《曲霉菌病的診斷》PPT課件.ppt

1、肺部侵襲性曲霉菌病的診斷思路與方法,河南省醫(yī)學(xué)影像中心 雷志丹,2020/7/30,1,病例一,患者，男，37歲 職業(yè)：蔬菜大棚種植戶（中牟） 主訴：發(fā)熱、咳嗽伴咯血3天，加重1天 現(xiàn)病史：清理大棚垃圾后第二天出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽伴咯血，于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所診治效果不佳（具體診療方案不詳），且病情加重，遂入住我院 輔助檢查：實驗室：血象WBC:15.8109/L其余正常，CRP 106.5mg/L PCT0.6ng/ml G實驗（72pg/ml）、GM實驗(0.675pg/ml)支氣管鏡：發(fā)現(xiàn)左肺下葉支氣管真菌孢子及菌絲，涂片及病理均符合煙曲霉,2020/7/30,2,氣管鏡檢查后病理,2020/7/30,

2、肺窗：實變+磨玻璃影（12-8-15）,2020/7/30,4,縱隔窗12-8-15,2020/7/30,5,抗真菌治療8天后（12-8-23）,2020/7/30,6,病例二,患者，男，31歲 職業(yè)：汽車修理工 入院日期：2012-4-17 主訴：納差、惡心20天，皮膚粘膜黃染并尿黃2周，加重4天,現(xiàn)病史,患者20天前無明顯誘因出現(xiàn)納差、乏力、腹脹，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查HBsAg陽性，轉(zhuǎn)氨酶明顯（具體不詳），當(dāng)?shù)刂委熞恢埽ň唧w不詳），效差 2周前全身皮膚粘膜黃染，腹脹，食欲減退，伴有腹瀉，無發(fā)熱、嘔吐，無便血及神志不清，4天前黃疸明顯加重，并予口服“拉米夫定”抗病毒治療，現(xiàn)為求進一步診治我院 臨床以

3、黃疸原因待查收住入院,入院輔助檢查,2012-4-18 血常規(guī)：WBC:5.8109/L,Neu:4.1109/L,RBC:4.911012/L,Hb:141g/L,PLT:90109/L AFP:141.60ng/ml(0-16) CEA:2.5ng/ml(0-6),甲功七項,T3:1.86ng/ml(0.61-1.81) T4:27.10ug/dl(4.5-10.9) FT3:7.55pmol/L(3.5-6.5) FT4:53.36pmol/L(11.5-22.7) TSH3UL:0.005uIU/ml(0.55-4.78) ATG-Ab:46.0U/ml(0-60) TPO-Ab:24

4、.7U/ml(0-60),肝臟相關(guān)實驗室檢查,HBV-M: HBsAg:陽性 HBsAb:陽性 HBeAg:陽性 HBeAb:陰性HBcAb:陽性 HBV-DNA:2.55105IU/ml 肝功能： ALT:380U/L AST:299U/L TP:57.8g/L ALB:38.1g/L GLO:19.7g/L TBIL:616.7umol/L DBIL:391.4umol/L IBIL:255.3umol/L ALP:248U/L GGT:59U/L PA:28mg/L CHE:1.8KU/L TBA:336.3umoL/L 自身抗體譜全陰性,2012-4-18:胸部正位片：右側(cè)膈面幕狀粘連

5、，請結(jié)合臨床 2012-4-18：ECG:竇性心律，部分導(dǎo)聯(lián)T波異常,2 核醫(yī)學(xué)科檢查,甲狀腺度腫大，心率90次/分 印象：甲亢合并肝損傷 2012-4-20甲狀腺攝131碘率減低,內(nèi)分泌科會診意見,考慮:1.亞急性甲狀腺炎致肝功損害可能性大； 2.乙型病毒性肝炎 建議：繼續(xù)應(yīng)用心得安治療，暫可不用抗甲狀腺藥物； 激素應(yīng)用：一方面減輕甲狀腺破壞，另一方面，可治療淤膽性肝損害。,治療方案,2012-4-25：甲潑尼松龍：80mg 2012-4-26開始口服甲潑尼龍片8mg,tid,po 5-12甲潑尼松龍12mg,qd,po,應(yīng)用激素等綜合治療后（2012-5-1）,甲功五項較2012-4-18

6、好轉(zhuǎn) T3:0.36ng/ml(0.61-1.81) T4:4.5ug/dl(4.5-10.9) FT3:2.39pmol/L(3.5-6.5) FT4:11.42pmol/L(11.5-22.7) TSH3UL:0.003uIU/ml(0.55-4.78) AFP:244.8ng/ml,2012-5-8病情變化,出現(xiàn)發(fā)熱，最高38.5 TSH持續(xù)降低，F(xiàn)T3、FT4降低，考慮甲狀腺功能減退加用小劑量左甲狀腺素治療。 繼續(xù)血漿吸附治療 5-8CT發(fā)現(xiàn)異常,肺部CT,當(dāng)時我們的抗感染治療方案,2012-5-92012-5-21 口服伏立康唑片200mg,bid,po 2012-5-132012-

7、5-21 哌拉西林他唑巴坦抗感染治療,5-18復(fù)查CT,抗真菌藥物應(yīng)用,2012-5-92012-5-21 口服伏立康唑片200mg,bid,po 2012-5-132012-5-21 哌拉西林他唑巴坦抗感染治療 5-215-31 伏立康唑針200mg(威凡)，ivgtt,q12h 聯(lián)合替考拉寧針,2012-5-29,影像學(xué)意見 1、雙肺多發(fā)團塊、空洞； 2、左下肺炎癥； 3、左側(cè)氣胸； 4、左側(cè)肋膈角稍鈍；請結(jié)合臨床及其他相關(guān)檢查。,肺穿刺活檢,HE染色,（肺結(jié)節(jié)穿刺）,六胺銀染色,（肺結(jié)節(jié)穿刺）,（肺結(jié)節(jié)穿刺）真菌感染，形態(tài)學(xué)符合曲霉菌感染。,病 理 診 斷,繼續(xù)抗真菌藥物應(yīng)用,5-316

8、-14 卡泊芬凈針治療 6-14口服伊曲康唑序貫治療,治療后復(fù)查（6-26）,病例三,患者，男，45歲 職業(yè)：農(nóng)民 現(xiàn)病史：肝硬化患者，入院治療肝硬化過程中2014-12-23日患者突然出現(xiàn)發(fā)熱39.5、咳嗽及咯血 相關(guān)實驗室檢查：血象WBC:20.5109/L，CRP 151.6mg/L PCT0.65ng/ml G實驗45pg/ml、GM實驗0.35pg/ml,2014-12-25,2020/7/30,33,治療方案,因炎性指標(biāo)高，考慮細菌感染，應(yīng)用亞胺培南抗細菌治療 治療5天后，病人癥狀加重,2014-12-30,2020/7/30,35,病情變化過程,會診意見（2015-1-1）：雙肺

9、彌漫性結(jié)節(jié)、小空洞及結(jié)節(jié)乳暈征，病變較2014-12-25片加重，考慮侵襲性曲霉菌感染。 治療：應(yīng)用威凡針（伏立康唑）規(guī)范治療，首劑加倍400mg，第二天起200mg 2015-1-4出現(xiàn)頭痛、嘔吐癥狀，建議MRI檢查,2015-1-5MRI,2020/7/30,37,2015-1-1應(yīng)用伏立康唑治療后，發(fā)熱、咳嗽及咯血癥狀逐漸好轉(zhuǎn) 2015-1-5出現(xiàn)右眼視物模糊 2015-1-8日右眼失明,2015-1-6CT,2020/7/30,39,2015-1-9眼部摘除術(shù)后曲菌病原學(xué)檢測,2020/7/30,40,2015-1-15MRI,2020/7/30,41,治療結(jié)果,2015-1-20病人

10、癥狀、體征及影像學(xué)均明顯情好轉(zhuǎn)出院 治療：采用威凡片口服一月序貫治療,病例四,患者，男，23歲 急性髓性白血病患者,急性髓性白血病,2013-04-26,2013-9-12,2013-7-17,2013-8-13,2020/7/30,44,2013-9-28,粒細胞缺乏2周 患者出現(xiàn)發(fā)熱 2013-9-28CT檢查,2013-09-28,2020/7/30,46,2013-10-15,2020/7/30,47,治療過程,2013-10-16開始應(yīng)用伏立康唑規(guī)范治療 治療一月后病情逐漸好轉(zhuǎn)，但仍有發(fā)熱 2013-11-27復(fù)查CT,2013-11-27,2020/7/30,49,治療過程,201

11、3-11-28開應(yīng)用伏立康唑聯(lián)合卡泊芬凈規(guī)范治療 2014-2-1癥狀消失，改用伏立康唑片序貫治療 2014-3-15復(fù)查CT,2014-03-15,2020/7/30,51,病例五,患兒，女，5月 現(xiàn)病史：無明顯誘因（后來一再追問病史，家屬訴睡了3天潮濕有霉味的褥子）出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱 實驗室檢查：多次WBC均超過5萬，多次CRP及PCT均顯著增高，多次G試驗及GM試驗均為陰性（低于60及0.5） 臨床：應(yīng)用亞胺培南聯(lián)合替考拉寧抗細菌治療,2015-12-31CT,2020/7/30,2016-1-8CT,2020/7/30,2016-1-15,2020/7/30,2016-1-17我們給患兒穿

12、刺活檢，穿刺病理考慮炎癥，涂片為炎癥，穿刺組織條細菌培養(yǎng)5天后無異常 2016-1-25號痰結(jié)果煙曲菌 即刻應(yīng)用威凡（伏立康唑）治療,治療近一月后復(fù)查CT（2016-2-14）,2020/7/30,繼續(xù)采取各種治療方式抗真菌治療4-7出院,2020/7/30,2016-05-1復(fù)查CT,2020/7/30,病例六,患者，男，48歲，糖尿病患者，出租車司機 現(xiàn)病史：開一白天出租車后，晚上喝酒4兩，和朋友打麻將至凌晨3天，第二天出現(xiàn)咳嗽，第三天寒戰(zhàn)、高熱 第四天（2015-5-26）入住我院ICU，CT檢查,2015-5-26,2020/7/30,61,治療方案及過程,2015-5-26ICU即刻

13、給予抗細菌、抗真菌及抗病毒治療 2015-6-3床旁支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)煙曲菌 2015-6-4改用抗真菌治療 治療10天后復(fù)查CT,2015-06-06 繼續(xù)應(yīng)用威凡抗真菌治療,2020/7/30,63,治療33天后（2015-7-9）復(fù)查,2020/7/30,64,經(jīng)驗和體會,肺部侵襲性曲霉菌?。↖PA）的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)均非常復(fù)雜、診療難度大 那么我們該如何去診斷呢？,診斷思路及方法之一：了解真菌感染的相關(guān)知識,了解真菌病的發(fā)生條件：真菌的特性和接觸數(shù)量；宿主的免疫狀態(tài)；環(huán)境條件影響宿主與真菌之間的關(guān)系。 了解宿主因素：基礎(chǔ)疾病影響：常見的有結(jié)核、惡性腫瘤、糖尿病、營養(yǎng)不良、燒傷、嚴重的創(chuàng)傷

14、、肝硬化、血液系統(tǒng)疾病及慢阻肺等；長期大量使用廣譜抗生素；使用腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、放化療后、器官移植、氣管插管等；獲得性免疫缺陷綜合征 對于無宿主因素患者：需要了解是否有接觸大量真菌的病史，比如隧道工、拆房、蔬菜大棚種植戶、接觸大量霉?fàn)€物質(zhì)等,2020/7/30,66,診斷思路及方法之二：曲菌相關(guān)的檢查,G實驗或/和GM實驗：尤其GM實驗 曲霉菌的病原學(xué)證據(jù)：包括各種培養(yǎng)、涂片及病理學(xué)證據(jù)。其中培養(yǎng)有：痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、組織培養(yǎng)、灌洗液培養(yǎng)、分泌物及排泄物培養(yǎng)、胸腔積液培養(yǎng)等等；涂片：常有支氣管灌洗液、支氣管活檢、穿刺活檢組織；病理學(xué)：常常是經(jīng)支氣管鏡活檢及穿刺活檢的組織 影像學(xué)檢查：H

15、RCT平掃、HRCT增強、CTPA以及HRCT復(fù)查，尤其影像學(xué)復(fù)查尤為重要,2020/7/30,67,曲霉菌絲的涂片,2020/7/30,68,診斷思路及方法之三：了解曲菌的病理學(xué)特點,主要是急性滲出性炎、膿腫、壞死性潰瘍、肉芽腫及結(jié)節(jié)性損壞， 上述病理變化主要以侵犯小血管和支氣管為表現(xiàn)方式， 小血管受侵后的出現(xiàn)梗死、化膿、出血、水腫；而支氣管侵犯后則表現(xiàn)為支氣管肉芽腫及侵入性氣管支氣管炎,2020/7/30,69,診斷思路及方法之四：了解侵襲性曲菌的典型征象,空洞：小空洞、不規(guī)則空洞、空氣新月征空洞； 結(jié)節(jié)伴乳暈征； 支氣管樹芽征及支氣管侵犯； 磨玻璃影，均在結(jié)節(jié)、空洞、實變、腫塊性病灶周圍

16、； 空氣新月征或球形空洞+結(jié)節(jié)浸潤伴有中心壞死是本型曲菌病特征性表現(xiàn),2020/7/30,70,空洞：小空洞,2020/7/30,71,空洞：空氣新月征,2020/7/30,72,空洞（真菌球）,2020/7/30,73,空洞：不規(guī)則空洞,2020/7/30,74,不規(guī)則空洞,2020/7/30,75,結(jié)節(jié)乳暈征,2020/7/30,76,結(jié)節(jié)乳暈征,2020/7/30,77,支氣管樹芽征,2020/7/30,78,大支氣管侵犯,2020/7/30,79,較明確的診斷1：浸潤影、結(jié)節(jié)（乳暈征）、空洞,2020/7/30,80,較明確診斷2：空氣新月征+磨玻璃影+結(jié)節(jié)+結(jié)節(jié)乳暈征,2020/7/

17、30,81,診斷思路及方法之五：曲菌的演變特點 （IPA影像改變與感染時間和真菌負荷）,82,支氣管,血管浸潤,影像,支氣管擴張,樹芽征,磨玻璃,結(jié)節(jié)+暈輪,實變,播散,真菌負荷,Nucci M et al. Haematologica 2013:1657,2020/7/30,82,診斷思路及方法之五：曲菌的演變特點,1.征象：非典型（單一）典型（多種征象共存）：即從結(jié)節(jié)磨玻璃結(jié)節(jié)支氣管侵犯（小氣道-樹丫征）磨玻璃影實變空洞（空氣新月征）； 2.癥狀：輕度重度； 3.范圍：局限彌漫； 4.療效：療效好療效差；,2020/7/30,83,肺部侵襲性曲菌病診斷的具體方法1,無宿主因素：非典型征象（

18、較少有典型征象）+大量真菌接觸史疑診真菌檢測（診斷驅(qū)動治療）積極尋找病原學(xué)（血培養(yǎng)、支氣管灌洗液或活檢組織做涂片、病理、培養(yǎng)） 宿主因素：非典型征象+宿主因素疑診真菌檢測（診斷驅(qū)動治療）尋找病原學(xué)（血培養(yǎng)、支氣管灌洗液或活檢組織做涂片、病理、培養(yǎng)） 典型征象+宿主因素+真菌檢測（符合臨床診斷）診斷驅(qū)動治療的同時尋找病原學(xué)或病理證據(jù),2020/7/30,84,肺部侵襲性曲菌病診斷的具體方法2,無條件進行病原學(xué)檢查（氣管鏡與活檢均不能做時）：非典型征象+宿主因素疑診影像學(xué)動態(tài)觀察（建議復(fù)查1次2次/周CT)當(dāng)病變從非典型向典型轉(zhuǎn)變時立即啟動診斷驅(qū)動治療觀察療效及影像學(xué)好轉(zhuǎn)情況；典型征象+宿主因素+真菌檢測臨床診斷啟動診斷驅(qū)動治療觀察療效及影像學(xué)好轉(zhuǎn)情況； 非典型病變比較彌漫或病