HIE臨床管理新進(jìn)展.ppt

1、An Update on Clinical Management of Hypoxic-ischaemic EncephalopathyHIE臨床管理新進(jìn)展,周照文 新生兒科顧問醫(yī)生 英國皇家醫(yī)學(xué)院,概述,缺血缺氧性腦病 (HIE) 腦功能監(jiān)測 (CFM) HIE - 腦MRI改變 亞低溫治療 (TH) 不同國家亞低溫治療情況 其他潛在治療方法 結(jié)論 挑戰(zhàn),HIE發(fā)生率,發(fā)達(dá)國家：3-5例/1000例活產(chǎn)1,2 嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)損傷：0.5-1例/1000例活產(chǎn)1 約60%的HIE患者死亡3 25%存活者有顯著的殘疾3 1 Levene et al. Lancet. 1986;8472:67-69

2、 2 Graham et al. Amer J Obstet 85:961-968,HIE先關(guān)事件,產(chǎn)前因素20% 產(chǎn)時(shí)因素35% 產(chǎn)前產(chǎn)時(shí)35% 產(chǎn)后因素 10% Volpe J. Neurology of the Newborn. 3rd Edition. Saunders. p315,HIE,HIE是導(dǎo)致腦損傷的重要原因 導(dǎo)致胎兒慢/急性缺氧 產(chǎn)時(shí)正常的胎心宮縮圖是可靠的,但異常胎心宮縮圖與預(yù)后的相關(guān)性差 臍血pH、酸中毒的預(yù)后性差 一些后期出現(xiàn)的腦癱有正常的胎心宮縮圖和臍血pH,HIE分級 (Sarnat 103(6 Pt 1):1263-71,足月兒aEEG,aEEG的預(yù)測價(jià)值 19

3、95年：47 例足月兒，生后6小時(shí)內(nèi) aEEG aEEG正常的有26例 ，其中25例預(yù)后正常 aEEG異常的有21例，其中18例死亡/嚴(yán)重腦癱 Hellstrom-Westas et al. Arch Dis Child. 1995.72(1):F34-8,足月兒 aEEG,aEEG的預(yù)測價(jià)值 Al Naqueeb et al. Pediatrics. 1999.103:1263-71 Toet et al. Arch Dis Child. 1999. 81:F19-23 Shalak et al. Pediatrics. 2003. 111(2):351-7 Ter Horst et al.

4、 Pediatr Res. 2004. 55(6):1026-33,足月兒aEEG,De Vries L, Hellstrom-Westas. Arch Dis Child. 2005. 90:F201-7,異常背景活動(dòng)（爆發(fā)-抑制、持續(xù)低電壓、平坦波）在新生兒期和嬰兒期 異常神經(jīng)發(fā)育結(jié)果的預(yù)測價(jià)值,足月兒 aEEG,正常睡眠-清醒周期,足月兒 aEEG,中度異常,足月兒 aEEG,重度異常,足月兒 aEEG,用苯巴比妥后從中度異常到重度異常,足月兒 aEEG,正常振幅+癲癇發(fā)作,足月兒 aEEG,重度異常+等電位腦電圖,足月兒 aEEG,頻繁癲癇發(fā)作導(dǎo)致振幅很難確定,概述,Coolcap研究

5、建議低溫療法可能對中度aEEG異常的HIE患者有益 Gluckman et al. Lancet. 2005.365(9460):663-70 CFM 可向重度、輕度HIE患者父母提供輔導(dǎo) 可早期發(fā)現(xiàn)中度異常患者并納入TOBY試驗(yàn) 可作為與早產(chǎn)兒個(gè)體生長發(fā)育評估相關(guān)的潛在研究工具,HIE的MRI改變,亞低溫治療,腦損傷機(jī)制,神經(jīng)保護(hù),腦血管功能障礙的預(yù)防 自由基損傷的預(yù)防 鈣離子內(nèi)流的預(yù)防 頭部亞低溫,亞低溫治療,機(jī)制 減少腦代謝率 減輕自由基損傷 Karibe H. et al. Brain Research 1994 減少興奮氨基酸/過氧化脂質(zhì)的釋放 Busto R. et al. Str

6、oke 1989,亞低溫治療,將神經(jīng)受損傷的動(dòng)物降低體溫3-4 保存腦能量代謝 Thoresen M. et al. Pediatr. Res. 1995 減少細(xì)胞毒性水腫 改善組織學(xué)的預(yù)后 Gunn A.J. et al. J. Clin. Invest. 1997,亞低溫治療,將神經(jīng)受神經(jīng)損傷的動(dòng)物降低體溫3-4 改善行為預(yù)后 Coulbourne & Corbett. J. Neurosci. 1995 降低天冬氨酸蛋白水解酶3活性和減少細(xì)胞色素C的移位 Zhu et al. Brain Research. 2004,亞低溫治療,在人類的初步試驗(yàn) 選擇性頭部亞低溫和全身亞低溫都是安全和可

7、行的 Gunn A.G. et al. Pediatr. 1998 Azzopardi D. et al. Pediatr. 2000,亞低溫治療,潛在的副作用 血壓上升，由低體溫引起的心率下降 QT間期延長 - 體溫33oC時(shí)出現(xiàn)心律失常,死亡或殘障比,Meta-Analysis,14個(gè)研究試驗(yàn)被評估 7個(gè)入選，7個(gè)被排除 1214例中-重度HIE病例 輕度被排除 4個(gè)選用全身亞低溫，3個(gè)選用選擇性頭部亞低溫 Tagin et al. Arch Pediatr Adolesc Med. 2012,預(yù)后總結(jié),Tagin et al. Arch Pediatr Adolesc Med. 2012

8、,具正常神經(jīng)功能的存活者,Tagin et al. Arch Pediatr Adolesc Med. 2012,中重度腦病的比較,Tagin et al. Arch Pediatr Adolesc Med. 2012,全身亞低溫與選擇性頭部亞低溫的比較,Tagin et al. Arch Pediatr Adolesc Med. 2012,亞低溫療法在不同國家的應(yīng)用,英國和愛爾蘭有68個(gè)低溫治療中心，10個(gè)在倫敦,美國,2005年10月調(diào)查了美國809個(gè)NICU中的441個(gè) 只有6.4%使用亞低溫療法 64.3%選用全身亞低溫，25%用頭部亞低溫，10.7%兩者都用,美國,在不能提供低溫治療

9、的中心有29%轉(zhuǎn)院嬰兒到有低溫療法的單位 能提供低溫治療的中心76.9%是大學(xué)附屬醫(yī)院 在美國低溫療法沒有廣泛開展 存在多種不同操作方法,日本,56.2%的日本NICU不提供低溫治療 其中85.1%缺少資源 21.1%病例不足 89個(gè)中心提供低溫治療 其中88.8%用頭部亞低溫 11.2%用全身亞低溫 目標(biāo)溫度不一 20.2%沒有專用設(shè)備 14.6%沒有持續(xù)的體溫監(jiān)測,Iwata et al. Acta Paeidatrica. 2012. 101(5):e197-e202,一項(xiàng)亞低溫治療的隨機(jī)對照研究應(yīng)用冷凝膠的方法 目標(biāo)溫度（直腸） 33-340C 用2-3個(gè)用布包的塑凝膠包放置在胸、腹、

10、背和腋窩 每個(gè)患兒完成低溫療法平均需要4個(gè)可塑凝膠袋,印度,Bharadwaj SK & Bhat BV. J Trop Pediatrics. 2012,印度,Bharadwaj SK & Bhat BV. J Trop Pediatrics. 2012,72小時(shí)的低溫治療過程中的直腸溫度,印度,Bharadwaj SK & Bhat BV. J Trop Pediatrics. 2012,6個(gè)月時(shí)的預(yù)后,關(guān)注點(diǎn),目標(biāo)腦核心溫度 缺少可靠的預(yù)后預(yù)測指標(biāo) 搶救不能存活的嬰兒而致嚴(yán)重殘障 目前只有綜合預(yù)后有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 長期預(yù)后？,其它的潛在療法,Erythropoietin 紅細(xì)胞生成素 Allopurinol 別嘌呤醇 Xenon 氙氣,紅細(xì)胞生成素,紅細(xì)胞生成素,紅細(xì)胞生成素,減少中度HIE的死亡率或殘障率 1個(gè)研究提示輕-中度HIE患兒在6個(gè)月時(shí)發(fā)育預(yù)后有改善,Allopurinol 別嘌呤醇,減少自由基產(chǎn)生 高劑量時(shí)作為自由基清除劑和鐵螯合劑,Allopurinol 別嘌呤醇,Kaandorp JJ et al. Arch Dis Child Fetal & Neonatal Ed. 2012. 97:F162-F166,Xenon 氙氣,普通麻醉劑 強(qiáng)效NMDA拮抗劑 在動(dòng)物試驗(yàn)與亞低溫