wkg腎病綜合征1.ppt

1、1,腎病綜合征Nephrotic Syndrome,吉林省吉林中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 腎內(nèi)科WKG,2,教學(xué)目的,掌握腎病綜合征概念。 熟悉腎病綜合征分類、病理生理、并發(fā)癥。 掌握原發(fā)性腎病綜合征的病理類型及臨床表現(xiàn)。 掌握腎病綜合征診斷和鑒別診斷。 掌握原發(fā)性腎病綜合征的治療。,3,腎病綜合征,概述 診斷和鑒別診斷 病因和病理生理 治療 病理類型與臨床特征 預(yù)后 并發(fā)癥 本章要點(diǎn) 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 復(fù)習(xí)題,4,概述,腎病綜合征(nephrotic syndrome)是因多種腎臟病理?yè)p害所致的大量蛋白尿(尿蛋白3.5g/d)，并常伴有相應(yīng)的低蛋白血癥(血漿白蛋白30gL)、 水腫、高脂血癥等一組臨床表

2、現(xiàn)。本征是一種常見病、多發(fā)病，據(jù)國(guó)外統(tǒng)計(jì)其發(fā)病率約為2萬(wàn)。 腎病綜合征不是疾病的最后診斷。因由多種病因引起，故其機(jī)制、臨床表現(xiàn)、轉(zhuǎn)歸和防治各有特點(diǎn)。本章主要闡述原發(fā)于腎小球疾病所表現(xiàn)的腎病綜合征。,5,1. 大量蛋白尿：尿蛋白3.5g/d。 2. 低白蛋白血癥：血漿白蛋白30g/L。 3. 水腫 4. 高脂血癥 1與2必備。,6,腎病綜合征,概述 診斷和鑒別診斷 病因和病理生理 治療 病理類型與臨床特征 預(yù)后 并發(fā)癥 本章要點(diǎn) 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 復(fù)習(xí)題,7,病因,多種腎小球疾病可引腎病綜合征，可分為原發(fā)性、繼發(fā)性和遺傳性三大類，有多種病理類型。,8,腎病綜合征的分類和常見病因,9,腎病綜合征的

3、分類和常見病因,10,病理生理,1、大量蛋白尿 正常的腎小球?yàn)V過膜具有分子屏障及電荷屏障，當(dāng)其受損時(shí)，腎小球?yàn)V過膜對(duì)血漿蛋白（以白蛋白為主）的通透性增加，使原尿中蛋白質(zhì)含量增多，當(dāng)超過近曲小管的重吸收量時(shí)，形成大量蛋白尿。 在此基礎(chǔ)上，凡增加腎小球內(nèi)壓力及導(dǎo)致高灌注、高濾過的因素（高血壓、高蛋白飲食或大量輸注血漿蛋白）均可加重尿蛋白的排出。,11,腎小球?yàn)V過屏障，尤其電荷屏障受損時(shí)腎小球?yàn)V過膜通透性 血漿蛋白大量漏出； 血漿蛋白大量漏出近曲腎小管回吸收量大量蛋白尿。,12,2、血漿蛋白減低 白蛋白從尿中丟失，同時(shí)原尿中部分白蛋白在近曲腎小管上皮細(xì)胞中被分解（每日可達(dá)10g），當(dāng)肝代償性增加白蛋

4、白合成不足以克服丟失或分解時(shí)，則出現(xiàn)低蛋白血癥。 另外，患者胃腸道黏膜水腫導(dǎo)致飲食減少、蛋白質(zhì)攝入不足、消化吸收不良或蛋白質(zhì)丟失，也是加重低白蛋白血癥的原因。,13,除血漿白蛋白減少外，某些免疫球蛋白（如IgG）和補(bǔ)體成分、抗凝及纖溶因子、金屬結(jié)合蛋白及內(nèi)分泌素結(jié)合蛋白也可減少，尤其在腎小球病理?yè)p傷嚴(yán)重的非選擇性蛋白尿時(shí)更為顯著，易引發(fā)感染、高凝、微量元素缺乏、內(nèi)分泌紊亂和免疫功能低下等并發(fā)癥。,14,1. 低白蛋白血癥：尿蛋白丟失 肝臟代償合成 2. 其它蛋白減少 （1）球蛋白 （2）抗凝和纖溶因子 （3）金屬結(jié)合蛋白（4）藥物結(jié)合蛋白 （5）內(nèi)分泌結(jié)合蛋白,15,3、水腫 低蛋白血癥、血漿

5、膠體滲透壓下降，使水分由血管腔內(nèi)進(jìn)入組織間隙，是造成腎病綜合征水腫的基本原因。部分患者血容量正?；蛏?，血漿腎素水平正常或下降，臨床可見高血壓，提示原發(fā)于腎內(nèi)的水鈉潴留因素在水腫的發(fā)生中也起一定作用。,16,水腫 1. 低白蛋白血癥血漿膠體滲透壓 2. 腎臟本身鈉水潴留,17,4、高脂血癥 腎病綜合征患者的高膽固醇血癥和高甘油三酯血癥常與低蛋白血癥并存，其發(fā)生與肝合成蛋白增加及脂蛋白分解代謝異常有關(guān)。,18,肝臟代償合成蛋白并無(wú)選擇性，在增加白蛋白合成同時(shí)，也增加了脂蛋白合成，脂蛋白分子量大不易從尿中丟失而蓄積體內(nèi)。而且，大量蛋白尿時(shí)，脂蛋白降解酶的輔因子因分子量小也從尿中丟失，使酶活性下降，

6、脂蛋白降解減少，這雙重因素就引發(fā)了高脂血癥。,19,高脂血癥 肝合成脂蛋白+脂蛋白分解 高脂血癥,20,總之，大量蛋白尿是導(dǎo)致腎病綜合征的基礎(chǔ)。,21,腎病綜合征,概述 診斷和鑒別診斷 病因和病理生理 治療 病理類型與臨床特征 預(yù)后 并發(fā)癥 本章要點(diǎn) 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 復(fù)習(xí)題,22,病理類型,腎小球微小病變 系膜增生性腎小球腎炎 系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎（膜增生性） 膜性腎病 局灶節(jié)段性腎小球硬化,23,1、腎小球微小病變（MCD） （minimal change disease） 病理：光鏡下腎小球基本正常，近端腎小管上皮細(xì)胞可見脂肪變性。免疫熒光陰性。電鏡下可見腎小球臟層上皮細(xì)胞足突廣泛融

7、合是其診斷依據(jù)。,24,臨床表現(xiàn)：本病男性多于女性，兒童高發(fā)，發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而減少，但60歲以后又有一小的發(fā)病率高峰，呈“雙峰型分布”。典型的臨床表現(xiàn)為腎病綜合征，近15%患者可伴有輕微鏡下血尿，可因嚴(yán)重水鈉潴留導(dǎo)致一過性高血壓及腎功能減退。,25,治療：90%患者對(duì)糖皮質(zhì)激素治療敏感，尿蛋白可在數(shù)周內(nèi)轉(zhuǎn)陰，血漿白蛋白逐步恢復(fù)正常水平，最終可達(dá)臨床完全緩解，但復(fù)發(fā)率可高達(dá)60%。成人與兒童比較，治療緩解率和緩解后的復(fù)發(fā)率均較低。,26,27,28,29,30,2、系膜增生性腎小球腎炎(MSPGN) (mesangioproliferative glomerulonephritis) 病理：光

8、鏡下可見腎小球系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)彌漫增生，依其增生程度分為輕、中、重度。免疫病理檢查可將本組疾病分為IgA腎病及非IgA系膜增生性腎小球腎炎。前者以IgA沉積為主，后者以IgG或IgM為主，均常伴有C3，于腎小球系膜區(qū)或系膜區(qū)及毛細(xì)血管袢呈顆粒樣沉積。電鏡下可見系膜增生伴低密度電子致密物沉積。,31,臨床表現(xiàn)：本組疾病在我國(guó)發(fā)病率很高，約占腎活檢病例的50%，在原發(fā)腎病綜合征中約占30%，顯著高于西方國(guó)家。男多于女，好發(fā)于青少年。約50%患者有前驅(qū)感染，可于上呼吸道感染后急性起病，甚至表現(xiàn)為急性腎炎綜合征。部分患者為隱匿起病。非IgA系膜增生性腎小球腎炎者約30%患者表現(xiàn)為腎病綜合征，約70%

9、伴有血尿；而IgA腎病者約15%出現(xiàn)腎病綜合征，幾乎100%有血尿。隨著腎病變程度由輕到重，腎功能不全及高血壓發(fā)生率逐步增加。,32,治療：本組輕度病變且臨床表現(xiàn)為腎病綜合征者，對(duì)糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物的治療反應(yīng)好，重度患者療效差。,33,34,35,36,37,38,39,40,3、膜增生性腎小球腎炎（MPGN） （membranoproliferative glomerulonephritis） 系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎 （mesangiocapillary glomerulonephritis） 病理：本病又稱膜增生性腎小球腎炎。光鏡下表現(xiàn)為系膜細(xì)胞及其基質(zhì)彌漫重度增生，廣泛插入到腎小球

10、基底膜與內(nèi)皮細(xì)胞之間，使毛細(xì)血管袢呈現(xiàn)“雙軌征”。免疫熒光常見IgG和C3呈顆粒狀在系膜區(qū)及毛細(xì)血管袢沉積。電鏡下系膜區(qū)和內(nèi)皮細(xì)胞下可見電子致密物沉積。,41,臨床表現(xiàn)：本病男多于女，好發(fā)于青壯年。約70%患者有前驅(qū)感染，發(fā)病較急，近30%可表現(xiàn)為急性腎炎綜合征，部分為隱匿起病。60%患者表現(xiàn)為腎病綜合征，常伴有腎炎綜合征，幾乎所有患者均有血尿。腎功能損害、高血壓及貧血出現(xiàn)較早，病情多不斷進(jìn)展。5070%患者的血清C3持續(xù)降低，對(duì)提示本病有重要意義。,42,治療：本病所致腎病綜合征治療困難，糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒類藥物治療可能僅對(duì)部分兒童患者有效，多數(shù)成人療效差。病變進(jìn)展快，發(fā)病10年后約有超過5

11、0%的病例將進(jìn)展至終末期腎衰。,43,44,45,46,47,48,49,50,51,4、膜性腎病(MN) （membranous nephropathy） 病理：光鏡下可見腎小球彌漫性病變，早期僅于腎小球基底膜上皮側(cè)見到多數(shù)排列整齊的嗜復(fù)紅小顆粒，進(jìn)而有釘突、假雙軌、鏈環(huán)狀結(jié)構(gòu)形成，后期基底膜彌漫不規(guī)則增厚，毛細(xì)血管袢受壓。免疫病理顯示IgG和C3呈細(xì)顆粒狀在腎小球毛細(xì)血管壁沉積。電鏡下早期可見基底膜上皮側(cè)有排列整齊的電子致密物，常伴有（腎小球上皮細(xì)胞）足突廣泛融合。,52,臨床表現(xiàn)：本病男多于女，好發(fā)于中老年。通常起病隱匿，約80表現(xiàn)為腎病綜合征，西方為構(gòu)成原發(fā)腎病綜合征的首要病理類型，約

12、占40，我國(guó)約占20%。約30%患者可伴有鏡下血尿，一般無(wú)肉眼血尿。本病極易發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥，腎靜脈血栓發(fā)生率可高達(dá)4050%。老年患者中有20%本病繼發(fā)腫瘤。,53,治療：本病預(yù)后差別大，約2535%患者可自發(fā)臨床緩解，約3540%患者在1015年中逐漸出現(xiàn)腎衰竭。約6070%的早期膜性腎病患者（尚未出現(xiàn)釘突）經(jīng)糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物治療后可達(dá)臨床緩解。但隨疾病逐漸進(jìn)展，病變加重，治療療效則較差。,54,55,56,5、局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS） （focal segmental glomerulosclerosis） 病理：光鏡下局灶（部分腎小球受累）節(jié)段（一個(gè)腎小球的部分毛細(xì)血管

13、袢）出現(xiàn)的硬化性病灶（系膜基質(zhì)增多，毛細(xì)血管閉塞），伴灶狀的腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化。免疫病理檢查顯示IgM和C3在病變腎小球呈節(jié)段性團(tuán)塊樣沉積。電鏡下可見腎小球上皮細(xì)胞足突融合及其與腎小球基底膜分離現(xiàn)象。,57,根據(jù)硬化的部位及細(xì)胞增殖情況可分為以下幾型： 經(jīng)典型：硬化部位主要在腎小球血管極周圍的毛細(xì)血管袢 塌陷型：小球外周毛細(xì)血管袢塌陷，呈節(jié)段分布，小球臟層上皮細(xì)胞呈特征性增生及空泡變性 尖端型：硬化部位主要在腎小球尿極附近的毛細(xì)血管袢 細(xì)胞型：伴有系膜細(xì)胞及節(jié)段性內(nèi)皮細(xì)胞增生,58,臨床表現(xiàn)：本病好發(fā)于青少年男性，多為隱匿起病，部分病例可由微小病變或其他病理類型發(fā)展而來(lái)。原發(fā)性FSGS占成

14、人腎病綜合征的525%，不同程度的蛋白尿?yàn)镕SGS的臨床特征，腎病綜合征為主要表現(xiàn)。約有1/2患者伴有血尿，其中部分可為肉眼血尿。確診時(shí)約有1/3患者有高血壓和不同程度的腎功能不全。,59,治療：多數(shù)尖端型患者糖皮質(zhì)激素治療有效，預(yù)后良好。塌陷型治療反應(yīng)差，病情進(jìn)展快，多數(shù)患者于兩年內(nèi)發(fā)展為終末期腎衰竭。其他各型預(yù)后介于此二者之間。過去曾認(rèn)為糖皮質(zhì)激素療效較差，近年研究表明約50%患者治療有效，只是起效慢，有效患者的中數(shù)緩解期為4個(gè)月。腎病綜合征能否緩解與預(yù)后關(guān)系密切，緩解者較少發(fā)展為終末期腎衰竭，不緩解者約610年后超過50%進(jìn)入終末期腎衰竭。,60,61,62,63,64,65,66,臨床

15、特點(diǎn),67,病理特點(diǎn),68,腎病綜合征,概述 診斷和鑒別診斷 病因和病理生理 治療 病理類型與臨床特征 預(yù)后 并發(fā)癥 本章要點(diǎn) 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 復(fù)習(xí)題,69,并發(fā)癥,感染 血栓、栓塞并發(fā)癥 急性腎衰竭 蛋白質(zhì)及脂質(zhì)代謝紊亂,70,1、感染 原因： 蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良 免疫功能紊亂 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療 部位： 呼吸道、消化道、泌尿道、 生殖道、皮膚,71,由于應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，其感染的臨床征象常不明顯，盡管目前已有多種抗生素可供選擇，但若治療不及時(shí)或不徹底，感染仍是導(dǎo)致腎病綜合征復(fù)發(fā)和療效不佳的主要原因之一，甚至導(dǎo)致死亡，應(yīng)高度重視。,72,2、血栓、栓塞并發(fā)癥 由于血液濃縮（有效血容量減少）及高脂

16、血癥造成血液黏稠度增加；此外，因某些蛋白質(zhì)丟失及肝代償性合成蛋白質(zhì)增加，引起機(jī)體凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)失衡；另外由于NS時(shí)血小板功能亢進(jìn)、應(yīng)用利尿劑和糖皮質(zhì)激素等均可能加重高凝；故NS時(shí)易發(fā)生血栓、栓塞并發(fā)癥，其中以腎靜脈血栓最為常見。血栓、栓塞并發(fā)癥是直接影響NS治療效果和預(yù)后的重要原因。,73,血栓栓塞并發(fā)癥 原因：高凝因素+高粘因素 判斷指標(biāo)：ALB20g/L 常見病理類型：膜性腎病、膜增生 性腎炎。 常見部位：腎靜脈、下肢血管、肺 血管及下腔靜脈,74,3、急性腎衰竭 NS患者可因有效血容量不足而致腎血流量下降，誘發(fā)腎前性氮質(zhì)血癥，經(jīng)擴(kuò)容、利尿后可得到恢復(fù)。,75,少數(shù)病例可出現(xiàn)急性腎衰

17、竭，其機(jī)制可能是因腎間質(zhì)高度水腫壓迫腎小管以及大量蛋白管型阻塞腎小管所致。由于腎小管腔內(nèi)高壓，間接引起腎小球?yàn)V過率驟然減少，導(dǎo)致急性腎實(shí)質(zhì)性腎衰竭。常見于50歲以上的患者（尤以MCD者居多），發(fā)生多無(wú)明顯誘因，表現(xiàn)為少尿或者無(wú)尿，擴(kuò)容利尿無(wú)效。腎活檢病理顯示腎小球病變輕微，早期腎間質(zhì)彌漫重度水腫，腎小管可為正?；蛴猩贁?shù)細(xì)胞變性、壞死，腎小管腔內(nèi)有大量蛋白管型。,76,4、蛋白質(zhì)及脂質(zhì)代謝紊亂 長(zhǎng)期低蛋白血癥：營(yíng)養(yǎng)不良、小兒生長(zhǎng)發(fā)育遲緩 免疫球蛋白減少：機(jī)體免疫力低下，易致感染 金屬結(jié)合蛋白丟失：微量元素（鐵銅鋅）缺乏 內(nèi)分泌結(jié)合蛋白不足：內(nèi)分泌紊亂（低T3綜合征） 藥物結(jié)合蛋白減少：影響某些藥

18、物藥代動(dòng)力學(xué)從而影響療效,77,高脂血癥增加血液黏稠度，促進(jìn)血栓、栓塞并發(fā)癥的發(fā)生，還將增加心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，并可促進(jìn)腎小球硬化和腎小管間質(zhì)病變的發(fā)生，促進(jìn)腎病變的慢性進(jìn)展。,78,腎病綜合征,概述 診斷和鑒別診斷 病因和病理生理 治療 病理類型與臨床特征 預(yù)后 并發(fā)癥 本章要點(diǎn) 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 復(fù)習(xí)題,79,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,1、24小時(shí)尿蛋白定量：大于35g24h。 2、尿常規(guī)：有蛋白，可見紅細(xì)胞。 3、尿蛋白電泳 如具有高度選擇性，即主要成分是白蛋白，大分子量血漿蛋白如IgG、C3量很少，IgG的腎清除率轉(zhuǎn)鐵蛋白的腎清除率0.1者，病理類型常為微小病變。,80,4、肝腎功能及血脂 血漿

19、白蛋白明顯下降(30gL)，總膽固醇、甘油三酯、VLDL和LDL常升高，HDL也可升高。腎功能可正常或下降。 5、纖溶系統(tǒng) 纖維蛋白原常升高，纖維蛋白溶酶原和抗凝血酶可下降。 6、免疫球蛋白和補(bǔ)體 血補(bǔ)體水平可正?；蛳陆怠Ｃ庖咔虻鞍紫陆?。有時(shí)可檢出循環(huán)免疫復(fù)合物。,81,7、尿FDP和C3：可升高。（尿纖維蛋白 降解產(chǎn)物） 8、經(jīng)皮腎穿刺： 可明確診斷、指導(dǎo)治療或判斷預(yù)后。,82,腎病綜合征,概述 診斷和鑒別診斷 病因和病理生理 治療 病理類型與臨床特征 預(yù)后 并發(fā)癥 本章要點(diǎn) 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 復(fù)習(xí)題,83,診斷,1. 判斷是否為腎病綜合征-確診NS 2. 判斷是原發(fā)繼發(fā)還是遺傳性NS -確

20、認(rèn)病因 可根據(jù)以下特點(diǎn)除外繼發(fā)性。 年齡特點(diǎn) 性別特點(diǎn) 臨床表現(xiàn)特點(diǎn) 病理特點(diǎn) 3. 做腎活檢明確腎臟病理類型,84,鑒別診斷：常見繼發(fā)性腎病綜合征特點(diǎn)1,85,鑒別診斷：常見繼發(fā)性腎病綜合征特點(diǎn)2,86,腎病綜合征,概述 診斷和鑒別診斷 病因和病理生理 治療 病理類型與臨床特征 預(yù)后 并發(fā)癥 本章要點(diǎn) 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 復(fù)習(xí)題,87,治療,一、一般治療 凡有嚴(yán)重水腫、低蛋白血癥者需臥床休息為主，但應(yīng)保持適度床上及床旁活動(dòng)，以防肢體血管血栓形成。待水腫消失，一般情況好轉(zhuǎn)后，可起床活動(dòng)。,88,應(yīng)予正常量1g(kgd)的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（富含必需氨基酸的動(dòng)物蛋白）飲食，熱量要保證充分，每日每公斤體重不

21、少于126147KJ。盡管患者丟失大量尿蛋白，但由于高蛋白飲食增加腎小球?yàn)V過率，可加重蛋白尿并促進(jìn)腎病進(jìn)展，故目前不再主張應(yīng)用。,89,水腫時(shí)應(yīng)低鹽（3g/d）飲食。為減輕高脂血癥，應(yīng)少進(jìn)富含飽和脂肪酸（動(dòng)物油脂）的飲食，百多吃富含多不飽和脂肪酸（如植物油、魚油）及富含可溶性纖維（如燕麥、米糠及豆類）的飲食。,90,二、對(duì)癥治療 1、利尿消腫： 利尿劑的種類及其臨床使用 提高血漿膠體滲透壓 其他 2、減少尿蛋白,91,1、利尿消腫,92,臨床利尿劑的選擇1,93,臨床利尿劑的選擇2,94,滲透性腎病,因靜脈滴注高滲溶液引起腎小管細(xì)胞腫脹、空泡樣變性稱為滲透性腎?。╫smotic nephros

22、is，簡(jiǎn)稱ON），臨床可表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、腎功能損害，嚴(yán)重者發(fā)生急性腎衰竭（acute renal failure，ARF），甚至導(dǎo)致死亡。由于ON常因大劑量靜脈輸注高滲性溶液后發(fā)生，因此治療腦水腫的滲透性利尿劑甘露醇就成為ON最常見的誘因。,95,提高血漿膠體滲透壓： 血漿或白蛋白靜脈輸注可提高血漿膠體滲透壓，改善腎灌注，之后再靜脈輸注呋塞米60120mg，常能獲得良好的利尿效果。但由于白蛋白常于24小時(shí)內(nèi)從尿中排出，長(zhǎng)期使用不但不能提高血漿白蛋白水平，反而因引起腎小球高濾過和腎小管高代謝而造成腎損害，且白蛋白價(jià)格較高，故目前臨床不主張?jiān)诒窘M病人中常規(guī)使用白蛋白，僅在嚴(yán)重的低蛋白血癥及營(yíng)養(yǎng)

23、不良時(shí)適量使用血漿，心力衰竭患者應(yīng)慎用。,96,其他 對(duì)嚴(yán)重頑固性水腫患者，上述治療無(wú)效者可使用短期的血液透析超濾脫水，嚴(yán)重腹腔積液患者還可考慮在嚴(yán)格無(wú)菌操作條件下放腹腔積液，體外濃縮后自身靜脈回輸。 對(duì)NS患者利尿治療的原則是不宜過快過猛，以免造成血容量不足、加重血液濃縮傾向，誘發(fā)血栓、栓塞并發(fā)癥。,97,2、減少尿蛋白,持續(xù)性大量蛋白尿本身可導(dǎo)致腎小球高濾過、加重腎小管間質(zhì)損傷、促進(jìn)腎小球硬化，是影響腎小球預(yù)后的重要因素。已證實(shí)減少尿蛋白可有效延緩腎功能惡化。 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）（如貝那普利520mg，每日1次）通過降低腎小球內(nèi)壓和直接影響腎小球基底膜對(duì)大分子的通透性而減少

24、尿蛋白。血管緊張素II受體拮抗劑（如氯沙坦50100mg，每日1次）也有類似作用。,98,三、主要治療抑制免疫與炎癥反應(yīng),1、糖皮質(zhì)激素 作用機(jī)制 用藥原則 用藥方法 患者對(duì)激素的反應(yīng) 激素的副作用 激素的禁忌癥,99,作用機(jī)制： 可通過抑制炎癥反應(yīng)、抑制免疫反應(yīng)、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影響腎小球基底膜通透性等綜合作用而發(fā)揮其利尿、消除尿蛋白的療效。,100,用藥原則： 起始足量：常用潑尼松1mg/(kgd)，總量不超過60mg/d， 足療程：口服8周，必要時(shí)可延長(zhǎng)至12周。 緩慢減藥：足量治療后每2周減原用量的10% 長(zhǎng)期維持：當(dāng)減至20mg/d左右時(shí)癥狀易反復(fù)，應(yīng)更加緩慢減量最后以最

25、小有效劑量（10mg/d）作為維持量，再服半年至1年。 “早期” “足量” “長(zhǎng)程” 緩減”,101,用藥方法： 激素可采取全日量頓服或在維持用藥期間兩日量隔日1次頓服，以減輕激素的副作用。水腫嚴(yán)重，有肝功能損害或潑尼松療效不佳時(shí)，可更換為潑尼松龍（等劑量）口服或靜脈滴注。,102,患者對(duì)激素的反應(yīng)： 根據(jù)患者對(duì)激素的治療反應(yīng)，可將其分為“激素敏感型”、“激素依賴型”和“激素抵抗型”三類，其進(jìn)一步的治療措施應(yīng)有所區(qū)別。 激素敏感型規(guī)范用藥8周內(nèi)NS緩解 激素依賴型激素撤減過程中或停用激素后 14天內(nèi)復(fù)發(fā)者 激素抵抗型規(guī)范化激素治療（足量12周） 無(wú)效的NS,103,激素的副作用： 1. 感染

26、2.消化性潰瘍 3. 高血壓 4.類固醇性糖尿病 5. 水鈉潴留 6.骨質(zhì)疏松 7.股骨頭壞死 8.低鉀血癥 9.類固醇性肌病 10.傷口不愈合 11.精神異常 12.血液改變 13.白內(nèi)障,104,激素的禁忌癥： 1. 感染及活動(dòng)性肺結(jié)核 2. 活動(dòng)性消化性潰瘍或新近胃腸手術(shù)者 3. 糖尿病 4. 中重度高血壓 5. 股骨頭壞死或骨質(zhì)疏松 6. 精神病 7. 妊娠期（特別是初期）及產(chǎn)褥期,105,2、細(xì)胞毒藥物： 此類藥物可用于“激素依賴型”和“激素抵抗型”的患者，協(xié)同激素治療，若無(wú)使用激素禁忌，一般不作為首選或單獨(dú)治療用藥。,106,細(xì)胞毒藥物的使用,107,3、環(huán)孢素： 能選擇性抑制T輔

27、助細(xì)胞及T細(xì)胞毒效應(yīng)細(xì)胞，已作為二線藥物用于治療激素及細(xì)胞毒藥物無(wú)效的難治性NS。常用量為35mg/ kgd，Po,bid。服藥期間需監(jiān)測(cè)其血濃度谷值為100200ng/ml。服藥23個(gè)月后緩慢減量，共服半年左右。主要副作用為肝腎毒性，并可致高血壓、高尿酸血癥、多毛及牙齦增生等。因其藥價(jià)昂貴，副作用較多及停藥后易復(fù)發(fā)使其應(yīng)用受到限制。,108,4、驍悉（麥考酚嗎乙酯，MMF）： 在體內(nèi)代謝為霉酚酸，可抑制鳥嘌呤核苷酸的經(jīng)典合成途徑，故可選擇性抑制T、B淋巴細(xì)胞增殖及抗體形成達(dá)到治療目的。常用量：1.02.0g/d，分12次口服，x 3月，逐漸減量，總療程68月。 近來(lái)報(bào)道該藥對(duì)部分難治性NS有

28、效。,109,應(yīng)用激素及細(xì)胞毒藥物治療NS可有多種方案，原則上應(yīng)以增強(qiáng)療效的同時(shí)最大限度地減少副作用為宜。目前認(rèn)為，是否應(yīng)用激素治療、療程長(zhǎng)短及應(yīng)否合用細(xì)胞毒藥物等均應(yīng)結(jié)合患者的年齡、腎小球疾病的病理類型、尿蛋白量以及腎功能損害等情況而有所區(qū)別。 針對(duì)不同的病理類型，循證醫(yī)學(xué)目前提出了相應(yīng)的治療方案。,110,1、MCD及輕度MSPGN： 常對(duì)激素治療敏感 初治者應(yīng)單用激素治療 因感染、勞累而短期復(fù)發(fā)者祛除誘因后 不緩解的可再使用激素 療效差或反復(fù)發(fā)作者應(yīng)并用細(xì)胞毒藥物 力爭(zhēng)達(dá)到完全緩解。,111,2、MN 本病自發(fā)緩解率高、預(yù)后差別大以及治療反應(yīng)相對(duì)較差，目前對(duì)本病的治療方案尚存在很大爭(zhēng)議，

29、但臨床有以下共識(shí)：,112,尿蛋白3.56g/d腎功能正常者，可先密切觀察 6個(gè)月（應(yīng)用ACEI，不用激素及細(xì)胞毒藥物）病情無(wú)好轉(zhuǎn)者再接受激素聯(lián)合烷化劑（常用環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥）治療 尿蛋白 6g/d，或雖然尿蛋白3.56g/d但癥狀突出者以及伴有腎功能不全的患者，應(yīng)立即接受上述治療,113,單用激素?zé)o效，首選激素聯(lián)合烷化劑效 果不佳的患者可用小劑量環(huán)磷酰胺治療， 后者用藥時(shí)間應(yīng)在半年以上 老年人應(yīng)酌情減量 早期MN療效好，若為病變后期，血肌 酐4mg/dl，則不予上述治療 MN易發(fā)生血栓、栓塞并發(fā)癥，應(yīng)積極防治,114,3、FSGS 既往認(rèn)為本病治療效果不好 循證醫(yī)學(xué)表明部分患者（3050

30、%）激素 治療有效，但顯效較慢 建議足量激素治療（4060mg）應(yīng) 延長(zhǎng)至6個(gè)月 6個(gè)月后無(wú)效才能稱之為激素抵抗 激素效果不佳者可試用環(huán)孢素。,115,4、 MPGN 總體療效差 長(zhǎng)程足量激素治療（40mg/m2，隔日口服 612個(gè)月），可以延緩部分兒童患者腎 功能的惡化 成年患者目前無(wú)激素及細(xì)胞毒藥物有效的 證據(jù)，臨床研究?jī)H發(fā)現(xiàn)口服612個(gè)月的 阿司匹林（325mg/d）和雙嘧達(dá)莫（75 100mg，每日3次）可以減少尿蛋白，但 對(duì)腎功能無(wú)影響,116,5、重度MSPGN 通常伴有嚴(yán)重的腎功能不全，不再給予激素及細(xì)胞毒藥物治療，而按慢性腎衰竭處理。,117,四、中醫(yī)藥治療,單純中醫(yī)、中藥治療NS療效出現(xiàn)較慢，一般主張與激素及細(xì)胞毒藥物聯(lián)合應(yīng)用。 黃芪當(dāng)歸：研究表明雖不能減少尿蛋白，但可以促進(jìn)肝臟合成白蛋白，改善全身狀況，抑制腎小球硬化及間質(zhì)纖維化，延緩腎功能惡化。 雷公藤多甙：20mg,3/d，有降尿蛋白作用，可單獨(dú)使用或配合激素應(yīng)用。國(guó)內(nèi)研究顯示該藥具有抑制免疫、抑制腎小球系膜細(xì)胞增生的作用，并能改善腎小球?yàn)V過膜通透性。主要副作用為性腺抑制、肝功能損害及外周血白細(xì)胞減少等，及時(shí)停藥后可恢復(fù)。 辨證施治,118,五、并發(fā)癥防治,NS的