PTCD的臨床應(yīng)用進(jìn)展.ppt

1、,合肥市第一人民醫(yī)院影像中心 賀克武,經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù) (percutaneous transhepatic cholangiodrainage，PTCD）,惡性梗阻性黃疸多因?yàn)橥砥谀[瘤堵塞、壓迫膽管所致，外科手術(shù)切除率低。目前經(jīng)皮肝穿刺膽道內(nèi)引流術(shù)或內(nèi)支架植入術(shù)是提高病人生存質(zhì)量的理想姑息治療方法，可迅速緩解黃疸、有效減輕瘙癢、緩解消化功能紊亂、改善食欲。,正常膽道系統(tǒng),器材,穿刺針,擴(kuò)張管,穿刺套件,引流導(dǎo)管,導(dǎo) 絲,普通金屬導(dǎo)絲 超滑導(dǎo)絲 超硬導(dǎo)絲 特殊導(dǎo)絲,支架,操作方法,術(shù)前充分了解患者膽系情況； 穿刺點(diǎn)：第9-11肋骨腋中線，于透視下用穿刺針確定穿刺點(diǎn)，應(yīng)選擇下一肋骨上緣穿刺；

2、穿刺點(diǎn)局部消毒、鋪巾、局麻； 穿刺針透視下穿刺膽道，進(jìn)針時(shí)囑患者呼氣后屏住氣，穿刺針進(jìn)入肝臟后囑患者淺呼吸，針頭朝向T12緩慢推進(jìn)至距椎體2cm處停止，退出針芯，注射器負(fù)壓抽吸并緩慢退針，如有膽汁流出停止退針，注入造影劑使膽系完全顯影； 引入同軸導(dǎo)絲，退出穿刺針，經(jīng)導(dǎo)絲引入擴(kuò)張導(dǎo)管，退出導(dǎo)絲； 經(jīng)擴(kuò)張導(dǎo)管引入超滑導(dǎo)絲，退出擴(kuò)張導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)絲插入單彎導(dǎo)管或Cobra導(dǎo)管，導(dǎo)管與導(dǎo)絲相互配合使導(dǎo)絲通過膽管狹窄段，隨后導(dǎo)管跟進(jìn)通過狹窄段，退出導(dǎo)絲； 經(jīng)導(dǎo)管引入超長導(dǎo)絲，退出導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)絲插入引流管或放置支架。,引流方式的選擇,膽管外引流術(shù),優(yōu)點(diǎn),是PTCD治療中開展最早、應(yīng)用較多的一項(xiàng)膽管引流術(shù)； 操作

3、技術(shù)比較簡(jiǎn)便； 可有效緩解黃疸；,缺點(diǎn),大量膽汁流失，影響了正常的膽汁肝-腸循環(huán)，引起營養(yǎng)學(xué)上的吸收和營養(yǎng)不良及低鈉血癥等生理失調(diào)； 患者要長期攜帶引流袋，對(duì)患者生活和心理上帶來不良影響； 易于移位脫落、膽汁漏、感染。,適應(yīng)證,良性病變所致的一過性黃疸； 尚未確診的疑似惡性梗阻性黃疸； 不適于內(nèi)-外引流及內(nèi)引流者； 重癥膽管炎； 化膿性膽囊炎時(shí)首選膽囊穿刺引流； 其他膽道介入手術(shù)的第一步。,膽總管梗阻，行膽汁外引流術(shù)。.引流管未能進(jìn)入十二指腸，只能行膽汁外引流。,注意事項(xiàng)1,急性化膿性膽管炎時(shí)通常伴有脫水癥狀，術(shù)前應(yīng)快速靜滴加有抗生素和地塞米松的大量液體（約1000ml）；如有低血壓應(yīng)給予鹽酸

4、多巴胺等維持全身狀態(tài)。 注意防止DIC的發(fā)生。 發(fā)生于左右肝總管匯合處的梗阻為達(dá)到有效減癀，應(yīng)行2根引流管引流。 外引流管脫落多發(fā)生于術(shù)后1周以內(nèi)，其原因?yàn)辄S疸消退后，腫大的肝臟回縮，在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)引流管上下移動(dòng)距離加大所致。引流管進(jìn)入膽管的位置距梗阻部位4cm以上可減少引流管脫落的發(fā)生。,注意事項(xiàng)2,發(fā)生膽汁性腹膜炎時(shí)，患者表現(xiàn)為腹痛、寒戰(zhàn)等癥狀，可囑患者半臥位以使炎癥局限，并給予鎮(zhèn)靜劑、抗炎、地塞米松治療，同時(shí)應(yīng)判定有無膽汁持續(xù)進(jìn)入腹腔。 引流液內(nèi)混有少量血液可暫觀察，通常幾天后就可自行消失。 引流管梗阻時(shí)應(yīng)造影確定梗阻原因，如為血凝塊所致應(yīng)用溶有尿激酶的生理鹽水清洗數(shù)回。 引流7-10天膽

5、管炎癥消退，可行進(jìn)一步造影診斷或治療。,術(shù)后處理,內(nèi)-外引流術(shù),優(yōu)點(diǎn),克服了外引流導(dǎo)致的大量膽汁丟失及其所致的營養(yǎng)學(xué)上的吸收和營養(yǎng)不良及低鈉血癥等生理失調(diào)； 不易于移位脫落、膽汁漏等。,缺點(diǎn),操作技術(shù)較外引流難度大； 患者要長期攜帶引流袋，對(duì)患者生活和心理上帶來不良影響； 易于感染，尤其是引流管口置于十二指腸者。 偶有胰腺炎發(fā)生。,適應(yīng)證,不能行根治術(shù)的惡性梗阻性黃疸； 外科手術(shù)后再發(fā)梗阻者。 外引流治療后癥狀和體征明顯好轉(zhuǎn)者。,PTC顯示膽總管下端呈鳥咀狀狹窄，以上膽管明顯擴(kuò)張。行PTCD術(shù)，置入引流管后造影顯示引流通暢。,經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內(nèi)支架引流術(shù),優(yōu)點(diǎn),完全恢復(fù)膽汁正常循環(huán)及正常生理代謝；

6、 無需長期攜帶引流袋，提高了患者生活質(zhì)量； 不易發(fā)生脫落、移位； 通暢時(shí)間長、不易堵塞。 有文獻(xiàn)報(bào)道支架置入術(shù)較單純引流術(shù)可明顯延長患者生存期。支架置入+125I粒子內(nèi)放射治療惡性梗阻可明顯延長患者生存期。,缺點(diǎn),技術(shù)難度較大； 價(jià)格昂貴； 長期可發(fā)生再狹窄。,適應(yīng)證,多次球囊擴(kuò)張無效的良性膽管狹窄； 膽管腸管吻合口狹窄； 惡性梗阻性黃疸導(dǎo)絲可通過狹窄段者；,經(jīng)PTCD管造影，顯示梗阻部位；調(diào)整導(dǎo)絲使之通過狹窄段膽管；循導(dǎo)絲走行插入導(dǎo)管使其越過梗 阻段膽管，再造影顯示梗阻長度，選擇與之匹配支架,自體外經(jīng)皮經(jīng)肝插入支架導(dǎo)管，透視下根據(jù)mark調(diào)整支架位置，使支架兩端均越過膽管梗阻端1cm；緩慢釋

7、放支架，可見其逐漸膨脹，并溝通梗阻的膽管；再次PTCD造影，見造影劑通過支架順利進(jìn)入腸道，示植入成功。,PTC顯示肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張，匯合肝總管處則明顯變窄，但膽總管正常、通暢。,患者某某，男，64歲主因膽管癌，鞏膜黃染、全身皮膚黃染、陶土樣便入院。在介入行PTCD+支架置入術(shù)，術(shù)中經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺至肝內(nèi)膽管造影見：左右肝管會(huì)合部狹窄閉塞。沿導(dǎo)管進(jìn)入導(dǎo)絲至小腸置入球囊擴(kuò)張病變部位（箭頭所指）后置入支架后再次造影見造影劑通過順利排除黃色膽汁。術(shù)后1個(gè)周內(nèi)病人黃疸癥狀明顯減輕，大便顏色正常,支架置入注意事項(xiàng),1、支架長度選擇：一般支架長度要超過狹窄段20，置入膽道后支架下端超過狹窄段10，上端高出10左

8、右。 2、支架直徑選擇：應(yīng)根據(jù)患者情況選用不同直徑的支架，一般膽道狹窄選用8-10的支架，置入2只支架時(shí)選用68的支架。 3、術(shù)前6小時(shí)禁食。 4、PTCD后，將置入器沿導(dǎo)絲送達(dá)病灶處并釋放支架。對(duì)具有不同使用功能的置入器的具體使用方法術(shù)前應(yīng)充分了解。 5、支架釋放后,觀察支架擴(kuò)張情況,必要時(shí)用球囊擴(kuò)張。用球囊擴(kuò)張時(shí)，應(yīng)一次擴(kuò)張至支架應(yīng)展開的直徑。 6、植入支架后,通過留置的外引流管/內(nèi)外引流管進(jìn)行造影觀察,兩周后黃疸已明顯消退,各部位膽管及支架內(nèi)腔完全通暢,則可拔出引流管。引流管至少保留兩周。,支架置入再狹窄的防治,原因: 腫瘤的過快生長壓迫膽管支架致其內(nèi)徑狹窄; 支架移位導(dǎo)致梗阻部位再狹窄。 防治方法: 術(shù)后通過抗腫瘤治療,可以抑制腫瘤生長,使腫塊縮小,從而保持引流管的通暢; 植入支架時(shí),注意其直徑和長度,以防止其移位。,結(jié)論,B 超引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺同時(shí)結(jié)合X 線監(jiān)視下放置引流管,比傳統(tǒng)單純X 線下經(jīng)皮肝穿膽道置管更具有針對(duì)性,成功率更高,同時(shí)也大大降低PTCD 并發(fā)癥的發(fā)生率。我們認(rèn)為它將是今后PTCD 的規(guī)范化操作方向,值得大力提倡和推廣。 PTCD 完全性內(nèi)引流是減黃的理想方法,也是降低并發(fā)癥的有效措施。內(nèi)引流使膽汁流入腸腔,有利于病人的消化,恢復(fù)“腸肝循環(huán)”,減輕內(nèi)毒素作