抗生素的臨床應(yīng)及進(jìn)展.ppt

1、抗生素的臨床應(yīng)用和進(jìn)展，以20世紀(jì)抗生素的演變?yōu)橹鲗?dǎo)，20世紀(jì)30年代磺胺半合成青霉素頭孢菌素，40年代青霉素，60年代紅霉素，70年代廣譜青霉素頭孢菌素，80年代頭孢菌素喹諾酮和90年代碳青霉烯類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑，以20世紀(jì)細(xì)菌的演變?yōu)橹鲗?dǎo)。19201960 G球菌(葡萄球菌和鏈球菌)1960 1980 G桿菌(綠膿桿菌等)。)19801990克球菌(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌等。)1990-2000革蘭氏球菌(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌/MRSE、PRP、VRE)革蘭氏桿菌(ESBL、安普克)，I. (2)分類，1。繁殖期殺菌劑，(1)內(nèi)酰胺類青霉素A、青霉素G、青霉素B、耐酶青霉素類：甲氧

2、西林、苯唑西林、氯唑西林C、廣譜青霉素類：氨芐西林、苯唑西林、替卡西林、磺芐西林、呋芐西林、阿洛西林、美洛西林和哌拉西林。第一代頭孢菌素注射用頭孢菌素、頭孢噻肟、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢噻肟、口服頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢羥氨芐，第二代注射用頭孢孟多、頭孢呋辛和頭孢美唑。頭孢替安頭孢呋辛頭孢替安口服頭孢克洛頭孢呋辛頭孢替安第三代注射液頭孢噻肟頭孢三嗪頭孢唑肟頭孢噻肟頭孢噻肟頭孢噻肟頭孢噻肟頭孢噻肟頭孢噻肟頭孢噻肟頭孢噻肟頭孢噻肟頭孢噻肟第四代注射液頭孢匹羅頭孢匹羅頭孢噻肟頭孢克洛(1)-內(nèi)酰胺類，碳青霉烯亞胺培南美羅培南單環(huán)氨曲南氧頭孢菌素，(1)-內(nèi)酰胺類，(2)糖肽萬古霉素替考拉寧(3 (1

3、)氨基糖苷類鏈霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素、慶大霉素、西索霉素、阿米卡星、奈替米星、異帕米星霉素、(2)鹽肽、多粘菌素B、(2)靜態(tài)殺菌劑、(3)快速抑菌劑、(1)大環(huán)內(nèi)酯14元環(huán)：紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素、地紅霉素、氟羅紅霉素15元環(huán)：阿奇霉素16元環(huán)：中卡霉素晶柱、白霉素、交沙霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、(2)四環(huán)素類鏈霉素發(fā)酵：土霉素、去甲金霉素、強(qiáng)力霉素(2)累積動作2 3、3 4。(3)無關(guān)效應(yīng)。(4)對抗。2，經(jīng)驗(yàn)性治療和靶向治療，(1)經(jīng)驗(yàn)性治療痰涂片，革蘭氏染色，以確定哪個革蘭氏陽性，哪個是優(yōu)勢菌。G球菌感染：青少年，院外感染，無慢性基礎(chǔ)疾病和重復(fù)住院史，未使

4、用大量抗生素，原發(fā)性肺炎，咽炎，喉炎，上呼吸道感染，白細(xì)胞總數(shù)和分類明顯增加，G球菌感染的可能性更大。2.G-桿菌感染：老年人在醫(yī)院感染，一般情況差，慢性基礎(chǔ)疾病，反復(fù)住院，或多次使用多種抗生素，胃腸道感染，膽道感染，泌尿道感染，繼發(fā)性肺炎，白細(xì)胞計(jì)數(shù)輕度升高或正常。芽孢桿菌感染的可能性很高。G球菌感染：青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、類頭孢菌素類、克林霉素類、林可霉素類、萬古霉素類和替考拉寧類。擴(kuò)展抗菌譜(1)典型1 2。(2)1 1，(3)1 3 4。用于嚴(yán)重威脅生命感染的抗生素必須包括耐藥金黃色葡萄球菌(MRSA)、產(chǎn)ESBL和Ampc的大腸桿菌、綠膿桿菌和不動桿菌。5，一般經(jīng)驗(yàn)性治療(1)社區(qū)獲

5、得性肺炎(CAP)門診CAP無心肺疾病或限制性因素或限制性因素新大環(huán)內(nèi)酯類、內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類或多西環(huán)素類或呼吸系統(tǒng)氟喹諾酮類單獨(dú)使用， 住院患者CAP輕度至中度CAP重度CAP無心肺疾病無假單胞菌感染或限制因素或限制因素感染風(fēng)險(xiǎn)VD阿奇霉素VD內(nèi)酰胺VD對假單胞菌過敏用多西他賽VD/口服大環(huán)內(nèi)酯類VD阿奇霉素內(nèi)酰胺類氟喹內(nèi)酰胺類或多西環(huán)素類或VD氟喹諾諾酮類或VD抗假類或呼吸醌類單獨(dú)使用，內(nèi)酰胺類喹諾酮類氟喹諾酮類氨基糖苷類阿奇霉素，(2)醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)輕度至中度感染：替代頭孢菌素氨基糖苷類，或一次性使用的內(nèi)酰胺酶抑制劑，如嚴(yán)重感染：革蘭氏陰性桿菌：針對假單胞菌的青霉素或內(nèi)酰胺/

6、內(nèi)酰胺酶抑制劑，單用或氨基糖苷類或氟喹諾酮類。亞胺培南單藥，葡萄球菌，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌：萬古霉素，替考拉寧念珠菌：酮康唑，氟康唑。曲霉菌：兩性霉素B，疑似艾滋病病毒感染：復(fù)方磺胺甲惡唑，疑似巨細(xì)胞病毒，更昔洛韋靜脈注射免疫球蛋白，疑似肺膿腫：加用克林霉素、甲硝唑和替硝唑。(2)靶向治療1。被各種細(xì)菌感染(1)金黃色葡萄球菌的非產(chǎn)酶菌株：優(yōu)選青霉素G MSSA；優(yōu)選苯唑西林或氯唑西林耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；優(yōu)選萬古霉素和替考拉寧。(2)腸桿菌科的首選是內(nèi)酰胺類氨基糖苷類。替代品：氟喹諾酮類、氨曲南、-內(nèi)酰胺類/內(nèi)?；敢种苿?。ESBL:碳青霉烯類、氧頭孢菌素、頭孢霉素和-內(nèi)酰胺酶抑制劑

7、。AmpC:第四代頭孢菌素(頭孢匹羅和頭孢吡肟)的碳青霉烯類；(3)首選銅綠假單胞菌：對-內(nèi)酰胺類氨基糖苷類抗生素耐藥的銅綠假單胞菌：舒普生、環(huán)丙沙星和泰諾頭孢他啶。(4)流感嗜血桿菌首選第二代和第三代頭孢菌素、新型大環(huán)內(nèi)酯類化合物磺胺甲噁唑和氟喹諾酮類。取代：四環(huán)素，-內(nèi)酰胺/-內(nèi)酰胺酶抑制劑。(5)鈣不動桿菌為首選：頭孢哌酮/舒巴坦，其次為亞胺培南、復(fù)方新諾明和四環(huán)素。(6)軍團(tuán)菌：首選利福平或環(huán)丙沙星或左氧氟沙星。替代：新的大環(huán)內(nèi)酯(或新的氟喹諾酮)利福平；(7)厭氧菌首選：克林霉素、青霉素甲硝唑、青霉素替硝唑；替代：氯霉素、克林霉素、頭孢西丁、氧頭孢亞胺培南、大環(huán)內(nèi)酯類(厭氧球菌)、四

8、環(huán)素(放線菌)、萬古霉素(艱難梭菌)。、念珠菌屬、隱球菌屬、曲霉屬、毛霉屬、組織胞漿菌屬、孢子菌屬、放線菌屬、諾卡氏菌屬、氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、氟康唑、青霉素、SMZ/TMP氨芐西林磺胺嘧啶次生兩性霉素B兩性霉素B不含兩性霉素B四環(huán)素米諾環(huán)素氟胞嘧啶紅霉素阿米卡星克林霉素亞胺培南利福平、(11)嗜麥芽假單胞菌復(fù)合磺胺甲惡唑、強(qiáng)力霉素、新一代氟喹諾酮類(12)支原體2S(東)HRZ/4H 3R 3；2S 3(E3)H3R3Z 3/4H 3R 3；2S(東)HRZ/4HRE；2RIFATER/4RIFINAH .藥品名稱前的數(shù)字表示用藥月數(shù)，藥品名稱右下方的數(shù)字表示每周用藥次數(shù)。再治療計(jì)劃

9、：強(qiáng)化期3個月/鞏固期5個月2 hrze/1 hrze/5 hre 2 hrze/1 hrie/5 H3 r3e 3；2S3H3R3Z3E3/1H3R3Z3E3/5H3R3E3，異煙肼(INH，h)，鏈霉素(SM，s)，對氨基水楊酸鈉(PAS，p)，乙胺丁醇(EMB，e)，利福平(RFP，r)，吡嗪酰胺(PZA，z)，氨基硫脲(tb1)和乙叉丙酮(TB1)?？敲顾?KM)、卷曲霉素(CPM)、環(huán)絲氨酸(CS)、利福平(RIFINAH)、丁胺卡那霉素(AMK)、氧氟沙星(OFLX)、左氧氟沙星(LVFX)，簡稱：2、?？聘腥荆?1)幽門螺桿菌：常用：阿莫西林甲硝唑鉍最新：(2)膽道感染藥物選擇

10、：代頭孢替尼唑、喹諾酮甲硝唑替代物：代頭孢替尼唑；(3)恙蟲病優(yōu)先：強(qiáng)力霉素(強(qiáng)力霉素)其次是四環(huán)素米諾環(huán)素(米諾環(huán)素，米諾環(huán)素)；(4)傷寒優(yōu)先：喹諾酮類其次是氨芐西林/舒巴坦、氯霉素和復(fù)方磺胺甲噁唑(5)痢疾首選諾氟沙星0.3、3/天和小檗堿0.3、3/天。替代：氯霉素、廣譜青霉素、二、三代頭孢菌素。(6)腦膜炎球菌性腦膜炎是首選：青霉素8001.2萬u/d，嚴(yán)重青霉素過敏2000萬u/d，其次是氯霉素、頭孢曲松和頭孢噻肟。(7)鉤端螺旋體青霉素(8)孕婦首選：青霉素類其次是頭孢菌素類；(9)巨細(xì)胞病毒首選：更昔洛韋靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)或巨細(xì)胞病毒高免疫球蛋白。替代：甲酸鈉可以替

11、代更昔洛韋。(10)卡氏肉孢子蟲的首選：復(fù)方磺胺甲噁唑替代物：戊甲亞胺、氨苯砜、。細(xì)菌耐藥性及對策細(xì)菌和抗生素的進(jìn)化歷史。GNB鏈球菌(PG) (OX)(第三代頭孢菌素)，(1) G:第三代頭孢菌素的過度使用使G (1)MRSA(耐甲氧西林葡萄球菌)成為首選：萬古霉素、替考拉寧加利福平、磷霉素或氨基糖苷類(2)VRE(耐萬古霉素腸球菌)成為首選。PRSP(青霉素耐藥性)，第三代頭孢菌素，萬古霉素，(2) G-: 1。產(chǎn)超廣譜酶的革蘭陰性桿菌在革蘭陰性桿菌科的腸桿菌中更常見，肺炎克雷伯菌是最常見的。對青霉素、頭孢菌素、頭孢菌素和氨曲南等附加內(nèi)酰胺酶耐藥，對頭孢霉素、碳青霉烯類、內(nèi)酰胺/內(nèi)酰胺酶抑

12、制劑和阿米卡星敏感。在體外試驗(yàn)中，該酶降低了頭孢菌素和氨曲南的抑制環(huán)，但不一定在耐藥范圍內(nèi)。加入內(nèi)酰化酶抑制劑克拉維酸后，抑菌圈可以擴(kuò)大。由質(zhì)粒介導(dǎo)，通常來源于-內(nèi)酰胺酶基因(TEM-1、TEM-2、SHV-1)的突變。它可能導(dǎo)致醫(yī)院感染的爆發(fā)或治療失敗。2.AmpC(產(chǎn)AmpC酶的革蘭氏陰性桿菌)AmpC酶是染色體介導(dǎo)的，大部分存在于革蘭氏陰性桿菌的腸桿菌中，尤其是陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、弗氏不動桿菌和粘質(zhì)沙雷氏菌。它們對頭孢菌素、頭孢菌素、和、青霉素、氨曲南和-內(nèi)酰胺酶抑制劑有耐藥性，對碳青霉烯類敏感。AmpC酶與ESBL酶的區(qū)別：AmpC酶和ESBL酶對碳青霉烯類敏感。然而，超廣譜-內(nèi)酰

13、胺酶對頭孢菌素和-內(nèi)酰胺/-內(nèi)胺化酶抑制劑敏感，但對第四代頭孢菌素不敏感，而AmpC酶對頭孢菌素和-內(nèi)酰胺/-內(nèi)酰胺酶抑制劑不敏感，但對第四代頭孢菌素敏感。糖肽：萬古霉素、替考拉寧、碳青霉烯類(亞胺培南、美羅培南)、內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑：頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦。第四代頭孢菌素：頭孢吡肟，氨基糖苷類：阿米卡星，奈替米星。六大良藥：第四，抗感染治療中的幾個特殊問題(1)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的推廣和應(yīng)用(1)非感染性疾病(1)冠心病(2)骨髓瘤(3)哮喘(4)細(xì)菌性血管瘤(5)閉塞性細(xì)支氣管炎伴有組織性肺炎(6)肺大皰(7)老年人便秘(8)促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)(9)痤瘡(10)銀屑病(

14、11)惡性胸腔積液(12) 2。傳染病(1)細(xì)菌性血管瘤(2)細(xì)菌性痢疾(3)幽門螺桿菌(4)傷寒(5)L型細(xì)菌(6)立克次體(7)弓形蟲(8)分枝桿菌(9)軍團(tuán)菌(10)鸚鵡熱衣原體(2)真菌感染1。真菌分類2 (3)抗生素誘導(dǎo)釋放的細(xì)菌內(nèi)毒素位于革蘭氏陰性桿菌的外膜，是革蘭氏陰性桿菌的主要致病物質(zhì)。通過誘導(dǎo)人細(xì)胞產(chǎn)生腫瘤壞死因子-，白細(xì)胞介素-6可誘導(dǎo)強(qiáng)烈的全身炎癥反應(yīng)和播散性內(nèi)皮損傷，從而導(dǎo)致感染性休克和多器官衰竭。在抗生素中，氨基糖苷類釋放的內(nèi)毒素最少，而內(nèi)酰胺類和喹諾酮類釋放的內(nèi)毒素最多。-內(nèi)酰胺類可引起的釋放最少，氨曲南、頭孢他啶等第三代頭孢菌素較多，青霉素最多。在細(xì)菌中，腦膜炎球菌釋放的內(nèi)毒素最多，大腸桿菌、沙門氏菌和銅綠假單胞菌也較多。(4)細(xì)菌生物膜由脂多糖組成，生物膜由甘油磷脂組成。銅綠假單胞菌容易形成生物膜，而藻酸鹽是生物膜形成的重要基礎(chǔ)。生物膜的形成是銅綠假單胞菌難以治療的原因之一。在體外，14元環(huán)(羅紅霉