腎功能衰竭的護理.ppt

1、腎功能衰竭,腎臟的泌尿功能,排泄機體的大部分代謝尾產(chǎn)物以及進入體內(nèi)的異物。 調(diào)節(jié)細胞外液量及血漿滲透壓。 保留體內(nèi)重要電解質(zhì)如鈉、鉀、碳酸氫鹽以及氯離子。 排出過剩的電解質(zhì)，尤其是氫離子。,腎功能衰竭分類,急性腎功能衰竭 慢性腎功能衰竭,一、概 念,急性腎功能衰竭(ARF)是指是由多種原因引起的腎功能迅速惡化、代謝產(chǎn)物潴留、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為主要特征的一組綜合征，包括由腎前性氮質(zhì)血癥、腎源性和腎后性原因引起的急性腎衰。,二、病 因(Causes),腎前性(prerenal) 見表1。 腎性 (renal) 見表2。 腎后性(postrenal) 指雙側(cè)腎輸尿管或孤立腎輸尿管完全性梗阻所致

2、腎功能急劇下降。,表1 腎前性ARF常見病因,表2 腎性ARF的常見原因,腎后性ARF病因,腎盂和輸尿管 腎內(nèi)梗阻 石頭 血凝塊 乳頭肌壞死脫落 惡性病變 腎外梗阻 惡性腫瘤 后腹膜纖維化 結(jié)扎術(shù),膀胱 前列腺增生/腫瘤 膀胱癌 結(jié)石 神經(jīng)性膀胱 尿道 狹窄 包莖,三、腎小管壞死（ATN）的發(fā)病機制,腎血流動力學異常 腎小管上皮細胞代謝障礙 腎小管上皮細胞脫落、管腔中 管型形成,非少尿型(ARF)發(fā)病機制,主要是由于腎單位損傷的不同一性所致。不是全部腎小管上皮細胞均有損傷和管腔阻塞，有些腎單位血流灌注量無明顯減少，其濾過率不下降，因此臨床上無少尿。,高分解代謝狀態(tài),BUN 每天增加10.117

3、.9 mmol/L SCr每天增加 176.8mol/L 血鉀每天上升 12 mmol/L,診斷要點(Diagnosis),起始期 維持期 恢復期,恢復期,維持期,起始期,四、臨床表現(xiàn),起始期,常有較明確的致ARF的病因 此期可無明顯的腎實質(zhì)損傷 給予適當?shù)闹委煟珹RF是可以預防的； 反之，隨著腎小球濾過率（GFR）的進一步下降，則進入到維持期。,維持期臨床表現(xiàn),1.少尿 2.進行性氮質(zhì)血癥 3.水-電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào) 4.全身各系統(tǒng)受累癥狀,思考思考,尿量減少 400ml/d 、無尿、腎 缺血1天可少尿 、 腎中毒常需1周,SCr 176.8mol/L/d BUN 10.717.9 mmol

4、/L/d,三高 三低 二中毒 最常見：高鉀、代謝性酸中毒,三 高,高鉀血癥： 含鉀食物攝入 含鉀藥物或庫存血 酸中毒 高分解代謝 臨床表現(xiàn) 早期 癥狀隱匿 后期 心律失常乏力、腱反射消失、嗜 睡 心率減慢、室性 早博、室顫、 心跳驟停。 高磷血癥： 常與低鈣血癥伴存 高鎂血癥： 神經(jīng)肌肉傳導障礙，低血壓， 呼吸抑制,三 低,低鈣血癥：肌抽搐，加重高血鉀對心肌 的毒性作用 低鈉血癥：丟失多、攝入少；鈉再吸收 低氯血癥：嘔吐，丟失過多,代謝性酸中毒：,酸性代謝產(chǎn)物排出 堿鹽和鈉鹽丟失 高分解代謝,輕者 不明顯 重者 乏力 嗜睡 抽搐 心搏驟停,4、系統(tǒng)癥狀 1）消化系統(tǒng)：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹

5、、腹瀉等，嚴重出血或肝功衰竭 2）心血管系統(tǒng)：高血壓、心衰、心律失常、心包炎 3）呼吸系統(tǒng)：肺感染 4）神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)和精神癥狀 5）血液系統(tǒng)：出血傾向、輕度貧血,恢復期臨床表現(xiàn) l尿量增多至逐步恢復正常 尿量增多為腎功能恢復標志 腎功能進一步改善 Cr BUN恢復正常 少數(shù)（5%）永久性腎損害 （嚴重缺血致慢腎衰）,五、實驗室檢查 一、尿液檢查： (一) 尿量和比重： 1 3、腎衰指數(shù)： 1,實驗室檢查,二、血液檢查： (一) 血常規(guī)：貧血 (二) 血生化測定： 1、 肌酐升高 44.2-176.8mol / d。 2、高血鉀 5.5 mmol/L - 少尿 3、低血鉀 3.5 mmol/L

6、 - 多尿 4、低血鈉 130 mmol/L- 稀釋性 5、低血鈣、低血 PH 值 6、高血磷、鎂,六、治療要點,一、糾正可逆的病因，預防腎繼續(xù)損傷 (一) 補足血容量 ( 輸液、血漿、輸血、白蛋白等 )，抗休克，治療心衰。 (二) 控制感染。 (三) 清除腎毒性物質(zhì) ( 高鈣、高尿酸、肌紅旦白、血紅蛋白等 )。 (四) 避免使用腎毒性藥物。 二、維持體液平衡： 以 “ 量出為入 ”原則補液。 每日補液量 (ml)顯性失水500ml 有發(fā)熱，體溫每升高 1C， 增加 100300ml / d。,三、飲食和營養(yǎng)治療： 保證足夠熱量：30-40 kcal / kg / d 蛋白質(zhì)：0.6-0.8

7、g / kg / d (高分解代謝 1.0-1.2 g ) 葡萄糖： 100 g / d 脂肪： 維生素/必需氨基酸： 四、糾正代謝性酸中毒： 輕：血漿 HCO3 15 mmol / L，口服補堿。 中：血漿 HCO3 8-15 mmol / L，口服或靜脈補堿或透析。 重：血漿 HCO3 8 mmol / L，靜脈補堿或透析。,對頑固性酸中毒及補堿有禁忌要行透析,應避免使用腎毒性藥物 青霉素類腎毒性最低，可以用常用量 頭孢類頭孢一代、二代體內(nèi)半衰期延長，腎毒性強，最好不用，頭孢三代以肝臟排泄為主，不必調(diào)整劑量。 -內(nèi)酰胺類主要由腎排泄，應減量使用 糖基糖苷類 腎損害作用較大，應避免使用，若必

8、須使用，可延和用藥間隔時間，于23日或34日重復一次 喹諾酮類 應減量(1/2)使用,五、 控制感染,去除誘因，如控制感染，清除壞死組織，治療代酸，不輸庫血等。 停止給予含鉀的食物和藥物； 10%葡萄糖酸鈣1020ml靜推或靜滴； 5%碳酸氫鈉靜滴或葡萄糖中加入胰島素靜滴，使鉀進入細胞內(nèi)； 離子交換樹脂1520g tid 血鉀6.5mmol/L時行血液透析。,六. 預防和治療高血鉀,七、透析療法： (一) 透析指征： 1、急性左心衰或容量負荷過重 2、高鉀血癥 6.5 mmol / L 3、酸中毒，HCO3 13 mml / L 4、血 Cr 442 mol / L 5、高分解代謝 6、尿毒癥

9、腦病 7、尿毒癥心包炎 8、無尿2天或少尿4天以上,(二) 透析治療目的： 1、清除體內(nèi)過多水分、毒物 2、穩(wěn)定機體內(nèi)環(huán)境，減少并發(fā)癥 3、有利于腎臟損傷的修復和再生 4、利于補充足夠營養(yǎng),(三) 透析方法： 1、血液透析 ：高分解代謝。 2、腹膜透析 ：血流動力學不穩(wěn)。 3、連續(xù)性腎臟替代治療 (C R R T )： 多器官功能衰竭。,恢復期的治療,一般無需特殊處理 定期隨訪腎功能 避免腎毒性藥物使用,常見護理診斷及醫(yī)護合作性問題,1、體液過多 與急性腎衰竭所致腎小球濾過功能受損、水分控制不嚴等因素有關(guān) 2、營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 與病人食欲低下、限制飲食中的蛋白質(zhì)、原發(fā)疾病等因素有關(guān) 3

10、、有感染的危險 與限制蛋白質(zhì)飲食、透析、機體抵抗力降低等有關(guān) 4、恐懼 與腎功能急驟惡化、癥狀重等因素有關(guān) 5、潛在并發(fā)癥 高血壓腦病、急性左心衰竭、心率失常、心包炎、DIC、多臟器功能衰竭等,護理管理,1、一般管理 休息與活動 少尿期要絕對臥床休息，當尿量增加病情好轉(zhuǎn)時，可逐漸增加活動量。 飲食護理 少尿期應給予足夠的糖類，多尿期可自由進食；對一般少尿期的病人，蛋白質(zhì)限制為0.5g/(kg.d)，其中50%以上應為優(yōu)質(zhì)蛋白；對于多尿期的病人，如尿素氮低于8.0mmol/L時，可給予正常量的蛋白質(zhì)。急性腎衰竭少尿時，按照量入為出的原則補充入液量。補液量的計算一般以500ml為基礎補液量，加前一

11、日的出液量。,護理管理,2、病情觀察 監(jiān)測病人的神志、生命體征、尿量、體重，注意尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)及血氣分析的變化。有無嚴重頭痛、惡心嘔吐及不同意識障礙等高血壓腦病的表現(xiàn)。有無氣促、端坐呼吸、肺部濕啰音等急性左心衰竭的征象。 3、用藥護理 注意觀察藥物療效、副作用及治療效果。輸血要禁用庫血；抗感染治療時避免選用有腎毒性的抗生素。,護理管理,4、預防感染 盡量將病人安置在單人房間，避免與有上呼吸道感染者接觸；避免任意插放、保留導尿管，可利用每24-48小時導尿一次，獲得每日尿量；需留置尿管的病人應加強消毒，定期更換尿管；臥床及虛弱的病人應定期翻身做好皮膚的清潔，做好口腔護理，保持口腔清潔舒適

12、；對實用腹膜或血液透析治療的病人應按外科無菌技術(shù)操作；免其他以外損傷。 5、心理護理 觀察了解病人的心理變化及家庭經(jīng)濟狀；通過講述各種檢查及治療進展信息，解除病人的恐懼；樹立病人戰(zhàn)勝疾病的信心。 6、健康指導 合理休息，勞逸結(jié)合；嚴格遵守飲食計劃，監(jiān)測腎功能、電解質(zhì)等；定期門診隨訪。,預 防(Prevention),預防是最好的治療，主要措施有： 1. 注意高危因素。 2. 及時糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。 3. 疑有腎小管梗阻時，應堿化尿液并利尿。 4. 在進行影響腎血流的手術(shù)前，應擴充血容量，術(shù)中及術(shù)后應用甘露醇或速尿，以保護腎功能。 5. 對腎前性和腎后性ARF病因應及時處理，以防發(fā)展

13、為腎性ARF。,慢性腎功能衰竭 定義：慢性腎功能衰竭（簡稱CRF），是發(fā)生在各種慢性腎臟病基礎上緩慢出現(xiàn)的腎功能減退直致衰竭的一種臨床綜合征。主要表現(xiàn)為腎功能減退，代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)和全身各系統(tǒng)癥狀，又稱為尿毒癥。腎功能損害是一個慢性的發(fā)展過程，多數(shù)是不可逆的。,一、病因 （一）原發(fā)性腎臟?。?如慢性腎小球腎炎（占50%以上），慢性腎盂腎炎（約占25%），小管間質(zhì)性腎病，遺傳性腎炎，多囊腎等。 （二）繼發(fā)性腎臟?。?常見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎病，糖尿病腎病，高血壓腎小動脈硬化癥，結(jié)節(jié)性多動脈炎腎病，多發(fā)性骨髓瘤腎病，高尿酸血癥腎病以及各種藥物和重力金屬所致腎臟病等；尿路梗阻性腎

14、病：如尿路結(jié)石、前列腺肥大，神經(jīng)性膀胱和尿道狹窄所致。,（三）腎小球高濾過學說（腎小球高壓和代償性肥大學說） 腎小球毛細血管的高灌注、高壓力和高濾過。近年認為促使腎功能惡化的重要原因。 （四） 腎小管高代謝學說 （五）其它 與脂質(zhì)代謝紊亂有關(guān)，有認為，腎內(nèi)凝血異常也可能是促進殘余腎單位進行性硬化的原因。,分期,腎儲備能力下降期： GFR降至正常的5080，無癥狀 氮質(zhì)血癥期：GFR降至正常的20，血肌酐升高(450mol/L)，輕度貧血、多尿、夜尿 腎衰竭期：GFR低至正常的102，血肌酐顯著升高(450-707mol/L)，明顯貧血、夜尿增多及水電解質(zhì)失調(diào)，并可有輕度胃腸道、心血管系統(tǒng)癥狀

15、尿毒癥期：GFR低于正常的10，血肌酐707mol/L，腎衰的臨床表現(xiàn)和血生化異常顯著,二、臨床表現(xiàn) （一）胃腸道表現(xiàn) 最早和最常見 （二）血液系統(tǒng)表現(xiàn) 1、貧血（正色素正細胞型 ） 必有 2、出血傾向 皮下出血、鼻衄、月經(jīng)過多或外傷后嚴重出血,（三）心血管系統(tǒng)癥狀 1、高血壓 ：原因為水鈉潴留（為主）、腎素增高 2、心力衰竭 是常見死亡原因之一 3、尿毒癥性心包炎 4、動脈粥樣硬化,（四）神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀 疲乏、失眠、注意力不集中是腎衰早期常有的精神癥狀。腎衰后期會出現(xiàn)性格改變：抑郁、記憶力減退、判斷錯誤、對外界反應淡漠。尿毒癥時每有精神異常、譫妄、幻覺、昏迷等。腎衰時，每有神經(jīng)肌肉興奮性

16、增加，包括呃逆，肌肉痛性痙攣，抽搐等。 腎衰晚期常有周圍神經(jīng)病變。感覺神經(jīng)較運動神經(jīng)顯著，最常侵犯的是下肢遠端，肢體麻木，有時為燒灼感或疼痛感，不寧腿綜合征、深腱反射遲鈍或消失、肌肉無力、感覺障礙，但最常見是呈肢端襪套樣分布的感覺喪失，其發(fā)生機制未明確，可能與中分子物質(zhì)潴留有關(guān)。,（五）呼吸系統(tǒng)癥狀 酸中毒呼吸深而長。體液過多可引起肺水腫。代謝產(chǎn)物潴留可引起尿毒癥性肺炎、胸膜炎，甚至有胸膜腔積液。尿毒癥性肺炎由于毛細血管滲透壓增加，肺部X線檢查見雙肺門對稱陰影如“蝴蝶翼”，透析可迅速改善上述癥狀。 （六）皮膚癥狀 皮膚搔癢常見，且有時難以忍受?？赡芘c尿毒癥毒素、血鈣磷乘積增高，導致鈣鹽在皮膚以

17、及神經(jīng)末梢沉積有關(guān)。面部膚色常較深并萎黃，有輕度浮腫感，稱為尿毒癥面容。這是由于貧血，尿色素沉著于皮膚，再加上面部有些浮腫而形成。尿素隨汗在皮膚排出，可形成尿素霜。,（七）腎性骨營養(yǎng)不良癥 簡稱腎性骨病，是指尿毒癥時的骨骼改變總稱。依常見順序排列包括：纖維性骨炎、腎性骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥和腎性骨硬化癥。骨病有臨床癥狀者不多，尿毒癥病人有骨酸痛，行走不便者不到10%；但X線骨片有35%可發(fā)現(xiàn)異常；而骨活體組織檢查90%可發(fā)現(xiàn)異常。骨組織學改變最早，X線改變次之，臨床表現(xiàn)出現(xiàn)最晚，故早期診斷應依靠骨活檢。腎性骨病的病因，是由于1,25(OH)2D3缺乏、繼發(fā)性甲旁亢、營養(yǎng)不良、鋁中毒及鐵負荷過重。

18、,（八）內(nèi)分泌失調(diào) CRF時，內(nèi)分泌功能可出現(xiàn)紊亂。CRF的血漿腎素可正?；蛏?，血漿1,25(OH)2D3則降低，血漿紅細胞生成素降低。腎臟是多種激素的降解場所，如胰島素、胰升糖素及甲狀旁腺素等，慢腎衰時其作用延長。 女患者的雌激素水平降低，性欲較差，CRF晚期可閉經(jīng)、不孕，個別早期CRF患者即使懷孕，胎兒多發(fā)育不良，流產(chǎn)率高，透析后多可恢復月經(jīng)來潮。男患者性欲缺乏和陽萎，透析后可部分改善，本病血漿睪丸素水平可稍增高，但患者的陽萎使用睪丸素治療常無療效，患者的精液減少，精子數(shù)減少，其活動力也較差。,（九）代謝失調(diào) 1、體溫過低 基礎代謝率常下降，主要由于Na-K-ATP酶活性降低。此外，體溫

19、調(diào)節(jié)功能亦異常，故病人體溫常低于正常人的1。透析后，體溫可恢復正常。 2、碳水化合物代謝異常 有些患者空腹血糖輕度升高，糖耐量可異常，通常不需處理，可能是由于尿毒癥毒素使外周組織對胰島素的應答受損，因而糖利用率下降。CRF患者原有的糖尿病需胰島素量減少，因為胰島素平時在遠端小管降解，CRF時降解減少。常無嚴重高糖血癥。 腎衰時，糖尿病患者需胰島素量可比原先減少。 3、高尿酸血癥 尿酸主要由腎清除。氮質(zhì)血癥期時，由于遠曲小管分泌尿酸代償性增加，高尿酸血癥可不顯著。當GFR20ml/min時，則有持續(xù)性高尿酸血癥。發(fā)生痛風性關(guān)節(jié)炎者少見。 4、脂代謝異常 尿毒癥患者常有高甘油三酯血癥，高密度脂蛋白

20、血漿水平降低，極低及低密度脂蛋白升高，而膽固醇水平正常。其原因未明，透析不能糾正脂代謝異常,（十）、易于并發(fā)感染 為主要死因之一。它與機體免疫功能低下、白細胞功能異常等因素有關(guān)。常見的是肺部和尿路感染。透析患者可發(fā)生動靜脈瘺感染、肝炎病毒感染。,（十一）、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 1、失水或水過多 腎維持水平衡能力減退，既易失水又易水過多，是尿毒癥重要特點 2、鈉平衡失調(diào) 失鈉 鈉過多 3、高鉀血癥 4、酸中毒 5、鈣和磷的平衡失調(diào) 低鈣高磷 6、高鎂血癥 當GFR20ml/min時，常有輕度高鎂血癥。不宜使用含鎂的藥物，如含鎂的制酸劑，瀉劑等。透析為最佳療法,【治療】 一、非透析療法 （一）

21、治療基礎疾病和防治腎衰惡化的因素 及時的診斷和治療CRF的基礎疾病。 糾正使腎衰加重的可逆因素。如糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)；及時控制感染；解除尿路梗阻；治療心衰；停止腎毒性藥物的使用等。,（二）飲食療法 1.限制蛋白飲食：每天給予0.6g/kg的蛋白質(zhì)，蛋白質(zhì)攝入量，宜根據(jù)GFR作適當調(diào)整，GFR為1020ml/min者，每日用0.6g/kg；大于20ml/min者，可加5g；小于5ml/min者，僅能每日用約20g。一般認為，GFR已降至50ml/min以下時，便需進行適當?shù)牡鞍踪|(zhì)限制。要求60%以上的蛋白質(zhì)必須 是富含必須氨基酸的蛋白（即高生物價優(yōu)質(zhì)蛋白），如雞蛋、魚、瘦肉和牛奶等。盡

22、可能少食植物蛋白如花生、黃豆及其制品等，因其含非必需氨基酸多。,2.高熱量的撮入 （患者患有2型糖尿?。?高熱量飲食可使低蛋白飲食的氮得到充分的利用，減少體內(nèi)蛋白庫的消耗。熱量每日約需125.5J/kg（30kcal/kg），可多食用人造黃油、植物油和食糖。如覺饑餓，可食甜薯、芋頭、馬鈴薯、馬蹄粉、淮山粉、蓮藕粉等。食物應富含B族維生素、維生素C、和葉酸。 3.鈉的攝入：除有水腫、高血壓和少尿要限制食鹽外，一般不宜過嚴限制。因為在GFR10ml/min前，患者通常能排出多余的鈉，但在鈉缺乏時，卻不能相應地減少鈉的排泄。 鉀的攝入：只要尿量每日超過1L，一般無需限制飲食中的鉀。 在氮質(zhì)血癥期，就應開始給予低磷飲食，每日不超過600mg。 飲水：有尿少、水腫，心衰者，應嚴格控制進液量。但對尿量超過1000ml而又無水腫者，則不宜限制水的攝入。 對已透析的患者，應改為透析時的飲食療法。,（三）必需氨基酸療法 加上必需氨基酸（EAA）療法或者必需氨基酸及其-酮酸混合制劑療法，可使尿毒癥患者長期維持較好的營養(yǎng)狀態(tài)。-酮酸在體內(nèi)與氮結(jié)合成相應的EAA，EAA在合成蛋白過程中，可利用一部分尿素，故可降低血中BuN水平。-酮酸本身不含氮，不會引起體內(nèi)代謝廢物增多。