甲狀腺基礎及常見甲狀腺病的治療課件

1、甲狀腺基礎及常見甲狀腺病治療，陜西省中醫(yī)醫(yī)院胡筱娟，概述，甲狀腺功能亢進癥甲狀腺炎甲狀腺結(jié)節(jié)甲狀腺腫瘤，甲狀腺基礎知識，人體最大內(nèi)分泌腺形態(tài)部位：碟狀，重2025克，分為左右兩側(cè)葉和峽部，位于喉及氣管前下方。 血液供應：極其豐富，每克血流量為57ml，是一般組織的50倍，全身血液每小時可通過甲狀腺一次。 腺體：由單層濾泡上皮細胞包圍的濾泡組成。 濾泡上皮細胞是合成甲狀腺激素的部分，濾泡腔內(nèi)充滿膠質(zhì)。 主要作用：甲狀腺激素、甲狀腺基礎知識、甲狀腺激素合成、分泌、運輸、甲狀腺激素： t4:3、5、3、5四碘甲狀腺原氨基酸(即甲狀腺素)。 分泌量最多的T3:3，5，3三碘甲狀腺原氨基酸。 量雖少，但

2、活性比T4大5倍的激素合成基本要素：原料：碘、甲狀腺球蛋白(TG )、甲狀腺過氧化物酶(TPO )。 成人每天攝入碘約150g，TG為甲狀腺上皮細胞分泌。 生成部位：甲狀腺濾泡潴留：腺泡腔膠質(zhì)、甲狀腺激素合成、分泌、運輸，(1)合成過程1，腺泡聚碘：血中I-為2-3g/L，甲狀腺內(nèi)I-濃度比血中高20-50倍。 從Na -I-轉(zhuǎn)運體(碘泵)轉(zhuǎn)運到細胞內(nèi)，二次消耗能量，這種能量由Na -K -ATP酶活動供給。 (甲狀腺吸收131I率) 2，I-的活化：活化部位：濾泡細胞尖端微絨毛和濾泡腔的邊界，在I-過氧化物酶(TPO )的催化下，在I0，i2，丁酸碘化和甲狀腺激素的合成(結(jié)合): 活化的TG

3、分子上進行。 mitdit=t3、2dit=t4。 甲狀腺激素合成，分泌，運輸，TG :甲狀腺球蛋白。 上述作用均在TG分子上進行，被認為是甲狀腺激素的前體，TG分子上含有丁酸、MIT、DIT、T3、T4。 TG由甲狀腺濾泡上皮細胞合成并分泌到濾泡腔。 TPO :甲狀腺過氧化酶。 碘的活化、碘化和合成(偶聯(lián))均通過TPO催化完成，在甲狀腺激素合成中起重要作用(硫氧嘧啶和硫脲類藥物可抑制其活性)，均由TSH調(diào)控。 甲狀腺激素合成、分泌、運輸、(2)貯藏、釋放、運輸和代謝1貯藏： TG形成的甲狀腺激素貯藏在腺房腔的膠質(zhì)中，量多(可使用50-120天)。 TG上的T4/T3=20/1 2釋放：需要T

4、PO，模擬取甲狀腺上皮細胞的微絨毛，吞下含T4、T3的TG，TG與溶酶體融合，進行水解。 MIT、DIT脫碘，T4、T3放血，T4占90%，T3活性大的3運輸： 99%與甲狀腺結(jié)合球蛋白(TBG )結(jié)合，游離型為T30.4%、T40.04%。 4代謝：半衰期： T47天，T31.5天脫碘是T4，T3分解的主要方式，80%T4脫碘后成為T3的來源。 硒對去碘酶的活性有重要影響，對甲狀腺激素的調(diào)節(jié)，下丘腦TRH垂體TSH甲狀腺t3t4t4. tbg freet4T3 I-T3 . tbg freet 3t3 I -受體，甲狀腺激素的生理作用，代謝的影響(能量，物質(zhì))熱效應。 BMR，喜涼畏熱甲低：

5、發(fā)熱，BMR，喜熱畏寒，甲狀腺激素的生理作用，物質(zhì)代謝：分解代謝蛋白質(zhì)：合成； 但是，過多的話，會分解甲狀腺機能亢進癥：沒有肌力，瘦甲低：粘液性浮腫葡萄糖：吸收，糖原分解血糖； 外周組織對糖利用血糖甲亢：血糖好，有時會出現(xiàn)尿糖脂肪：脂肪酸氧化分解膽固醇合成去肝膽固醇分解； 甲狀腺功能亢進：血中膽固醇含量好，甲低：膽固醇水，電解質(zhì)：甲低：水，鈉和粘蛋白沉積于組織間隙，黏液性水腫。甲狀腺功能亢進癥：利尿、尿鉀、鈉、鈣、磷的排出、分解合成、對甲狀腺激素的生理作用、生長和發(fā)育的影響：促進作用，特別是骨化中心發(fā)育、軟骨骨化腦神經(jīng)元發(fā)育甲低： cretinism對神經(jīng)系統(tǒng)等的影響記憶力對心血管活動的影響：

6、心率心輸出量、心功甲亢：出現(xiàn)心動過速、心力衰竭發(fā)熱、外周血管擴張、血管阻力、血壓增大的甲低：心臟腫脹、心率、心率影響生殖功能：促進作用甲亢：月經(jīng)稀少，再加上絕經(jīng)甲低：早期月經(jīng)增加、晚期月經(jīng)減少、不規(guī)則，再加上閉經(jīng)、不睪丸發(fā)育不全、精子減少等心電圖QRS低電壓、甲狀腺激素測定，T4 :均由甲狀腺分泌。 t3:來自80%甲狀腺，80%外周組織的T4脫碘； T4:99.98%與特異性的血漿蛋白結(jié)合，甲狀腺結(jié)合球蛋白(TBG )為60%-75%，甲狀腺素結(jié)合前白蛋白(TBPA )為15%-30%，白蛋白(ALB )為0.02%游離(FT4)，包括10%。 T3:99.7%與特異性血漿蛋白結(jié)合，游離0.

7、3 % (FT3 )。 結(jié)合型甲狀腺素是激素的儲存和運輸形式游離型甲狀腺激素是甲狀腺激素活性部分，直接對甲狀腺功能起反應。 結(jié)合型與游離型之和： TT4、TT3、甲狀腺激素影響因素、不同實驗方法的測定結(jié)果稍有不同。 TT3、TT4是反映甲狀腺功能狀態(tài)的最佳指標。 但受TBG的影響(妊娠、雌激素給藥、避孕藥、肝病等引起TBG； 腎病、低蛋白血癥、糖皮質(zhì)激素激素、雄激素、生長激素等TBG； FT3、FT4不受TBG的影響，比TT3、TT4敏感性好，但由于含量少，測定結(jié)果差異大，穩(wěn)定性比TT3、TT4差，在TBG沒有影響的情況下，仍推薦TT3、TT4作為判斷甲狀腺功能的主要指標， 本院實驗室檢查值T

8、T :81178 ng/dltt 433604.512.5 ng/dlft :2.39.8 pmol/lft 4336010.324.4 p mol/ltsh :2 uiu/ml ml，檢查結(jié)果的解讀， 甲狀腺功能亢進癥：診斷價值TSHFT3FT4 TT3 TT4甲減：診斷價值TSH TT4FT4 TT3FT3自身免疫性甲狀腺癥： TPOAb TGAb，甲狀腺功能亢進癥-中西醫(yī)診療進展，定義，甲狀腺毒癥和甲狀腺功能亢進癥不是完全相同的概念的甲狀腺毒癥(thyrotoxicosis ) 是指(甲狀腺內(nèi)、外)多種原因引起的血中FT4或FT3升高，導致組織暴露于過度甲狀腺激素條件下而發(fā)生的一組臨床綜

9、合征。 甲狀腺功能亢進癥(hyperTHyroidism，簡稱甲狀腺功能亢進癥)是甲狀腺毒癥的原因之一，是指甲狀腺自身的功能亢進、持續(xù)合成和分泌th增加所致的甲狀腺毒癥。 發(fā)病率可發(fā)生在任何年齡，多見于20-40歲女性國外研究： 0.4-0.9/年我國研究：女性發(fā)病率約為2-3/年，甲狀腺毒癥病因，甲狀腺性： Graves病(毒性彌漫性甲狀腺腫)。 毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：占甲狀腺功能亢進癥總數(shù)的200%，癥狀不典型，以中老年女性居多。 甲狀腺自主高功能腺瘤：掃描可以確診。 碘引起的甲狀腺功能亢進癥：是人為補碘造成的。 甲狀腺炎：亞急性甲狀腺炎、亞急性淋巴細胞性甲狀腺炎(無痛性甲狀腺炎)、橋本甲狀

10、腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等多種原因引起甲狀腺損傷。 垂體性：垂體TSH腺瘤，甲狀腺激素抵抗綜合征。 亞臨床甲亢： TSH低，T3、T4正常(TSH靈敏度比T3、T4高10-20倍)婦產(chǎn)科情況：胞狀畸胎和絨毛癌。 兒童甲狀腺功能亢進癥：母親多患甲狀腺功能亢進癥。 醫(yī)源性：其他：纖維性異樣骨炎，特納綜合征。Graves病，概述為Graves病(簡稱GD )，毒性彌漫性甲狀腺瘤是自身免疫性甲狀腺病(AITD，autoimmune thyroid disease )的臨床表現(xiàn)甲狀腺彌漫性腫大和高代謝綜合征。 一些典型病例伴有突眼或脛前黏液性水腫的少數(shù)病例表現(xiàn)為甲狀腺功能正常的眼病(EGO，euthyroid

11、 Graves ophthalmopathy )，GD的病因、危險因子和發(fā)病機制，遺傳因子GD的易感基因主要表現(xiàn)為人白細胞抗原(如HLA-B8，DR3) 包括ctll在內(nèi)的GD病因、危險因素和發(fā)病機制、自身免疫TSH受體抗體(TRAb )和TSH受體結(jié)合產(chǎn)生TSH樣生物學效應TPOAb和TGAb，使GD具有自身免疫性甲狀腺功能低下癥的特征、GD的病因、危險因素和發(fā)病機制、 GD時免疫系統(tǒng)功能異常的發(fā)生機制在表達甲狀腺細胞表面的機體中存在作為免疫耐受障礙的胸腺或外周環(huán)節(jié)，可以對自身抗原反應的t細胞功能喪失，這樣的t細胞就可以攻擊甲狀腺組織。 抑制性t細胞的功能降低會導致輔助性t細胞和b細胞的功能

12、增強。 GD的診斷程序，檢查甲功確定甲狀腺毒癥的高代謝癥狀、甲狀腺腫等臨床表現(xiàn)者的有無，通常進行TSH、FT4和FT3檢查。 血液中的TSH、FT4和/或FT3可以診斷到甲狀腺毒癥。 在FT4中TSH正?；蛘r，應注意垂體TSH腺瘤或甲狀腺激素不敏感綜合征的可能性。 GD的診斷過程、甲狀腺毒癥診斷建立后，應結(jié)合甲狀腺自身抗體、甲狀腺攝片131I率、甲狀腺超聲波、甲狀腺核素掃描等檢查體，分析是否是由于甲狀腺功能亢進引起的，以及甲狀腺功能亢進的原因。、GD的診斷方案，GD的診斷標準甲狀腺功能亢進癥診斷成立甲狀腺無彌漫性腫大或無腫大TRAb陽性(TSH受體抗體)甲狀腺自身抗體如TPOAb、TgAb

13、陽性也提示作用浸潤性眼前黏液性水腫建立上述兩個診斷，另四是診斷建立、GD的治療、甲狀腺藥物治療(ATD ) 進一步支持的ATD治療：輔助治療：藥物治療ATD治療，特點：優(yōu)點：患者容易接受，不可逆損害的缺點：治療課程長(1824月)，需要定期隨訪(延長至最初的12月以后)，復發(fā)率高(50%至60% )相對合適甲狀腺小，兒童和老年人，伴妊娠嚴重，藥物治療ATD治療，藥物：巰基咪唑(MMI，他唑)丙硫嘧啶(PTU )卡比馬唑(CMZ，甲狀腺功能亢進水平)，藥物治療ATD治療，作用機制：甲狀腺過氧化物酶(TTU ) 可抑制甲狀腺內(nèi)細胞因子的產(chǎn)生，目前認為這是器官特異性的免疫抑制作用，可以改變不影響全身

14、免疫反應的甲狀腺球蛋白的結(jié)構(gòu)形態(tài)，使碘化和分解變得困難，抑制甲狀腺濾泡上皮細胞的功能和生長，MMI與PTU相比，是一種藥物治療ATD治療， ATD的服藥方法和藥物選擇：由于他唑的血漿半衰期明顯長于PTU，單次服用(30-40mg/天)的方法和可大量服用的2-3次口服)的療效有相當多的研究表明，他唑的效果優(yōu)于PTU，效果快由于患者依賴性更好的PTU能夠抑制外周T4向T3的轉(zhuǎn)化，難以穿透胎盤，因此嚴重的甲狀腺功能亢進、妊娠期和哺乳期的甲狀腺功能亢進癥主張選擇PTU治療，維持輕中度的甲狀腺功能的英國主要應用CMZ，美國以PTU為主，藥物治療- ATD治療、 ATD的劑量和療程在國內(nèi)多采用減量法：癥狀

15、控制階段：他唑30-45 mg/天(PTU300-450mg/天)，1-臨床癥狀緩解階段：每1-2W減量5-10mg，1-2月。 維持階段：5-15mg毫克，12-18月。 總療程為18-24個月，應以短于12個月的復發(fā)率增加，長于24個月也不能增加緩解率。 歐洲多中心的研究表明，高劑量他唑(40mg/日)能使效果更快，但將劑量維持在最低必要劑量(10mg/日)是安全的，此時緩解率不亞于高劑量，且能達到療效與副作用的平衡。 藥物治療- ATD治療，副作用過敏(15% ) :皮疹、蕁麻疹、瘙癢、關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱等，他唑和PTU都可以引起，低劑量他唑幾乎不引起副作用，PTU可以在任何劑量下引起。 骨髓

16、影響(1% ): 白細胞、年齡大發(fā)生率增高、用藥3-6W內(nèi)常見血小板、貧血、骨髓形成不全等藥物治療- ATD治療、副作用等反應(少見) :抗甲狀腺關(guān)節(jié)炎綜合征(皮疹、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎、肌肉疼痛)； 胰島素自身免疫綜合征(低血糖)-MMI； 多發(fā)性肌炎肝壞死-PTU常見血管炎、結(jié)膜炎、淋巴結(jié)炎、水腫、脫發(fā)、拉肚子、味覺喪失。 藥物治療- ATD治療，ATD嚴重不良反應粒細胞缺乏癥：發(fā)生率為0.2%-0.5%，是最嚴重的不良反應，PTU和MMI均可引起，但MMI用量低于10mg/日則較少發(fā)生。 藥物性肝損傷：發(fā)生率低于0.5%，機制不清楚，多由PTU所致，包括藥物性肝炎、肝壞死、肝功能衰竭等，他唑可引起膽汁淤積性黃疸。 ANCA陽性小血管炎： ANCA (抗中性粒細胞胞漿抗體)陽性的自身免疫性小血管炎，多見于應用PTU的患者。累及皮膚及全身，表現(xiàn)為紫癜、風疹、發(fā)熱、肌肉關(guān)節(jié)痛等癥狀，腎臟損害較為常見。 藥物治療- ATD治療、輔助治療：心安：心率100次/分，神經(jīng)興奮性高，可給予tid甲狀腺素片10mg :一般不使用以下情況下，可適當選擇ATD1-2月出現(xiàn)甲低突眼明顯或甲狀腺擴大， 服用ATD后惡化療程不