼吸抑制。普魯卡因較利多卡因易出現(xiàn)。,麻醉藥致興奮：多言和幻覺視頻,注意： 出現(xiàn)中樞系統(tǒng)癥狀時，應(yīng)該留院觀察。視頻中病人仍然回家，是不對的，因為可以從興奮狀態(tài)轉(zhuǎn)入抑制狀態(tài)，導(dǎo)致死亡。,（2）心血管系統(tǒng)： 心收縮減弱，心率、血壓等。布比卡因較易發(fā)生室性心動過速和心室纖顫。利多卡因則有抗室性心動過速和心室纖顫作用。,毒性反應(yīng)防治 預(yù)防為主： 1、掌握藥物濃度和一次允許的極量 2、采用分次小劑量給藥 3

17、、特殊人群適當減量：小兒、孕婦、腎功能不全者、老年人等,2、過敏反應(yīng) 普魯卡因最常見。每次使用前一定要皮試，備有急救藥物(所有需皮試的藥物，它們的過敏反應(yīng)防治措施均與青霉素G的相同：8點措施，詳見386頁）,新生兒：應(yīng)用青霉素G等也要皮試！目前有部分醫(yī)務(wù)人員認為不需皮試是錯誤的！違反國家藥典規(guī)定。 新生兒應(yīng)用青霉素G出現(xiàn)過敏性休克有幾十例報道！有剛出生3小時應(yīng)用青霉素G出現(xiàn)過敏反應(yīng)的報道。,注意： 腎上腺素是過敏性休克唯一的首選藥，對急救成功具有重要作用。 （腎上腺素以外的所有原因?qū)е碌倪^敏性休克，腎上腺素都是唯一的首選藥）（有腎上腺素禁忌證者，出現(xiàn)心臟驟停、過敏性休克時，能應(yīng)用腎上腺素嗎？）

18、（青光眼者，能應(yīng)用硝酸甘油嗎）,注意： 有腎上腺素禁忌證患者出現(xiàn)：心跳驟停、過敏性休克。要及時應(yīng)用腎上腺素（公開提倡者為翁心植院士、鄭德裕教授，鄭教授為阜外醫(yī)院心內(nèi)科副主任 ，多年承擔中央領(lǐng)導(dǎo)人保健任務(wù) ）,過敏性休克發(fā)生后應(yīng)立刻（爭分奪秒）給予腎上腺素等，不應(yīng)該在沒有給予腎上腺素前，反而是首先打120、轉(zhuǎn)院治療，耽誤急救。（腎上腺素搶救過敏性休克時：不要采用皮下注射！因為吸收慢，起效慢）,腎上腺素導(dǎo)致過敏性休克：除不用腎上腺素外，其余與其他原因?qū)е碌囊粯?，如供氧、輸液擴容、多巴胺和間羥胺升壓、地塞米松抗過敏等！,全國在19601970左右僅報道4例，可能當時制藥水平低，含有雜質(zhì)或不含有腎上腺

19、素。目前制藥水平高，故遇到過敏性休克要立刻給予腎上腺素！,護士遇到過敏性休克時，要立刻應(yīng)用腎上腺素（護理工作要求護理治療車或治療盤要備有腎上腺素等），同時想辦法報告醫(yī)師。因為過敏性休克病情進展快，必須立刻就地搶救。,2008版護士條例原文： 護士在執(zhí)業(yè)活動中，發(fā)現(xiàn)患者病情危急，應(yīng)當立即通知醫(yī)師；在緊急情況下為搶救垂?；颊呱瑧?yīng)當先行實施必要的緊急救護。（意思是：搶救垂危患者生命時，如果醫(yī)師不在場，護士可以用藥或心臟擠壓等。但對普通病人，護士不能自己用藥）,有護士（如楊海芳）發(fā)表文章:過敏性休克時護士先用藥，同時通知醫(yī)師，搶救了多例病人，效果很好。 但目前也還有護士在網(wǎng)上詢問：是先用腎上腺素還是先通知醫(yī)師？說明部分護士沒有認真學(xué)習新的護士條例，更新知識。（以前規(guī)定護士不能決定用藥）,有應(yīng)用丁卡因噴喉（表面麻醉）后發(fā)生過敏性休克的報道。該耳鼻喉科沒有備有腎上腺素等，病人在轉(zhuǎn)移到急診科途中死亡，出現(xiàn)