《心絞痛教學(xué)查房》PPT課件.ppt

1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心絞痛,王志娥,教學(xué)目的,了解心絞痛的發(fā)病機理 掌握冠心病、心絞痛的臨床特點。 熟悉心絞痛的治療原則,死于冠心病的有梅蘭芳、高秀敏、侯耀文、馬季、古月、羅陽等。,患冠心病的總統(tǒng)有葉利欽、克林頓等,心絞痛（Angina Pectoric，AP） 冠脈供血不足所致心肌暫時性缺血、缺氧，以陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛為臨床特征的綜合征。,冠脈供血不足,心肌缺血缺氧,前胸疼痛,暫時性,陣發(fā)性,動脈粥樣硬化,痙攣,心肌缺血缺氧,心肌壞死,ACS的病理基礎(chǔ),斑塊內(nèi)出血,不穩(wěn)定粥樣斑塊,斑塊纖維帽破裂,血小板在局部 激活聚集,紅色血栓,血管痙攣,穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊,纖維帽 (平滑肌細(xì)胞

2、和基質(zhì)),脂核,外膜,內(nèi)皮細(xì)胞,內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞 (修復(fù)型),中層平滑肌細(xì)胞 (收縮型),外膜,斑塊破裂、血栓形成并擴展進入管腔,外膜,lipid core,脂核,血栓,不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊,外膜,外膜,lipid core,脂核,早期斑塊破裂的位置,溶解中 的血栓,新平滑肌細(xì)胞的募集,斑塊趨向穩(wěn)定,外膜,纖維帽,中層,管腔,管腔,脂核,脂核,易損斑塊,穩(wěn)定性斑塊,急性冠脈綜合征 穩(wěn)定性斑塊和脆弱的斑塊,穩(wěn)定性心絞痛,破裂出血,急性冠脈綜合征,非閉塞性血栓（白色血栓）,閉塞性血栓（紅色血栓）,ST段壓低和/或T波倒置,ST段抬高,不穩(wěn)定性心絞痛 (UA),ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEM

3、I),ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI),纖維帽,中層,病因： 冠狀動脈粥樣硬化致血管狹窄和/或血管痙攣 少數(shù)： 主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全( Aortic stenosis AS, insufficiency AI ) 肥厚型心肌病 (Hypertrophic cardiomyopathy ) 先天性冠脈畸形 (Congenital coronary anomaly ) 梅毒性主動脈炎(syphilitic aortic insufficiency ),發(fā) 病 機 制 與 病 理 生 理 (Pathologic mechanism and pathophysiology) 心肌暫時性缺血缺

4、氧：血氧供需矛盾心肌代謝的改變 狹窄或痙攣，一支或多支血管病變； 側(cè)枝循環(huán)的建立，冠脈儲備能力的改變 冠脈小動脈病變（X綜合征：胸痛，心電圖異常，造影無改變） 交感神經(jīng)激活：心率加快，耗氧增加 血紅蛋白和氧的離解異常 誘因：高血壓、運動、情緒因素、吸煙、寒冷、飽餐等,冠脈解剖,左冠狀動脈 左主干 前降支 回旋支 右冠狀動脈,心絞痛的分型,勞累性心絞痛 穩(wěn)定型 初發(fā)型 惡化型 自發(fā)性心絞痛： 變異型 臥位型 中間綜合征 梗死后 混合性( Mixed angina ) 不穩(wěn)定型心絞痛 （unstable angina pectoris，UAP ）：除穩(wěn)定型外，均納入此范疇，為重點防治研究內(nèi)容,穩(wěn)定

5、性心絞痛,不穩(wěn)定性心絞痛,穩(wěn)定型心絞痛臨床表現(xiàn)： 胸痛為主要臨床表現(xiàn) 特點(Characteristics of angina ) 部位： 性質(zhì): 持續(xù)時間： 誘因： 緩解方式:,主要在胸骨體上段或中段之后可波及心前區(qū)，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。,部位,性質(zhì),壓迫、發(fā)悶、緊縮、燒灼感，但不尖銳 不象針刺或刀割樣痛，偶伴瀕死感 發(fā)作時病人常不自覺地停止原來的活動,體力勞動 情緒激動 飽餐,誘因,持續(xù)時間,疼痛出現(xiàn)后常逐漸加重，35min內(nèi)逐漸消失，可數(shù)天或數(shù)周發(fā)作一次，亦可一天內(nèi)多次發(fā)作。,緩解方式,休息或含服硝酸甘油可緩解。,心絞痛的分級,級：一般

6、體力活動不引起心痛，但可發(fā)生于費力時。 級：體力活動輕度受限。 級：日常體力活動明顯受限。 級：任何體力活動或休息室發(fā)生心絞痛。,多缺如(rare )，心率快,血壓高,焦慮,出汗,有時出現(xiàn)第三或第四奔馬律,體 征,一.心電圖(Electrocardiogram ECG) 1.靜息ECG：約半數(shù)患者在正常范圍； 2.心絞痛發(fā)作時，出現(xiàn)暫時性的ST段壓低，T波倒置,實驗室與其他檢查,3.心電圖負(fù)荷試驗 平板、踏車 4.動態(tài)心電圖（Holter）,心絞痛發(fā)作時,3.心電圖負(fù)荷試驗 平板、踏車,4.動態(tài)心電圖（Holter）:紀(jì)錄24小時,顯示活動和癥狀出現(xiàn)時的心電圖變化。,二. X線檢查 可無異常發(fā)

7、現(xiàn)， 伴發(fā)缺血性心肌病時可見心影增大、肺淤血,三. 冠脈CT,優(yōu)點: 簡單、快速 缺點： 受心率、鈣化等因素限制，病變判斷不如冠脈造影準(zhǔn)確,四. 冠脈造影、血管內(nèi)超聲,冠脈造影是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)。,血管內(nèi)超聲(intravenous ultrasound，IVUS)是無創(chuàng)性的超聲技術(shù)和有創(chuàng)性的導(dǎo)管技術(shù)相結(jié)合的一種新的診斷方法。 運用該方法可以準(zhǔn)確掌握血管的管壁形態(tài)及狹窄程度，尤其是在冠心病的介入性診療中有很高的指導(dǎo)價值。,五. 放射性核素檢查（SPECT）及藥物負(fù)荷SPECT,心肌灌注顯像常用201TI或99mTc-MIBI靜脈注射使正常心肌顯影而缺血或壞死區(qū)不顯影,診 斷 ( Diagno

8、sis) 病史、典型臨床癥狀 實驗室檢查：心肌缺血、血管病變（直接或間接依據(jù)） 危險因素 鑒別診斷：Differential diagnosis 排除其他原因所致心絞痛 胸痛的鑒別,防 治 (Prevention and therapy ) 一、一般治療：休息，危險因素控制，防止誘因 二、藥物治療： （1）基礎(chǔ)用藥 A：阿司匹林（75325mg/d） B: 受體阻滯劑 C：降膽固醇治療,A：阿司匹林（75325mg/d） 能夠改善冠心病預(yù)后，減少心梗等不良心血管事件及死亡風(fēng)險。,受體阻滯劑,作用 降低血壓、減慢心率，減低心肌收縮力，降低心肌氧耗量,注意事項 小劑量開始，以免引起低血壓，停用時應(yīng)

9、逐步減量，突然停藥有誘發(fā)心肌梗死的可能,不宜應(yīng)用 低血壓、支氣管哮喘、心動過緩、度或以上房室傳導(dǎo)阻滯,C：降膽固醇治療 大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實他汀類藥物能夠降脂、抗動脈硬化、穩(wěn)定斑塊，改善冠心病預(yù)后，減少不良心血管事件。,（2）改善心肌缺血，緩解癥狀 藥物治療： (一) 、硝酸酯類(Nitrates )： NO作用、擴冠、減少靜脈回流，降低心肌負(fù)荷，減少心肌耗氧發(fā)作時服用: 硝酸甘油( Nitroglycerin ) 0.5mg，含服 緩解期的治療: 二硝酸異山梨醇酯 (Isosorbide dinitrate) 10mg，Tid; 單硝酸異山梨醇酯 （魯南欣康）20mg，Bid 控釋片：易順脈

10、片；異舒吉（靜滴）噴霧劑,(二) 、 -阻滯劑 (B-Blockers) 減少心肌耗氧，減慢心率，降壓 阿替洛爾（Atenolol）（氨酰心安）25mg Bid 美托洛爾（Metoprolol）（倍他洛克）25mg Bid 比索洛爾（Bisoprolol）5mg qd （長效） 禁忌癥(Contraindication)：低血壓、哮喘、高度AVB 注意事項 (Notes)：小劑量開始；停藥時逐步減量,（三）、鈣拮抗劑（Calcium antagonist，CA） 抑制心肌收縮、減低氧耗、擴冠、擴充外周動脈、降壓 二氫吡啶類 硝苯吡啶（Nifedipine） 10mg Tid 長效 絡(luò)合喜 （A

11、mlodipine，氨氯地平） 5mg Qd 硝苯地平控釋片（拜新同）30mg Qd 非二氫吡啶類 維拉帕米（ Verapamil，異搏定）40mg Tid 地爾硫唑（Diltiazem ）30mg Tid 減慢心率 以冠脈痙攣為主的心絞痛（變異型），CA為首選藥,（四）、萬爽力（Vasorel；即曲美他嗪，Trimetazidine） 改善心肌代謝，擴冠 20mg Tid （五）、中醫(yī)藥,三、有創(chuàng)治療(Invasive treatment ) 球囊擴張術(shù)（PTCA） 支架術(shù)等 (Stent implanted ),搭橋,冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）,不 穩(wěn) 定 型心 絞 痛 ( Unsta

12、ble Angina UA )UA是介于穩(wěn)定性心絞痛 (Stable Angina SA )與急性心肌梗死 ( AMI )之間的一組臨床綜合征,與AMI和猝死三者同屬于 急 性 冠 脈 綜 合 征 (Acute Coronary Syndrome ACS ),UA 的 臨 床 分 型1.初發(fā)勞力型:1個月內(nèi)的新發(fā)心絞痛(從無心絞痛或有心絞痛史,但近半年內(nèi) 未發(fā)作心絞痛 )2 .惡化勞力型:發(fā)作頻度,時間與程度均增加,但誘發(fā)閾值降低,硝酸甘油止痛作用也降低 (三增二降 ),病程在2個月以內(nèi)3.靜息性心絞痛:休息時或輕微活動即誘發(fā).4.梗死后心絞痛:AMI后24小時至一個月發(fā)生的心絞痛.5.變異型

13、心絞痛:休息或一般活動時發(fā)生者,發(fā)作時ECG的ST段暫時性抬高.,U A 的 發(fā) 病 機 制 一.病理基礎(chǔ) : 冠狀動脈粥樣斑塊極其不穩(wěn)定，表現(xiàn)為斑塊脂質(zhì)核心飽滿，大量炎性細(xì)胞浸潤，釋放蛋白分解酶溶解膠原，促使纖維帽外殼變薄班塊破裂,血管收縮,血小板粘附,形成血栓部分或完全堵塞管腔引起心肌缺血或壞死； 二. 85%或更多的ST段抬高的MI存在完全閉塞罪犯血管的血栓, 主要成分為纖維蛋白,含多量紅細(xì)胞,故稱紅色血栓;三. UA與無ST抬高的MI的血栓主要成分為血小板故稱白色血栓,堵塞血管不完全.心肌嚴(yán)重缺血或發(fā)生微小心肌損害或梗死,所以心肌損傷標(biāo)志物亦可能測出,不穩(wěn)定型心絞痛臨床危險度分層,防

14、治 (Prevention and therapy ) 一般治療：休息， 監(jiān)護，危險因素控制 藥物治療：同穩(wěn)定性心絞痛藥物+抗栓治療 介入治療 外科手術(shù),抗栓治療 抗血小板藥 ( Antiplatelet agents ) 阿斯匹林:通過抑制血小板內(nèi)的環(huán)氧化酶，使血栓素合成減 少,75300mg/日 氯比格雷( clopidogrel ,波立維 ):抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集 75mg日 血小板b/a拮抗劑: PTCA術(shù)應(yīng)用防止再狹窄 抗凝藥( Anticoagulation therapy ) 肝素 (heparin)，50 100mg/日 低分子肝素（速避凝）(LMWH)，0.4ml, bid 皮下注射,高?；颊?糖蛋白IIb/IIIa抑制劑 急性冠脈造影