顳骨骨折伴面癱與聽骨鏈損傷.ppt

1、,顳骨骨折伴面癱與聽骨鏈損傷 的綜合診斷與治療,前 言,頭顱外傷大約4%-30%為顱底骨折，其中18%-40%是顳骨骨折。 顳骨骨折伴面神經(jīng)損傷和聽骨鏈中斷的流行病學(xué)調(diào)查表明，約70-80%伴有聽骨鏈損傷，而合并面神經(jīng)損傷約達5.04%。,前 言,近一半的顳骨橫行骨折伴有面神經(jīng)損傷，而縱行骨折中面神經(jīng)損傷發(fā)生率在15%-20%。,1、聽骨鏈中斷與面神經(jīng)損傷的診斷主要依靠顳骨螺旋CT。 2、由于鼓室結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性和聽骨鏈構(gòu)向的特殊性，薄層CT對鼓室和聽骨鏈立體構(gòu)向的了解不能滿足臨床的需要，尤其對顳骨骨折引起的傳導(dǎo)性耳聾，通常檢查難以判定聽骨鏈?zhǔn)欠裢暾?前 言,前 言,3、高分辨螺旋CT與計算機三

2、維重建技術(shù)的結(jié)合，虛擬內(nèi)鏡成像（Virtual Endoscopy） ，比常規(guī)軸位或冠狀位CT提供更多的信息，彌補了常規(guī)CT的不足，為聽骨鏈中斷的診斷及療效評估提供了直觀、可靠的依據(jù)。,聽骨鏈中斷的評估,1、耳科體檢：音叉測試，電耳鏡檢查。 2、聽力學(xué)檢查：電測聽+聲阻抗，中耳分析，聽性腦干反應(yīng)。 3、影像學(xué)檢查：乳突高分辨螺旋CT，虛擬內(nèi)鏡成像。,正常虛擬耳鏡,暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院 蔣立新,外傷性聽骨鏈中斷CT圖像,暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院 蔣立新,典型病例 (1),例1 女，因車禍致左耳顳區(qū)開放性損傷伴聽力減退2月余入我院。 入院檢查:左耳鼓膜完整，顳骨CT示左側(cè)顳骨縱行骨折，錘砧骨不規(guī)則。虛

3、擬耳鏡表明砧骨脫落，錘砧關(guān)節(jié)、砧鐙關(guān)節(jié)脫位，鐙骨移位并損傷。純音電測聽檢查左耳語頻氣導(dǎo)聽力損失約4065dB。 全麻行完壁式上鼓室進路鼓室探查術(shù)+聽骨鏈成形術(shù)。,顳骨CT軸位+冠狀位,聽骨鏈中斷虛擬耳鏡觀察,手術(shù)治療,外傷性聽骨鏈中斷表現(xiàn)為傳導(dǎo)性耳聾，臨床多行鼓室探查術(shù)。 傳統(tǒng)的鼓室探查術(shù)經(jīng)耳內(nèi)進路，掀起鼓膜行聽骨鏈探查，但對位居上鼓室內(nèi)的錘砧骨很難處理，往往需處理外耳道后壁行改良乳突根治術(shù)。 本文改良傳統(tǒng)的鼓室探查術(shù)，針對術(shù)前明確診斷的錘砧骨脫位或骨折，選擇完壁式上鼓室進路行聽骨鏈成形術(shù)。,顳線下前自顴根，后至外耳道后上嵴，磨開上鼓室，前下開放上鼓室前隱窩，后抵鼓竇入口，保留完整的外耳道后上

4、壁和菲薄鼓室天蓋骨板，清楚暴露錘砧關(guān)節(jié)；沿外半規(guī)管隆突外側(cè)恰于面神經(jīng)錐段前外磨開相當(dāng)于后拱拄區(qū)較厚骨質(zhì)，暴露后鼓室，使上、后鼓室聯(lián)通，由上而下檢查并處理斷傷的聽骨鏈。,完壁式上鼓室進路聽骨鏈成形術(shù),如砧骨脫落或脫位行砧骨復(fù)位術(shù)，如砧骨長腳骨折則改型砧骨行錘鐙連接術(shù)。 同期行面神經(jīng)減壓術(shù)，則取下砧骨，向內(nèi)磨除迷路上隱窩氣房，充分暴露中顱窩腦板和外、上半規(guī)管隆突之間的解剖間隙，磨開膝狀神經(jīng)節(jié)外側(cè)的骨質(zhì)，完成經(jīng)顳下迷路上隱窩進路面神經(jīng)減壓術(shù)。,完壁式上鼓室進路聽骨鏈成形術(shù),完壁式上鼓室進路鼓室成形術(shù),手術(shù)錄像,本術(shù)式保留了完整的鼓膜和外耳道后上壁，術(shù)后患者恢復(fù)快，干耳時間縮短，聽力恢復(fù)滿意。,完壁式

5、上鼓室進路鼓室成形術(shù),術(shù)中見錘砧關(guān)節(jié)與砧鐙關(guān)節(jié)完全脫離，砧骨脫落呈近180扭轉(zhuǎn)，鐙骨移位，鐙骨底板受損。將鐙骨及砧骨復(fù)位，耳腦膠滴于錘砧和砧鐙關(guān)節(jié)各一滴，明膠海綿固定，術(shù)后即覺聽力明顯提高。出院后9周語頻聽力平均提高約50dB。術(shù)后3個月復(fù)查虛擬耳鏡見錘砧關(guān)節(jié)和砧鐙關(guān)節(jié)完整連接。,術(shù)后隨訪,術(shù)后8周語頻聽力平均提高約2530 dB，面神經(jīng)功能恢復(fù)到級，術(shù)后13周面神經(jīng)功能達級，語頻聽力平均提高約40 dB。術(shù)后6個月復(fù)查虛擬耳鏡，聽骨鏈結(jié)構(gòu)基本恢復(fù)正常。,手術(shù)前后聽力檢查,術(shù)后虛擬耳鏡,暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院 蔣立新,顳骨骨折引起砧骨長腳斷裂、砧骨不全脫位、或完全脫落。顳骨軸位CT顯示骨折線和上

6、鼓室區(qū)錘砧關(guān)節(jié)變形，斜冠狀位CT可顯示三塊變形的聽小骨。虛擬耳鏡清楚顯示錘砧關(guān)節(jié)和砧鐙關(guān)節(jié)脫位或脫離。砧鐙關(guān)節(jié)脫位可見砧骨長腳與鐙上結(jié)構(gòu)有軟組織相連。砧骨脫落可見砧骨長腳脫離鐙骨頭，砧骨體與錘骨頭錯位分離。,討 論（1）,手術(shù)證實，顳骨骨折伴有面癱可見錘砧關(guān)節(jié)分離，軟組織包裹砧骨體并壓迫鼓室段面神經(jīng)，砧鐙關(guān)節(jié)不全脫位，部分粘膜相連。砧骨長腳骨折，錘砧關(guān)節(jié)完整。砧骨脫落，砧骨外翻扭轉(zhuǎn). 術(shù)后復(fù)查虛擬耳鏡，砧骨不全脫位者聽骨鏈恢復(fù)接近正常,砧骨脫落者聽骨鏈連接完整. 復(fù)查純音電測聽,患耳聽力明顯提高達實用聽力水平。,討 論（1）,例2 女，因跌倒致左耳顳區(qū)閉合性損傷伴面癱及聽力減退11日轉(zhuǎn)入我院。

7、 入院檢查:左耳鼓膜完整，左側(cè)面癱按H-B分級為級，面神經(jīng)電圖示：左側(cè)面神經(jīng)損傷百分數(shù)95%。顳骨CT示左側(cè)顳骨縱行骨折，錘砧骨不規(guī)則。虛擬耳鏡表明錘砧關(guān)節(jié)分離，砧鐙關(guān)節(jié)脫位。純音電測聽檢查左耳語頻氣導(dǎo)聽力損失約4070dB。 全麻下行顳下迷路上隱窩進路膝狀神經(jīng)節(jié)減壓術(shù)+聽骨鏈成形術(shù)。,典型病例(2),1、患者臨床表現(xiàn) 2、Duchenne 1872 年電興奮性試驗電生理檢查開始在面神經(jīng)領(lǐng)域應(yīng)用 3、肌電圖神經(jīng)內(nèi)科發(fā)病2-3周才有意義 4、神經(jīng)興奮性試驗 NET， MST 5、神經(jīng)傳導(dǎo)速度試驗 NCV 6、神經(jīng)電圖（ ENoG、誘發(fā)肌電圖）,面癱預(yù)后評估,面神經(jīng)電生理檢查,1.神經(jīng)興奮性實驗(

8、nerve excitability test, NET)：用神經(jīng)刺激儀以矩形波透皮刺激莖乳孔神經(jīng)干，電流由0mA開始逐漸增大，直至面肌收縮的電流值即興奮閾，如患側(cè)與健側(cè)閾值相同提示為傳導(dǎo)阻滯，如大于健側(cè)3.5 mA時則示神經(jīng)部分變性為度損傷，如閾值達20mA仍無反應(yīng)者則示神經(jīng)完全變性，即度損傷。,面神經(jīng)電生理檢查,2.神經(jīng)電圖(electro-neurogram, ENoG)：用超強電刺激以激發(fā)全部神經(jīng)纖維興奮，用表面電極引導(dǎo)出患側(cè)面肌收縮的復(fù)合動作電位(Compound action potential, CAP)。與健側(cè)對比即可計算出神經(jīng)變性的百分率，如CAP消失提示神經(jīng)完全變性，如變性

9、在90以下則為不全變性。如變性不足30時則為傳導(dǎo)阻滯，無手術(shù)指征。ENoG在傷后12 d后始能測出變性，但具有在傷后神經(jīng)已有明顯恢復(fù)時，CAP檢測尚無相應(yīng)改善的滯后缺點，故只適用在傷后228 d內(nèi)，并應(yīng)23 d復(fù)查一次，以觀察損傷的動態(tài)變化。,面神經(jīng)電生理檢查,3.肌電圖(electromyogram, EMG)：用針電極刺入肌肉內(nèi)誘發(fā)肌電圖，度損傷肌肉松弛時無電位，隨意收縮時有動作電位；度損傷時松弛出現(xiàn)纖顫和正銳波電位，隨意收縮時出現(xiàn)各種多相電位和正常動作電位；度損傷時松弛時出現(xiàn)纖顫和正銳波電位，隨意收縮時無動作電位。一般傷后3周才出現(xiàn)纖顫電位，在臨床可見功能恢復(fù)前8周即可測出恢復(fù)期的多相電

10、位和再生電位。故應(yīng)在面癱后3周檢查，以預(yù)測恢復(fù)的進度，并應(yīng)和上述兩種電檢查綜合分析。在手術(shù)中還可采用刺激神經(jīng)干誘發(fā)肌電圖以確診損傷的平面。,手術(shù)方法,顳骨骨折面癱的外科治療，常選用顱中窩進路或顱中窩一乳突聯(lián)合進路面神經(jīng)減壓術(shù)。 May提出經(jīng)乳突一顳下迷路外進路手術(shù)，無需開顱即可達到膝狀神經(jīng)節(jié)和迷路段減壓的目的，但對中耳的處理則為開放式乳突手術(shù)，對原有結(jié)構(gòu)有一定的破壞。 目前，保全中耳結(jié)構(gòu)與聽力的面神經(jīng)減壓術(shù)是耳顯微外科的一大進步，尤其適合顳骨骨折伴面神經(jīng)損傷與聽骨鏈中斷。,顳下迷路上隱窩進路膝狀神經(jīng)節(jié)減壓術(shù),減壓范圍：莖乳孔迷路段遠端。包括了面神經(jīng)垂直段、水平段、膝狀神經(jīng)節(jié)和迷路段的遠段。 優(yōu)

11、點：不開顱，危險相對小，適應(yīng)癥廣。 不足：因乳突氣化不良，約25%的患者需暫時取下砧骨，這其中40%的患者術(shù)后聽力有輕度下降。,顳下迷路上隱窩進路膝狀神經(jīng)節(jié)減壓術(shù),手術(shù)錄像,本術(shù)式不開顱，既能處理膝狀神經(jīng)節(jié)及迷路段遠端，又可保全鼓室及聽骨鏈的結(jié)構(gòu)，術(shù)后面神經(jīng)和聽覺功能恢復(fù)滿意。 顳下迷路上隱窩進路膝狀神經(jīng)節(jié)減壓術(shù)2012年被衛(wèi)生部中華醫(yī)學(xué)會中國當(dāng)代醫(yī)學(xué)名家經(jīng)典手術(shù)錄用。,術(shù)中見錘砧關(guān)節(jié)分離，關(guān)節(jié)間及周圍有結(jié)締組織，砧鐙關(guān)節(jié)有少許軟組織相連。取下砧骨浸入生理鹽水中備用。沿鼓室蓋骨折線向前內(nèi)達膝狀神經(jīng)節(jié)外側(cè)，開放面神經(jīng)骨管，完成迷路上隱窩進路面神經(jīng)次全程減壓術(shù).移植帶蒂的顳肌筋膜覆蓋面神經(jīng)，將砧骨復(fù)位，耳腦膠于錘砧和砧鐙關(guān)節(jié)各點一滴，取22mm菲薄筋膜片墊于砧骨短腳后下方，明膠海綿固定。,顳下迷路上隱窩進路 膝狀神經(jīng)節(jié)減壓術(shù),手術(shù)前后聽力檢查,術(shù)后虛擬耳鏡,暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院 蔣立新,顱腦損傷首診以搶救生命為主，一般是在傷后數(shù)日乃至數(shù)月才考慮面神經(jīng)損傷的治療，但往往延誤了面癱的最佳治療時機。 有報道，面癱后4個月行面神經(jīng)減壓術(shù)，面肌功能約有20% 以上的恢復(fù)。 目前公認,外傷性面癱經(jīng)電生理檢查及臨床觀察后