血?dú)夥治鼋Y(jié)果判斷及臨床意義.ppt

1、血 氣 分 析,主 要 內(nèi) 容,基本知識回顧 血?dú)夥治龀Ｓ弥笜?biāo) 血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用 IL-GEM的基本操作及注意事項,1、基本知識回顧,血?dú)夥治龆x： 用血?dú)夥治鰞x對受試者的動脈血進(jìn)行PH、PO2和PCO2測定，同時通過儀器對HCO3-、O2飽和度、堿剩余進(jìn)行計算，用這些參數(shù)進(jìn)行推理而獲得人體酸堿及氣體狀況的過程。 一般對象： 手術(shù)病人，呼吸系統(tǒng)嚴(yán)重衰竭，危重病人,血液氣體狀態(tài)： 血?dú)夥治龅母拍钍荘O2僅與溶解在血液中的O2相關(guān)，PCO2僅與溶解在血液中的CO2相關(guān)。 實際上，在血液中的O2總濃度是溶解的O2和與血紅蛋白結(jié)合的O2的總和；CO2的總濃度是溶解的CO2、碳酸、HCO3-、非游離碳

2、酸氫鹽和碳酸鹽離子的總和。,呼吸功能,結(jié)構(gòu)和功能的完整：中樞、神經(jīng)、肌肉、胸廓和氣道；呼吸膜面積、離散距離、氣/血比例 肺泡PAO2（113mmHg）動脈PaO2 （100mmHg）組織細(xì)胞（40mmHg） 線立體（5mmHg） 隨年齡增加呼吸功能逐漸減退。,呼衰的分型 按動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果分兩類型呼衰： 泵衰：不能完成通氣的各種原因。 主要變化 PaO2、PaCO2 肺衰：不能完成換氣(通氣/血流比例失調(diào)、彌散功能損害和肺動靜脈樣分流) 的各種原因。 主要變化 PaO2 、PaCO2/-,酸堿平衡,食物、飲料、藥物 三大營養(yǎng)物質(zhì)中間產(chǎn)物 成人每天進(jìn)食混合膳食，約生成4060mmol固定酸,三大

3、營養(yǎng)物質(zhì)完全氧化 = CO2 + H2O,揮發(fā)性酸H2CO3,固定酸（硫酸、乳酸、丙酮酸等）,酸性物質(zhì),堿性物質(zhì),檸檬酸鹽、蘋果酸、乳酸鹽等,食物、藥物在體內(nèi)代謝后產(chǎn)生,在正常膳食情況下，體內(nèi)產(chǎn)生的酸比堿多。但在一定范圍內(nèi)這些酸或堿進(jìn)入血液后不會引起血液的顯著變化，原因在于有一系列的調(diào)節(jié)機(jī)理，包括緩沖、肺和腎的調(diào)節(jié)。,緩 沖 定義：緩沖作用是指某一化學(xué)體系具有抵御外來酸堿的影響而保持PH相對穩(wěn)定的能力。 全血中緩沖對： 、 （主要） 血漿中緩沖對： （主要） 另：血漿蛋白緩沖系統(tǒng)7%；HPO42-/H2PO4-緩沖系統(tǒng)5%,占88%,代 償 正常情況下： 肺通過呼出CO2來調(diào)節(jié)血漿H2CO3的

4、含量，維持血液PH穩(wěn)定。 腎主要是通過泌H+，泌NH3和儲堿保持血液正常的PH值。,當(dāng)肺功能不全或過度通氣，出現(xiàn)呼吸性酸堿失衡，機(jī)體通過腎臟排出或保留H+，以糾正原發(fā)失衡。 原發(fā)性呼吸功能不全的腎臟代償 （35天才到最高值） 當(dāng)腎功能不全時，肺也能通過增加或減少對CO2的排出來代償代謝性的酸堿失衡。 原發(fā)性代謝性酸堿失衡的呼吸代償 （1224小時最高值）,酸堿失衡（失代償）： 糖、脂、蛋白質(zhì)及水鹽代謝異常，內(nèi)分泌功能紊亂； 如糖尿病時酮體增加，H+增加，HCO3-下降； 呼吸功能不全或過度通氣； 腎功能衰竭等； 超過了機(jī)體的代償能力，PH偏向,換算因素 1mmHg=0.133kpa；1kpa=

5、7.5mmHg 前綴 P：壓力（如PO2） S：飽和度（如SO2） 詞頭 V：體積 F：物質(zhì)分?jǐn)?shù) a：動脈 I：吸入氣 A：肺泡氣 如：FiO2吸入氣中氧含量；PO2(A)肺泡氣氧分壓,2、血?dú)夥治龀Ｓ弥笜?biāo),一、反映機(jī)體酸堿狀態(tài)的主要指標(biāo) 酸堿度（pH） PaCO2 總CO2(TCO2) 碳酸氫根（ HCO3- ） 剩余堿（BE） 緩沖堿（BB）,反映H+濃度的指標(biāo)。 正常值：7.35 7.45。 pH7.45 堿中毒（失代償）,判斷呼吸性酸堿失衡的重要指標(biāo)，代表溶解于血漿中的CO2量，反映肺泡通氣效果。 正常值：35 45mmHg。 PaCO245mmhg，原發(fā)性呼酸或繼發(fā)性代償性代堿 。,

6、HCO3-是反映代謝方面情況的指標(biāo)。 實際碳酸氫根（AB）：直接從血漿測得數(shù)據(jù)，受代謝和呼吸雙重影響（當(dāng)PaCO2升高時，HCO3-升高）。正常值：21 27mmol/L。 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根（SB）：在隔絕空氣、38度、PaCO2為40mmHg、 SaO2為100%時測得的HCO3- 含量。不受呼吸因素的影響， 基本反映體內(nèi)HCO3-儲量的多少，比AB更為準(zhǔn)確，但不能測出紅細(xì)胞內(nèi)緩沖作用，也不能反映全部非呼吸酸堿失衡的程度。正常值：22 27mmol/L。,健康人AB = SB，酸堿失衡時兩值不一致： AB SB：存在呼酸 AB SB：存在呼堿 AB = SB并且同時升高：失代償性代堿 AB =

7、SB并且同時降低：失代償性代酸,在標(biāo)準(zhǔn)條件下，Hb充分氧合、38度、PaCO2 40mmHg時將1L全血用酸或堿滴定至pH=7.40時所需的酸或堿量。 只反映代謝變化，不受呼吸因素影響。 正常值：-3 +3mmol/L（全血）。 BE +3mmol/L：代堿,1升全血（BBb）或1升血漿（BBp）中所具有緩沖作用的陰離子總和。血漿之緩沖堿主要為HCO3-，其次為血漿蛋白 正常范圍：4555mmol/L，當(dāng)出現(xiàn)BB降低，而HCO3-正常時，說明存在HCO3-以外堿儲備不足，如低蛋白血癥、貧血等，補(bǔ)充HCO3-是不適宜的，應(yīng)糾正這種堿儲不足。,指37和大氣隔絕的條件下所測得的CO2總量。 包括：血

8、漿內(nèi)HCO3-、NaCO3、及物理溶解的CO2。 正常：2432（28）mmol/L,二、反映血氧合狀態(tài)的主要指標(biāo) PaO2 SaO2 P(A-a)O2 P50,動脈血漿中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的分壓，是確定SaO2的重要因素。在呼吸道疾患時動脈氧分是反映肺病變程度的重要指標(biāo)。 正常值：80 100mmHg。 與年齡有關(guān)： PaO2 = (1000.33年齡)mmHg。 與FiO2有關(guān)： FiO2=1時， PaO2可以550mmHg 鼻導(dǎo)管吸氧時： FiO2=21+ O2流量（升/min）4%,即血紅蛋白含氧的百分?jǐn)?shù)（%）。 與PaO2和Hb氧解離曲線直接相關(guān)。 每克血紅蛋白最多可與134毫升

9、氧相結(jié)合。 氧分壓與SaO2的關(guān)系（氧解離曲線）呈S形曲線,Decreased tmp,肺泡-動脈血氧分壓差 正常值：5 15mmHg。 P(A-a)O2增大：肺泡彌散障礙。它有時較動脈氧分壓更為敏感，能較早地反映肺部氧攝取的問題，但應(yīng)注意心輸出量減低和吸氧時肺泡-動脈氧差亦增大。,指pH=7.40、PaCO2=40mmHg條件下，SaO2為50%時的PaO2。 正常值：2428mmHg。 P50 ：氧解離曲線右移，Hb與O2親和力降低，有利于釋氧。 P50 ：氧解離曲線左移，Hb與O2親和力增加，不有利于釋氧。,陰離子間隙(anion gap ，AG),血Na+濃度減去血Cl-和HCO3-的

10、 濃度，等于血漿中未測定陰離子(UA) 與未測定陽離子(UC)的差值。,AG = UA - UC,Na+ UC = Cl- + HCO3- + UA,AG = Na+ - Cl- - HCO3-,正常范圍1014mmol/L,AG ：代酸、脫水、低K+，Ca2+、Mg2+ AG ：未測定陰離子濃度（細(xì)胞外液稀釋、低蛋白血癥） 未測定陽離子濃度（高K+，Ca2+、Mg2+、多發(fā)性骨髓瘤),3、血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用,血?dú)馑釅A失衡與許多疾病有關(guān)，其正確判斷常常是治療成敗的關(guān)鍵，對危重病人的爭分奪秒的搶救工作更具有重要的指導(dǎo)意義,酸,堿,中毒,中毒,H+,排泄受損,H+,產(chǎn)生過多,HCO3-,丟失,H+

11、,丟失,堿攝入,鉀丟失,（高熱、感染、驚厥 糖尿病酮酸血癥、酒精中毒）,腎功能衰竭高鉀飲食（排K+抑制排H+）,重度腹瀉腸吸引術(shù)大面積燒傷（失K+、Na同時失HCO3-）妊娠有厭食、惡心、嘔吐時,代謝性酸堿失衡的原因,（治療代酸過度用HCO3-低氯性代謝性堿中毒腎小管回收過多HCO3-（慢呼酸伴代償過多）,嘔吐,缺鉀性代謝性堿中毒（缺K+，腎小管排大量H+),呼吸性酸堿失衡原因,酸,堿,中毒,中毒,呼吸道阻塞,支氣管肺炎 呼吸肌麻痹,急性廣泛性肺組織病變,癔癥性通氣過度,機(jī)械性過度通氣,顱內(nèi)壓升高,酸堿失衡的判斷步驟,1、根據(jù)pH值判斷 首先判斷血pH是否有偏移。 血pH正常時亦并非一定無酸堿

12、失衡，這就有兩種可能： 有腎臟或呼吸代償，使HCO3- /H2CO3仍維持在20：1。 有酸中毒和堿中毒同時存在。兩者“抵消”，pH依然保飛持在正常范圍內(nèi)，因此，還須參考其他指標(biāo)。,原發(fā)性酸堿失衡及代償反應(yīng),原發(fā)性失衡 代償反應(yīng),pCO2（呼吸性酸中毒）,HCO3,pCO2,（呼吸性堿中毒）,HCO3,HCO3,（代謝性酸中毒）,pCO2,HCO3,（代謝性堿中毒）,pCO2,酸堿失衡判斷1,病例1 慢性支氣管炎 PH 7.3；PCO2 9.5KPa(71mmHg)； （HCO3-）39mmol/L 判斷為代償性呼吸性酸中毒 參考值 PH 7.357.45；PCO24.65-5.98KPa H

13、CO3-=24+(PaCO2-40) 0.43 =33.439.4,酸堿失衡判斷2,急性哮喘發(fā)作 PH 7.51; PCO2 2.5KPa（18.8mmHg） (HCO3-) 20mmol/L 判斷為呼吸性堿中毒伴代謝性酸中毒 參考值 PH 7.357.45 ；PCO24.65-5.98KPa HCO3-=24+(PaCO2-40) 0.071.5 =21.524,酸堿失衡判斷3,青年男性，24h內(nèi)有過量飲酒，消化不良及嘔吐病史。 PH 7.49； PCO2 7.2PKa（54.1mmHg）；HCO3- 48mmol/L 判斷為代謝性堿中毒伴呼吸性堿中毒 參考值 PH 7.357.45 ；HC

14、O3- 21.4-27.3mmol/L PaCO2=40+(HCO3-24) 0.95 =56.666.6,酸堿平衡失調(diào)有時并非單純性的，可以酸、堿中毒同時并存或兩型酸中毒并存，甚至還有三種類型同時存在。對混合型酸堿平衡失調(diào)，單憑pH、AB等來分析不能反映真實情況，還需利用陰離子間隙（AG）及它們的彼此關(guān)系。,4、IL-GEM的基本操作 及注意事項,GEM CVP 被用于iQM試劑包，運(yùn)用于確認(rèn)試劑包的定標(biāo) 一套GEM CVP 包括 4 支安瓿，組成如下： GEM CVP 1: 低 pH, pO2, Na+, K+, glucose, lactate; 高 pCO2 and Ca+ 值 GEM

15、 CVP 2: 高 pH, pO2, Na+, K+, glucose, lactate; 低 pCO2 and Ca+值 GEM CVP 3: 低 hematocrit值 GEM CVP 4: 正常 hematocrit 值,標(biāo)本類型，采集和處理規(guī)范 病人狀況 在采取血?dú)鈽?biāo)本之前，應(yīng)保證病人通氣處于穩(wěn)定狀態(tài)由于動脈穿刺引起的病人焦慮可能導(dǎo)致?lián)Q氣過度，這會顯著改變血?dú)庵凳共∪朔判牟⑴c病人建立良好的關(guān)系會有助于病人的放松也可使用局部麻醉減少病人的焦慮和由于動脈穿刺引起的疼痛,對上呼吸機(jī)或接受補(bǔ)氧的病人，在呼吸機(jī)參數(shù)或吸氧百分率%FiO2改變后，應(yīng)等待至少20分鐘后再采樣這段時間是讓病人的生理學(xué)參

16、數(shù)穩(wěn)定下來,采樣部位 腕關(guān)節(jié)處的橈動脈是最滿足這些要求的脈管，通常被指定為抽取動脈血樣的最佳位置臨床實踐中選用的其他位置是肘部的臂動脈和股動脈 盡管通常推薦動脈血樣用于血?dú)庋芯浚_采集的毛細(xì)管血樣也同樣可用毛細(xì)管血樣最常見的采集部位是腳后跟，指尖和耳垂,記住： 組織液可能干擾Hct（紅細(xì)胞壓積）和電解質(zhì)的結(jié)果 靜脈血樣品，能夠提供pH, pCO2, 電解質(zhì), 和紅細(xì)胞壓積的可靠信息，但對于氧研究是不可接受的,對于血?dú)?，電解質(zhì)，代謝物和紅細(xì)胞壓積測定的唯一可接受抗凝劑是肝素鋰或肝素鈉，其全血最終濃度為大約25 IU/mL或以鈣，鉀和鈉平衡的肝素鋰（平衡肝素的全血最終濃度大約為2025 IU/

17、mL） 當(dāng)使用毛細(xì)管采樣時，可使用較高濃度的平衡肝素（全血濃度為5070 IU/mL） 采樣程序必須被正確執(zhí)行，避免吸入氣泡，如果出現(xiàn)氣泡，必須立即排除小心避免由抗凝劑溶液引起的稀釋效應(yīng),抗凝劑,警告：不要使用除肝素鈉或肝素鋰以外的其他抗凝劑其他抗凝劑如EDTA，檸檬酸鹽，草酸鹽或氟化鈉反而可能影響傳感器的性能 警告：高濃度的肝素鈉會導(dǎo)致鈉讀數(shù)升高 警告：高濃度的肝素鋰鈉會輕微地降低離子鈣讀數(shù),樣品貼簽 所有的血液樣品應(yīng)按照規(guī)定正確粘貼標(biāo)簽，以避免樣品混淆除病人ID,年齡之外，其他隨樣品被采集的常用信息包括采樣時間，場所，采樣部位，換氣狀態(tài)，F(xiàn)iO2 % ，血紅蛋白值，體溫，病人活動，當(dāng)前的傳染性疾病和醫(yī)生ID 樣品保存 要進(jìn)行血?dú)怆娊赓|(zhì)血糖血乳酸紅細(xì)胞壓積分析的全血樣品應(yīng)盡可能立即分析（對血?dú)?、電解質(zhì)和紅細(xì)胞壓積分析的樣品而言，應(yīng)在15分鐘內(nèi)進(jìn)行；如果包含血糖血乳酸分析，則須在5分鐘內(nèi)進(jìn)行）如果不可能立即分析，則密封的采血注射器必須放置在4,樣品混勻 在分析血樣之前，進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕靹蚴鞘种匾那‘?dāng)?shù)幕靹蚍椒ㄊ菍⒆⑸淦髟趦墒种g輕柔地搓動和顛倒混勻至少30秒鐘,警告： 在血樣保存期間，血細(xì)胞趨向沉淀如果在分析之前未將血樣完全混勻，則