骨科手術的麻醉.ppt

1、骨科手術的麻醉,劉曉榮,手術體位,心 肺 功 能,年 齡,手 術 部 位,病 人 情 況,仰 臥 位,側 臥 位,俯 臥 位,手術出血,脊 柱 手 術,骨 盆 手 術,骶 尾 部 手 術,股 骨 上 段 手 術,肩 部 手 術,合并癥,血 氣 胸,貧 血,脊 柱 外 傷,坐 位,骨科手術的麻醉特點,麻醉前病情評估特點,心血管系統(tǒng)：,高齡病人，常伴有高血壓、冠心病、心律失 常、心功能異常等。創(chuàng)傷、惡性骨腫瘤病人常有低血壓和貧血,心臟風險評估,美國心臟病學會（ACC）制定的非心臟手術圍手術期心血管評估及治療指南 該指南的術前評估分為三部分: 患者術前心血管危險程度分級 手術危險程度分級 患者運動耐

2、量評估評分,術前心血管危險程度分級,手術危險程度分級,患者運動耐量評估評分,呼吸系統(tǒng)：,類風濕性關節(jié)炎、頸椎結核，常導致 頸椎強直和活動受限，氣管插管困難 截癱病人長期臥床常合并肺部感染 老年病人常合并慢支炎、肺氣腫、肺功能異常,手術后的肺部并發(fā)癥是術后并發(fā)癥和死亡的主要原因 嚴重肺部并發(fā)癥的危險因素包括：上腹部手術和胸部手術、手術時間長3h、既往肺部疾?。宰枞苑尾』蚵詺夤苎祝?、吸煙、術前營養(yǎng)不良 胸片或CT 檢查，必要時行肺功能或血氣檢查 吸煙者手術前應戒煙，有助于減少氣管內(nèi)分泌物 哮喘或慢性阻塞性肺病，慢性阻塞性肺病病人急性氣管炎發(fā)作，建議術前進行治療,骨科手術的特殊問題,骨水泥反

3、應綜合征,骨水泥反應綜合征是指在骨水泥型假體置入過程中出現(xiàn)的急性低血壓、低氧血癥、心律失常、心跳驟停等并發(fā)癥的總稱,骨粘合劑為一種高分子聚合物，包括粉劑和液態(tài)單體，臨用時將兩者混合成團狀，置入髓腔，自凝成固體而起作用?；旌线^程產(chǎn)熱高達8090度 單體具有揮發(fā)性，易燃，刺激味，接觸皮膚有刺激性和較大毒性，單體成分眾多，易致副作用,骨水泥單體毒性問題,可滲透入血，高濃度不僅具有心肌抑制毒副作用，而且可破壞血液中的粒細胞、單核細胞等，使之釋放蛋白水解酶，發(fā)生細胞和組織溶解 骨水泥單體被吸收后引起組織凝血酶釋放，血小板的活性增加，容易形成血栓 給動物注射單體，可出現(xiàn)周圍血管擴張，低血壓和心動過速，嚴重

4、者可出現(xiàn)肺水腫和出血 混合物應成分攪拌,髓腔壓力變化和肺部脂肪栓塞的關系,骨粘合劑填入骨髓腔后，髓腔內(nèi)壓急劇上升，可導致空氣、脂肪、骨髓顆粒等物質被擠入靜脈而抵達肺循環(huán)，可造成肺栓塞 采取降低髓腔壓力措施，如徹底的髓腔沖洗、采用骨水泥槍以及排氣管(孔)等一系列減少髓腔壓力增高的措施，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生,術中骨水泥反應綜合征的處理,預防性使用升壓藥，補充血容量，充分吸氧。血容量不足和高血壓病人應用骨粘合劑，更易出現(xiàn)低血壓 植入骨水泥前使用多巴胺、甲潑尼龍,琥珀酸鈉或H1、H2受體拮抗劑，可有效防治心血管反應,止血帶,止血帶下行四肢手術，視野清楚，并能減少組織損傷及出血。但應用不當時可以發(fā)生止血

5、帶損傷。 受累結構主要為肌肉及神經(jīng) 現(xiàn)多采用氣囊止血帶，止血帶應具有一定的寬度?？刂茐毫ι现?00mmHg、下肢500mmHg。通常上肢止血帶應用1h、下肢應用1.5h后應放松10min，以免組織缺血時間過長。,可能發(fā)生的并發(fā)癥,止血帶麻痹：發(fā)生的原因有：壓力過大造成神經(jīng)干擠壓傷壓力過低，使神經(jīng)干內(nèi)靜脈血滯及出血浸潤；止血帶時間過長 一過性血壓下降：多發(fā)生在放松止血帶之后，系因肢體于血循環(huán)停止后，組織缺氧而產(chǎn)生一些血管擴張性物質，止血帶放松后，患肢的毛細血管床呈反應性擴張，血液大量流入患肢內(nèi)，即可引起血壓下降。如放松止血帶之前病人已有血容量不足，則更易發(fā)生血壓下降。 預防:在放松止血帶之前，適

6、當加速輸血補液的速度，兩個肢體同時使用止血帶時，不可同時放松,注意事項,止血帶的部位：上肢應置于上臂上1/3處，下肢應置于大腿上1/3。氣囊之下的襯墊要平整，無皺褶，避免表皮壓傷 氣囊止血帶充氣之前，應抬高患肢并使用驅血帶，驅血必須徹底，否者靜脈淤血達不到止血目的。禁忌用驅血帶的情況是患肢惡性腫瘤及感染性病變，可僅抬高患肢數(shù)分鐘后，將止血帶充氣。 心功能不良者，抬高患肢和驅血均應慎重，因靜脈回流突然增加可導致心衰,深靜脈血栓形成 (deep vein thrombosis，DVT ）,是指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結，屬靜脈障礙性疾病。好發(fā)部位 下肢深靜脈，常見于骨科大手術后，可分為下肢近端和遠

7、端DVT，前者位于腘靜脈或以上部位，后者位于腘靜脈以下。下肢近端DVT是肺栓塞血栓栓子的主要來源,肺動脈栓塞（(pulmonary thrombo embolism,PTE ）指來自靜脈系統(tǒng) 或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病，是骨科圍手術期的重要死亡原因之一。 靜脈血栓栓塞癥(venous thrombo emlolism，VTE)：DVT、PTE統(tǒng)稱為VTE，因在發(fā)病機制上相互關聯(lián)，兩者作為同種疾病不同部位和不同階段的重要臨床表現(xiàn)形式,DVT的發(fā)生率,深靜脈血栓形成是西方國家骨科和大手術病人、腫瘤和其他慢性病病人的主要合并癥，被 稱為繼心血管疾病和腦血管疾病后的第三

8、大血管疾病。 國外的調查顯示，大手術后深靜脈血栓發(fā)生率27%50%。腹部14%33%，胸部26%65%，前列腺手術 21%51%，骨科尤其是髖關節(jié)和骨科下肢手術 8%54% 。 在國外對手術病人，特別是大手術以及高危病人防止圍 術期深靜脈血栓形成給予高度重視，采取了各種預防措施。,長期以來認為東方人種術期并不容易形成DTV，深靜脈血栓形成并不是 術期的重要合并癥。 北京大學第一醫(yī)院（2003年）：233 例大手術病人，術后 檢查深靜脈血栓的發(fā)生率為47.64%，其中3 例形成近端深靜脈血栓。普通外科發(fā)病率9.29%，胸外科54.77%，神經(jīng)外科53.85%，。39 例使用低分子肝素預防深靜脈血

9、栓形成的病人 （主要為骨科大手術病人），發(fā)生率仍為43.59%,04 年北京大學人民醫(yī)院骨科觀察了95 例人工髖關節(jié)、膝關節(jié)置換術后。平均年齡60 歲，術前和術后710天采用彩色多普勒檢查，結果顯示術后45 例出現(xiàn)深靜脈血栓，深靜脈血栓形成發(fā)生率 萬47.4 % ，其中無癥狀者占57.8 % ，女性、肥胖和骨水泥的使用使術后DTV形成的風險增加 從上述不同的醫(yī)院，不同的研究者，使用不同的檢測方法對我國大手術病人術后DTV調查結果來看，大手術后DTV的發(fā)生率都極為近似，接近 45% 左右，所幸的是近端深靜脈血栓形成不到2.5 %,圍術期深靜脈血栓形成的病因及危險因素,靜脈血栓的形成不同 于動脈血

10、栓，局部血流淤滯在靜脈血栓形成中起重要作用，血管損傷多為誘因。1856 年法國病生 理學家Virchow 明確地指出血流緩慢、血管損傷和血液成分改變即出現(xiàn)高凝狀態(tài)是深靜脈血栓形成的基本條件。,1、血管損傷：手術操作和體位壓迫，骨水泥的熱效應和大腿止血帶等都 有可能引起血管損傷，特別是出現(xiàn)血管內(nèi)皮損害。血 管壁損害后血小板發(fā)生黏附、聚集和釋放反應，在凝血酶作用下，產(chǎn)生血栓素A2，使血小 板進一步聚集，血管收縮，促進血小板血栓的形成。暴露的膠原可激活內(nèi)源性凝血途徑，破 壞的血管壁還可釋放組織凝血活酶，激活外源性凝血途徑，形成紅色血栓。同時由于應激作 用，血中兒 酚胺增加，血小板反應性增高。 2、高

11、凝狀態(tài)：手術創(chuàng)傷血管破損出血后，機體將動員一切凝血機制以阻止機體失血。 全麻手術因應激反應強， 激活凝血因子，纖維蛋白原激活物增加。手術期間血小板受到許多刺激而發(fā)生積聚，組織損傷可以增加血小板的黏附性和積聚性，大手術后110 天，約50%病人血小板數(shù)逐漸升高，可增至術前的24 倍，這些增加的血小板體積增大， 黏附性和積聚性增高。某些病人本身的病生理 改變就有可能在 術期呈現(xiàn)高凝狀態(tài)。,3、靜脈血流減慢：術前活動減少、麻醉及術中靜止不動；術后制動和長期臥床等都使 靜脈血流明顯減慢。 術期低血壓、血黏度增高都導致下肢靜脈血流減慢。血管內(nèi)血流速度減慢后，將改變血管內(nèi)正常的層流狀態(tài)，使血液中的有形成分

12、，特別是血小板更多地接近血管壁，如果血管內(nèi)皮異常，就非常容易形成血栓。 4、靜脈血栓形成的危險因素 年齡大于40 歲、妊娠、產(chǎn)后、高脂血癥、家族性高凝狀態(tài)、充血性心力衰竭、腎病綜合癥、患有靜脈曲張、曾經(jīng)出現(xiàn)過深靜脈血栓、惡性腫瘤、病態(tài)肥胖、口服避孕藥、骨盆創(chuàng) 傷、脊髓損傷、嚴重感染等都是深靜脈血栓形成的危險因素。長時間的大手術，尤其是開胸，開腹、下肢骨折、神經(jīng)外科及泌尿外科手術容易出現(xiàn) 術期深靜脈血栓。,深靜脈血栓形成的病理生理,下肢靜脈血栓形成可累及淺靜脈、遠端深靜脈和近端深靜脈。淺靜脈血栓多為良性；遠端深靜脈血栓與近端比較，血栓體積較小，多無癥狀，常可完全自溶，但向近端延伸可致命 近端深靜

13、脈血栓形成多有癥狀。深靜脈血栓形成后血栓破碎、脫落可引起急性肺栓塞。另外，由于血栓機化引起靜脈瓣 膜功能不全或靜脈持續(xù)梗阻，其結果是形成血栓后綜合征(post-thrombotic syndrome)，近端深靜脈血栓占半數(shù)以上，遠端深靜脈血栓占三分之一。癥狀為腿腫、小腿疼痛，少見皮膚潰瘍，靜脈性跛行等，影響工作和生活質量,深靜脈血栓形成的預防,深靜脈血栓一旦形成，往往造成嚴重后果，因此防重于治。對于深靜脈血栓形成的預防，可以采用物理的方法，藥物防治的方法或兩種方法的結合。,基本預防,手術操作精巧、精細，避免損傷靜脈內(nèi)膜 規(guī)范使用止血帶 術后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙 對患者進行預防靜脈血栓知

14、識教育，鼓勵患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動以及做深呼吸及咳嗽動作； 術中和術后適度補液，避免脫水而增加血液黏度,物理 （機械）方法,讓病人盡早活動下肢，如果病人不能夠主動活動下肢時，應該抬高下肢，對下肢進行定期的被動活動 間歇充氣壓力泵 ：夠間斷充氣，分別對踝部、小腿和大腿產(chǎn)生45、30和20mmHg 的壓力，使下肢血流速度增加，防止下肢深靜脈血栓形成,分級加壓彈性長襪:是使用特定材料特殊編制成的彈力襪，具有獨特的最適合人體血流動力學的壓力模式 ，能有效加速下肢血液流動達138%。能對靜脈給予有效的壓力支持，減少靜 脈內(nèi)徑。是目 前世界上應用最廣泛的預防深靜脈血栓形成的產(chǎn)品。能將深靜脈血栓

15、形成的發(fā)生率減 少50%，還能防止靜脈曲張。,藥物方法,低 量肝素:與抗凝血酶結合后，使抗凝血酶的活性增強，使激肽釋放酶、因子XII、XI、IX、X 和凝血酶失活，從而阻斷凝血級聯(lián)反應。肝素還可以防止血小板黏附和積聚,還能夠增加組織纖溶酶原激活物和尿激酶的作用，增加纖溶活性，加速 血栓溶解。預防 術期深靜脈血栓形成通常是給予低 量肝素皮下注射。 低分子肝素: 系從普通肝素經(jīng)各種化學或酶學方法解聚制備得到，只須一天皮下注射一次 華法林 華法林結構上類似維生素K，能夠拮抗維生素K 的作用 對抗凝藥物的反應，個體間差異較大，如果用 量不夠，仍會有相當比例的病人術后出現(xiàn)深靜脈血栓形成。使用 量過大，會

16、引起術 后出血的副作用。,深靜脈血栓形成與肺栓塞,肺栓塞常見的栓子來源包括：下肢近端 、遠端形成的深靜脈血栓，盆腔形成的血栓， 腎臟/下腔靜脈形成的血栓，右心房和上肢靜脈系統(tǒng)形成的血栓。多數(shù)肺栓子來源于下肢深 靜脈，有癥狀的近端深靜脈血栓形成病人，如行肺灌注掃描，50%80%可以發(fā)現(xiàn)肺循環(huán)缺 損。 肺栓塞可表現(xiàn):不明原因呼吸困難型、肺梗死型、急性肺心病型、急性心源性休克型和 猝死型。手術后出現(xiàn)不明原因、難以解釋的胸痛，呼吸困難和低氧血癥，嚴重時發(fā)生暈厥或猝死，應高度懷疑發(fā)生肺栓塞，配合超 聲、螺旋CT、肺動脈造影及同位素掃描等進一步確診。急性期治療以溶栓為主，同時肝素抗凝。早期積極進行取栓或碎

17、栓術，亦能取得較好的效 果。,深靜脈血栓與麻醉,研究表明：椎管內(nèi)麻醉較全麻能降低 DVT的發(fā)生 可能機制：1、交感神經(jīng)阻滯，使阻滯平面以下血管擴張，下肢動靜脈排空率增加，血流量及血流速度增加，對血栓形成有抑制作用。2、降低血液粘滯性，紅細胞變形增加 。3、對纖溶的抑制和凝血因子激活明顯低于全麻，降低了血液高凝狀態(tài)。4、全麻的顯著應激和兒茶酚胺增加，促進血小板聚積，加速血液凝固,幾種主要骨科手術的麻醉,全髖關節(jié)置換術,手術創(chuàng)面大，失血多，老年患者多，術中輸液量和速度不易掌握，有條件應使用有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測 多取側臥位，對潛在肺功能障礙者易產(chǎn)生體位性通氣/血流失調引起低氧血癥。肩部受壓可能影響腋動

18、脈和臂叢神經(jīng)，股部加壓影響股部神經(jīng)血管。應放置腋墊及股部的固定架，以減輕對血管和神經(jīng)的壓迫 置入骨粘合劑前收縮壓大于90mmhg,以免出現(xiàn)骨水泥反應,研究表明，全髖關節(jié)置換術選擇椎管內(nèi)麻醉 ， 較全身麻醉能減少術中失血，原因可能是術中血壓降低、血流重新分布、局部靜脈壓降低等 椎管內(nèi)麻醉可減少深靜脈血栓和肺栓塞的并發(fā)癥 硬膜外麻醉可用于術后鎮(zhèn)痛，減少術后出血,全膝置換術,膝關節(jié)炎通常為雙側，可免去兩次住院的麻煩，受到病人的喜歡，但圍手術期的管理更為復雜，術后并發(fā)癥的發(fā)生率也會增加。應注意以下幾點：術中加強血流動力學監(jiān)測，術后進行2448小時的密切監(jiān)護。 術中采用止血帶失血量較少，但是術后引流每側平均達5001000ml，因此，許多高危病人需要在監(jiān)護室內(nèi)監(jiān)測24小時或更長時間。術中止血帶充氣時，血液纖溶活性增強，因此，該類手術后一般常用抗纖溶藥物，以減小術后出血量 。,脊柱骨折截癱患者麻醉處理,氣管插管：纖支鏡引導清醒氣管插管 ， 經(jīng)鼻腔氣管插管，經(jīng)口直接喉鏡插管時應盡量減少頸部后仰 維護脊髓循環(huán)：足夠的血壓和血容量以保證脊髓灌注壓， 持續(xù)低血壓可進一步加重神經(jīng)功能損傷。 呼吸：避免過度通氣，因為PaCO2嚴重降低可減少脊 髓血流。,脊柱骨折病人常合并肋骨骨