兒童CRRT (9-12).ppt

1、,兒童CRRT的臨床應(yīng)用,佛山市兒童醫(yī)院 陳源浩,案例,患兒男，9月，因“發(fā)熱2天，全身瘀點(diǎn)瘀斑1天”入院。 入院診斷：嚴(yán)重膿毒癥、膿毒癥休克、DIC、急性腎功能衰竭 入院后予以積極抗休克、抗感染、機(jī)械通氣后，休克改善 出現(xiàn)全身進(jìn)行性浮腫、無(wú)尿、胸片提示肺水腫征象、心音擴(kuò)大、消化道出血。,無(wú)尿 死亡,心衰、肺水腫、腎衰,MODS,把患者的血液引出身體外并通過(guò)一種凈化裝置，除去其中某些致病物質(zhì)，凈化血液，達(dá)到治療疾病的目的。,血液透析 血液濾過(guò) 血液灌流 血漿置換 免疫吸附 腹膜透析,連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）,是指所有緩慢，24H連續(xù)性清除體內(nèi)水和溶質(zhì)的一種治療方法。,發(fā)展,在國(guó)內(nèi)發(fā)展,IC

2、U的法寶,血液透析的基本原理,DIFFUSION 彌散,CONVECTION 對(duì)流,CONCENTRATION GRADIENT 濃度梯度,DRIVING FORCE 動(dòng)力,跨膜壓,13,500 D,5000 D,50000 D,彌散,吸附,對(duì)流,血液透析的基本原理,穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué) 持續(xù)、穩(wěn)定地控制氮質(zhì)血癥及電解質(zhì)和水鈉代謝 高效率的清除循環(huán)的毒素、中分子物質(zhì)、炎癥介質(zhì) 為營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充及藥物治療創(chuàng)造條件,高容量性心衰、急性肺水腫 嚴(yán)重酸堿和電解質(zhì)紊亂 毒物中毒 急、慢性腎衰竭 肝性腦病、肝腎綜合征,CRRT的適應(yīng)證,嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克 MODS 遺傳代謝病,CRRT的相對(duì)禁忌證,無(wú)絕對(duì)禁忌證

3、 顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓升高 藥物難以糾正的嚴(yán)重休克 嚴(yán)重心肌病變伴有難治性心力衰竭 活動(dòng)性出血及嚴(yán)重凝血功能障礙 無(wú)法建立合適的血管通路,血管通路不暢 水電解質(zhì)平衡障礙 出血、血栓、氣栓 感染和敗血癥 生物相容性和過(guò)敏反應(yīng) 低溫 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、抗炎物質(zhì)丟失,CRRT的并發(fā)癥,需要連續(xù)抗凝 間斷性治療會(huì)降低療效 乳酸鹽對(duì)肝功能衰竭患者不利 能清除小分子量或蛋白結(jié)合率低的藥物,故其劑量需要調(diào)整 費(fèi)用較高,CRRT動(dòng)態(tài)展示,置換液,透析液,濾器,抗凝,置管,治療模式,置換液,透析液,濾器,抗凝,置管,治療模式,根據(jù)病情需要和CRRT方式不同,建立臨時(shí)性血管通路,建立血管通路,Scott M. Sutherl

4、and , Steven R. Alexander. Continuous renal replacement therapy in children. Pediatr Nephrol. 2012，27（11）：2007-16.,24,26,置換液,透析液,濾器,抗凝,置管,治療模式,使用血流阻力小 對(duì)溶質(zhì)和水通透性大 凝血概率小 生物相容性佳的濾器 常用聚砜膜，聚酰胺膜等合成膜,濾器,濾器（費(fèi)森尤斯）,管路系統(tǒng)（費(fèi)森尤斯）,置換液,透析液,濾器,抗凝,置管,治療模式,置換液,置換液或透析液中的電解質(zhì)成份與人體細(xì)胞外液成份相似 在成品化的置換液或透析液中以乳酸鹽或醋酸鹽作為堿基，但對(duì)膿毒癥伴M

5、ODS乳酸性酸中毒或肝功能障礙者，不宜使用乳酸鹽 現(xiàn)在多主張用碳酸鹽作為緩沖堿。,肝素抗凝,枸櫞酸抗凝,置換液 有前稀釋（濾器前）后稀釋（濾器后）兩種稀釋法,優(yōu)點(diǎn) 血流阻力小 不易凝血 不易在濾過(guò)膜形成蛋白質(zhì)覆蓋層 可減少抗凝劑用量,缺點(diǎn) 清除率相對(duì)低 消耗更多的置換液 價(jià)格較貴。,優(yōu)點(diǎn) 清除率高 減少了置換液的用量 節(jié)省治療費(fèi)用,缺點(diǎn) 血流阻力大 易發(fā)生凝血 肝素用量相應(yīng)加大,前稀釋,后稀釋,CVVH前稀釋,CVVH后稀釋,透析液,通過(guò)透析液 的彌散作用，可增加小分子溶質(zhì)的清除率。 可使用廠家配置的置換液或自行配置。,置換液,透析液,濾器,抗凝,置管,治療模式,對(duì)無(wú)活動(dòng)性出血及凝血功能障礙者

6、，常用肝素或低分子肝素抗凝 先用肝素（5000-10000Iu/L）預(yù)充血濾器及管道,抗凝-肝素,肝素配置方法,維持量：10單位/kg.ml，如10kg，10ml10kg50ml=5000單位 首劑：靜推或管路內(nèi)推注30-50單位/kg，相當(dāng)于3-5ml/次 維持量：予以1-2.5ml/h維持,肝素抗凝監(jiān)測(cè)指標(biāo),出血: 1mg魚(yú)精蛋白中和1mg肝素，注意過(guò)敏體質(zhì)。 血小板減少：肝素相關(guān)性抗體（HIT） 高血鉀、瘙癢、血脂異常。,肝素抗凝副作用,用量同肝素 監(jiān)測(cè)：抗Xa因子活性測(cè)定。 過(guò)量：1mg鹽酸魚(yú)精蛋白中和100 anti-XaIU低分子肝素。,低分子肝素抗凝,無(wú)肝素透析 -生理鹽水沖洗管

7、路,安全性高 日趨成熟 值得推廣,枸櫞酸鈉注射液與血液中的鈣離子形成可溶性的螯合物，使血液中Ca2+減少，阻止凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，從而起到抗凝作用。,離子鈣與凝血,鈣在血漿的分布:,James MF,Roche AM.J-Cardiotho-rac-Vasc-Anesth,2004,18(5):581-586,CVVH枸櫞酸局部抗凝,活動(dòng)性出血患者 圍手術(shù)期、創(chuàng)傷型手術(shù)后患者 因用肝素引起血小板減少癥、過(guò)敏等不良反應(yīng)患者,適應(yīng)證,嚴(yán)重肝功能障礙（TB60umol/l） 不可逆低氧血癥（動(dòng)脈氧分壓60mmhg）和（或）組織灌注不足 不可逆的低血壓癥 代謝性堿中毒、高鈉血癥,禁忌癥,CVVH枸櫞

8、酸局部抗凝,血泵：枸櫞酸鈉注射液泵：5%氯化鈣泵 1（ml/min）：1.2-1.4（ml/h）：0.1（ml/h）,濾后標(biāo)本： 根據(jù)濾器后血液離子鈣濃度調(diào)整枸櫞酸鈉注射液抗凝劑速度 維持游離鈣濃度：0.25-0.45mmol/L。,濾前標(biāo)本 根據(jù)體內(nèi)血液離子鈣濃度調(diào)整氯化鈣輸注速度 維持游離鈣濃度：1.00-1.20 mmol/L。,枸櫞酸可引起代謝性堿中毒及高鈉血癥，臨床上動(dòng)態(tài)檢查血?dú)夥治觯瑒?dòng)態(tài)調(diào)整置換液配方。 枸櫞酸抗凝方案費(fèi)用高，檢測(cè)頻率及項(xiàng)目較多。,參數(shù)設(shè)置（CVVH模式 10kg）,血流速度：3-5ml/kg.min 置換液：推薦35ml/kg.h,治療模式,1. SCUF - S緩慢 C連續(xù)性 U超濾 2. CVVH - C連續(xù)性 V靜脈-V靜脈 H血液濾過(guò) 3. CVVHD - C連續(xù)性 V靜脈-V靜脈 H血液D透析 4. CVVHDF - C連續(xù)性 V靜脈-V靜脈 H血液D透析F濾過(guò) 5. HV-CVVH H高 V容量 C連續(xù)性 V靜脈 V靜脈 H血液F濾過(guò) 6. HP- H血液P灌流 7. MPS - M膜式 P血漿 S分離,CVVH,CVVHD