（優(yōu)質(zhì)課件）PICC導(dǎo)管堵塞的預(yù)防及處理

1、,導(dǎo)管堵塞預(yù)防及處理,1,所遇見的臨床最難以解答的導(dǎo)管相關(guān)性血栓問題是哪些？,2,1.溶栓過程中，是否導(dǎo)管可以繼續(xù)使用。 2.從醫(yī)生角度看，是不是一發(fā)生有血栓 ，就立即拔管，何時(shí)拔管。 3.高凝狀態(tài)患者，是否有一個(gè)判斷的標(biāo)準(zhǔn)，來決定是否使用PICC? 如果置管，如何減少血栓發(fā)生率？ 4.導(dǎo)管穿刺后一周引起血栓，溶栓和長期服藥無明顯效果。如何解決？ 5.如果拔管困難，該如何處理 ，是否有拴子脫落的風(fēng)險(xiǎn) 6.血栓性堵管與非血凝性堵管的區(qū)別，具體癥狀表現(xiàn)差異，溶栓的具體標(biāo)準(zhǔn)方法。 7.血栓發(fā)生后護(hù)士覺得很難尋找到真正的原因？ 8.怎么樣提前觀察到早期的血栓？,主要內(nèi)容,原 因,表 現(xiàn),預(yù) 防,處 理

2、,3,導(dǎo)管堵塞分類,導(dǎo)管失去功能中超過 40% 由此引發(fā) 血凝性堵塞 藥物性堵塞 機(jī)械性堵塞,4,機(jī)械性堵管,5,中心靜脈導(dǎo)管 導(dǎo)管打折、盤繞 導(dǎo)管尖端未達(dá)到理想位置 導(dǎo)管移位至頸靜脈或?qū)?cè)頭臂靜脈 左臂穿刺風(fēng)險(xiǎn)-導(dǎo)管尖端貼著右側(cè)SVC血管壁 導(dǎo)管固定差-導(dǎo)管移位。(INS, 2006)首選導(dǎo)管固定裝置,機(jī)械性堵管原因,6,夾斷綜合癥 導(dǎo)管在鎖骨,第一肋和鎖骨韌帶間的壓力 僅出現(xiàn)在通過鎖骨中斷穿刺的(導(dǎo)管植入）,機(jī)械性堵管原因,7,藥物沉淀性堵管,8,輸注兩種或兩種以上的不相容藥物 藥物 pH值改變：抗生素、中成藥 管腔內(nèi)沉淀產(chǎn)生 輸入脂肪乳等導(dǎo)致導(dǎo)管壁液體殘留,藥物沉淀原因,9,非血凝型導(dǎo)管

3、堵塞的發(fā)現(xiàn),導(dǎo)管堵塞癥狀（滴速減慢或停止）與溶栓治療無關(guān)或?qū)θ芩ㄖ委煕]有反應(yīng) 注射泵總是高壓報(bào)警 可以看到導(dǎo)管內(nèi)有沉淀物 在輸入不相容藥物后突然發(fā)生的堵塞或阻力增加 緩慢加重的堵塞通常提示脂類物質(zhì)沉積,10,非血凝型導(dǎo)管堵塞的預(yù)防,選擇適宜的器材: 給以充分、正確的導(dǎo)管沖洗 置入后行胸片檢查，確認(rèn)導(dǎo)管有無打折、盤繞或其他受損跡象 定期復(fù)查胸片,11,導(dǎo)管打折、盤繞、異位至其他靜脈（頸靜脈、腋靜脈）-導(dǎo)管復(fù)位 導(dǎo)管尖端貼血管壁-改變體位 舒張痙攣的靜脈 改變穿刺位置（靜脈瓣所致）。,機(jī)械性堵管的應(yīng)對,12,易溶于酸性藥物的沉積 0.1% HCL 易溶于堿性藥物的沉積 NaHCO3 (碳酸氫鈉)

4、脂類的堵塞 70% ETOH (酒精) 0.1% NaOH (氫氧化鈉),藥物沉淀性導(dǎo)管堵塞的應(yīng)對,13,血凝性堵管,14,管腔內(nèi)血凝性堵管-管內(nèi)回血,胸腔壓力的變化 肌肉收縮 輸液壓力的改變（輸液袋滴空） 沖管技術(shù)不當(dāng) 沖管不充分,15,血栓相關(guān)危險(xiǎn)因素,16,導(dǎo)管表面纖維蛋白鞘形成條件,穿刺時(shí)皮膚組織將粘附在導(dǎo)管 導(dǎo)管表面異物（粉塵 纖維） 數(shù)秒鐘在導(dǎo)管外壁形成蛋白帶 5分鐘內(nèi)循環(huán)蛋白濃度與導(dǎo)管表面濃度保持一致,17,纖維形成,WBC,Platelets,血小板和白細(xì)胞粘附蛋白帶 纖維蛋白鞘形成 24小時(shí)形成1mm 出現(xiàn)在導(dǎo)管內(nèi)外壁 纖維蛋白鞘如一個(gè)袖套或形成血栓形成,18,導(dǎo)管包裹性血栓

5、,組織學(xué)上看纖維蛋白和血栓是各自獨(dú)立的組織 根據(jù)患者的凝血狀況 血栓可能在數(shù)天內(nèi)在纖維蛋白鞘上端形成 同樣在導(dǎo)管內(nèi)形成 金葡菌易粘附在纖維蛋白鞘,19,血栓性堵管-纖維蛋白鞘形成,WBC,Platelets,纖維形成,纖維蛋白鞘包裹導(dǎo)管,20,21,22,血栓性導(dǎo)管堵塞,液體流速正常 不易抽出回血。,1.抽不出回血，液體不滴或流速緩慢。 2.長滿整個(gè)管腔后 穿刺點(diǎn)滲夜。,易抽出回血，液體流速減慢。,1少量不影響輸液速度 2多則流速減慢，或液體不滴。,23,血凝性堵塞的發(fā)現(xiàn),部分或全部的回抽或注入困難 部分或全部的堵塞，伴有疼痛、水腫和/或靜脈擴(kuò)張時(shí)，提示需行造影檢查 確認(rèn)有無導(dǎo)管腔外的血凝（血

6、栓形成） 輸液泵持續(xù)高壓報(bào)警 可以是突然發(fā)生的，也可能是持續(xù)加重的,24,血凝性堵塞的預(yù)防,導(dǎo)管末端位置應(yīng)保持正確 正壓封管 脈沖沖管 嚴(yán)格遵守正確的沖管液、沖管容量以及沖管頻率的規(guī)定 盡量減少可能導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力增加的活動(dòng) 預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物或溶栓藥物,25,導(dǎo)管堵塞的處理,處理： 檢查導(dǎo)管是否打折、脫出，病人體位是否恰當(dāng)。 確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置正確 用10ml注射器緩慢回抽，血凝塊是否能抽出（不可用暴力推注清除凝塊，可致導(dǎo)管破裂或栓塞）。 酌情拔管 利用特殊技術(shù)沖洗導(dǎo)管使導(dǎo)管再通（需醫(yī)生與病人/家屬商定，分析利與弊）,26,堵塞原因：血凝 堵塞程度： 不完全 表現(xiàn)：輸液速度減慢，但是仍可入液 處

7、理：速度減慢的初期 及時(shí)用生理鹽水脈沖方式?jīng)_管 脈沖沖管無法緩解 5000u/ml脲激酶，注入1ml，保留30分鐘，回抽后，立即用20ml以上生理鹽水脈沖沖管 完全 負(fù)壓方式再通,堵塞導(dǎo)管的再通,27,負(fù)壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通（一）,保留時(shí)間 30分鐘-24小時(shí),28,負(fù)壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通（二）,29,堵塞嚴(yán)重的導(dǎo)管可能不能注入2ml尿激酶。 如果感覺阻力太強(qiáng), 不能注入尿激酶，應(yīng)考慮使用負(fù)壓方式 重復(fù)灌注尿激酶應(yīng)視病人血小板情況而定 血小板20,000/mm3，4小時(shí)內(nèi)如需重復(fù)灌注，需將溶液再稀釋3倍 血小板20,000/mm3 ，4小時(shí)內(nèi)僅灌注1次 灌注總量不超過15,000單位,導(dǎo)管尿激酶再通注意點(diǎn),30,靜脈血栓,是否有癥狀,No,保留導(dǎo)管 應(yīng)用抗凝劑,是否解決,保留導(dǎo)管 抗凝治療,是否有其他部位替代？,考慮溶栓,Yes,拔管 置入新的導(dǎo)管 抗凝,Yes