急性腎損傷-KDIGO指南解讀.ppt

1、急性腎損傷-KDIGO指南解讀,徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,Kidney Disease:Improving Global Outcomes（KDIGO）,改善全球腎臟病預(yù)后組織（Kidney Disease:Improving Global Outcomes, KDIGO)是一個(gè)非盈利性、獨(dú)立于任何已有組織的醫(yī)學(xué)團(tuán)體。旨在通過促進(jìn)和協(xié)調(diào)世界范圍內(nèi)的大合作，整合已有的相關(guān)工作，制定適合于腎臟病患者的臨床實(shí)踐指南，并在世界不同地區(qū)加以推廣，達(dá)到改善全球腎臟病患者醫(yī)療水準(zhǔn)和預(yù)后的目的。,Kidney Disease:Improving Global Outcomes（KDIGO）,2012年KDIGO在國(guó)

2、際腎臟雜志的增刊（Kidney Int Suppl)發(fā)布了最新制定的急性腎損傷指南。 2012年2月KDIGO首次在中國(guó)上海舉辦了臨床實(shí)踐研討會(huì)，來自國(guó)內(nèi)外的腎臟病學(xué)專家對(duì)急性腎損傷、腎小球腎炎和貧血指南進(jìn)行了深入探討。,前言,急性腎損傷(acute kidney injury, AKI)既往也稱為急性腎衰竭(acute renal failure, ARF),是臨床常見的重危病之一,發(fā)病率逐年提高。一直以來，學(xué)者對(duì)于急性腎損傷的定義、診斷及治療都存在較大爭(zhēng)議。KDIGO（全球腎臟病改善委員會(huì)）在2012年發(fā)表了AKI指南，對(duì)AKI的定義、分期及診治制定了一系列的推薦和建議意見。,KDIGO工

3、作組成員John A Kellum,MD,FCCM,FACP(Co-Chair),USANorbert Lameire,MD,PhD(Co-Chair),Beigium,Peter Aspelin,MD,PhD,Sweden Rashad S Barsoum,MD,FRCP Egypt Emmanuel ABurdmann,MD,PhD,Brazil Stuart L Goldstein,MD,USA Charies A Herzog,MD,USA Michael Joannidis,MD,Austria Andreas Kribben,MD,Germany Andrew S Levey,MD

4、,USA Alison M MacLeod,MBChB,MD,FRCP,UK,Ravindra L Mehta,MD,FACP,FASN,USA Patrick T Murray,MD,FASN,FRCPI, FJFICMI, Ireland Saraladevl Naicker,MBChB,MRCP,FRCP, FCP(SA),PhD,South Africa Steven M Opal,MD,USA Franz Schaefer,MD,Germany Miet Schetz,MD,PhD,Belgium Shigehiko Uchino,MD,PhD,Japan,Evidence Revi

5、ew Team-Tufts Medical Center,Boston katrin Uhhg,MD,MS(Project-Director) Jose Calvo-Broce,MD,MS,Nephrology Fellow Aneet Deo,MD,MS,Nephrology Fellow,AKI指南的理論依據(jù),AKI患病率高；尚無標(biāo)準(zhǔn)定義 AKI可以早期診斷和預(yù)防 AKI對(duì)疾病是一個(gè)沉重的負(fù)擔(dān)（發(fā)病率和死亡率） AKI的人均治療費(fèi)用高昂 AKI的預(yù)防、診斷、治療以及預(yù)后在臨床實(shí)踐中存在很大差異 臨床實(shí)踐指南可有助于減少上述差異，改善臨床預(yù)后，降低耗費(fèi),指南綱要,AKI的定義 AKI的預(yù)防和

6、治療 對(duì)比劑導(dǎo)致的AKI AKI治療的透析干預(yù),AKI的定義與分類,AKI框架,AKI的RIFLE標(biāo)準(zhǔn)（2004年，國(guó)際急性透析質(zhì)量行動(dòng)組織，ADQI）,AKIN提出的RIFLE修訂標(biāo)準(zhǔn)（2007年）,CHAPTER2.1：AKI的定義與分類,2.1.1 AKI按以下進(jìn)行定義（未分級(jí)）： 48小時(shí)內(nèi)血肌酐增高0.3mg/dl(26.5umol/l)，或 血肌酐增高至基礎(chǔ)值的1.5倍，且明確或經(jīng)推斷其發(fā)生在之前7天之內(nèi)；或 持續(xù)6小時(shí)尿量0.5ml/kg/h。,CHAPTER2.1：AKI的定義與分類,2.1.2：AKI按以下標(biāo)準(zhǔn)判斷嚴(yán)重程度（未分級(jí)）,KDIGO-AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合了先前急性透

7、析質(zhì)量方案開發(fā)協(xié)作組(ADQI)的分層診斷標(biāo)準(zhǔn)(RIFLE標(biāo)準(zhǔn))和AKI工作組(AKIN)標(biāo)準(zhǔn)各自的優(yōu)點(diǎn)，與傳統(tǒng)的急性腎功能衰竭(ARF)的定義相比，AKI把腎功能受損的診斷提前，有利于早期救治。,AKI的預(yù)防與治療,CHAPTER3.1:AKI防治的血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持治療,3.1.1：存在AKI風(fēng)險(xiǎn)或已發(fā)生AKI的病人，在沒有失血性休克的證據(jù)時(shí)，我們建議使用等張晶體液而不是膠體（白蛋白或淀粉類液體）作為擴(kuò)張血管內(nèi)容量的起始治療。（2B） 3.1.2：我們推薦對(duì)存在AKI風(fēng)險(xiǎn)或已經(jīng)發(fā)生AKI的血管源性休克的病人，在補(bǔ)液同時(shí)聯(lián)合使用升血壓藥物。（1C） 3.1.3：我們建議對(duì)圍手術(shù)期的病人（2

8、C）或敗血癥休克（2C）的病人，依循治療方案調(diào)控血流動(dòng)力學(xué)與氧合參數(shù)，以預(yù)防AKI的發(fā)生或惡化。,CHAPTER3.3:血糖控制與營(yíng)養(yǎng)支持治療,3.3.1：對(duì)于危重病人，我們建議胰島素治療目標(biāo)為：血漿葡萄糖110-149mg/dl(6.11-8.27mmol/l)。（2C） 3.3.2：我們建議AKI任何分期的病人總能量攝入達(dá)到20-30kcal/kg/d。（2C）,CHAPTER3.3:血糖控制與營(yíng)養(yǎng)支持治療,3.3.3:我們建議不要為了避免或延遲開始RRT而限制蛋白質(zhì)的攝入。（2D） 3.3.4：我們建議非高分解、不需要透析的AKI病人攝入蛋白質(zhì)0.8-1.0g/kg/d(2D),發(fā)生AK

9、I并行RRT治療的病人為1.0-1.5g/kg/d(2D),行持續(xù)性替代治療（CRRT）及高分解狀態(tài)的病人最高達(dá)1.7g/kg/d(2D)。 3.3.5：我們建議優(yōu)先使用胃腸方式對(duì)AKI病人提供營(yíng)養(yǎng)（2C）。,CHAPTER3.4:AKI患者利尿劑的使用,3.4.1：我們推薦不要使用利尿劑來預(yù)防AKI(1B)。 3.4.2：我們建議不要使用利尿劑來治療AKI，除非是在治療高容量負(fù)荷時(shí)(2C)。,CHAPTER3.5:血管活性藥：多巴胺、非諾多泮以及心房鈉尿肽,3.5.1：我們推薦不使用低劑量多巴胺來預(yù)防或治療AKI(1A)。 3.5.2：我們建議不使用非諾多泮來預(yù)防或治療AKI(2C)。 3.

10、5.3：我們建議不使用心房鈉尿肽(ANP)來預(yù)防(2C)或治療(2B)AKI。,CHAPTER3.6:生長(zhǎng)因子治療,3.6.1：我們推薦不使用重組人胰島素樣生長(zhǎng)因子（rhIGF-1）來預(yù)防或治療AKI(1B)。,CHAPTER3.7:腺苷受體拮抗劑,3.7.1：我們建議可以給予因圍產(chǎn)期重度缺氧而處于AKI高風(fēng)險(xiǎn)的新生兒?jiǎn)蝿┝坎鑹A。（2B）,CHAPTER3.8:氨基糖苷類和兩性霉素相關(guān)AKI的預(yù)防,3.8.1：我們建議不要使用氨基糖苷類藥物治療感染，除非沒有其他可替代的合適的、相對(duì)腎毒性更小的藥物。（2A） 3.8.2：我們建議穩(wěn)定狀態(tài)、正常腎功能病人，氨基糖苷類藥物治療采用每日單次劑量，而不

11、是每日多次劑量的治療方式。（2B）,CHAPTER3.8:氨基糖苷類和兩性霉素相關(guān)AKI的預(yù)防,3.8.3：我們推薦，對(duì)每日多次劑量給予氨基糖苷類藥物超過24小時(shí)的病人，進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。（1A） 3.8.4：我們建議，對(duì)每日單次劑量給予氨基糖苷類藥物超過48小時(shí)的病人，進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。（2C） 3.8.5：我們建議當(dāng)方便與適宜時(shí)，局部使用氨基糖苷類藥物（如呼吸道氣溶膠、緩釋抗生素珠）來代替靜脈用藥。（2B）,CHAPTER3.8:氨基糖苷類和兩性霉素相關(guān)AKI的預(yù)防,3.8.6：我們建議使用脂質(zhì)制劑的二性霉素B，而不是傳統(tǒng)制劑的二性霉素B。（2A） 3.8.7：我們推薦在治療系統(tǒng)性真菌或原

12、蟲感染時(shí)，如果推測(cè)二者療效相當(dāng)，應(yīng)當(dāng)使用唑類抗真菌藥物和/或棘白菌素，而不是傳統(tǒng)制劑的二性霉素B。（1A）,CHAPTER3.9:危重癥患者AKI的其他預(yù)防措施,3.9.1：我們建議不要僅為了降低圍手術(shù)期AKI或RRT治療的發(fā)生率，而采用非體外循環(huán)冠脈搭橋手術(shù)。（2C） 3.9.2：我們建議不要對(duì)伴有低血壓的重癥病人使用N-乙酰半胱氨酸（NAC）來預(yù)防AKI。（2D） 3.9.3：我們推薦不使用口服或靜脈NAC預(yù)防術(shù)后AKI。（1A）,對(duì)比劑導(dǎo)致的AKI,CHAPTER4.1:對(duì)比劑導(dǎo)致的AKI：定義、流行病學(xué)以及預(yù)后,4.1：使用血管內(nèi)對(duì)比劑后，按照推薦2.1.2明確是否發(fā)生AKI并進(jìn)行分期

13、。（未分級(jí)） 4.1.1：當(dāng)病人應(yīng)用對(duì)比劑后發(fā)生腎功能變化，應(yīng)評(píng)估是否發(fā)生CI-AKI及有無導(dǎo)致AKI的其他可能原因。（未分級(jí)）,CHAPTER4.2:CI-AKI高危人群的評(píng)估,4.2.1：在考慮實(shí)施血管內(nèi)應(yīng)用碘對(duì)比劑（i.v.或i.a.）的操作前，應(yīng)該對(duì)所有病人評(píng)估CI-AKI的風(fēng)險(xiǎn)，尤其要篩查是否已經(jīng)存在腎臟功能受損。（未分級(jí)） 4.2.2：對(duì)于CI-AKI的高?；颊撸紤]使用其他的影像學(xué)檢查方法。（未分級(jí)）,CHAPTER4.3:CI-AKI的非藥物性預(yù)防措施,4.3.1：對(duì)CI-AKI的高危患者，盡可能使用最低劑量的對(duì)比劑。（未分級(jí)） 4.3.2：對(duì)CI-AKI的高?；颊?，我們推薦使

14、用等滲或低滲碘對(duì)比劑，為不應(yīng)用高滲碘對(duì)比劑。（1B）,CHAPTER4.4:CI-AKI的藥物性預(yù)防措施,4.4.1：對(duì)于CI-AKI高?；颊?，我們推薦應(yīng)用等張氯化鈉或碳酸氫鈉溶液靜脈注射擴(kuò)張容量，而不是非靜脈途徑擴(kuò)張容量。（1A） 4.4.2：對(duì)于CI-AKI高?；颊?，我們推薦不要僅通過口服補(bǔ)液預(yù)防AKI。（1C）,CHAPTER4.4:CI-AKI的藥物性預(yù)防措施,4.4.3：對(duì)于CI-AKI高危病人，我們建議聯(lián)合口服NAC與靜脈輸注等張晶體溶液來預(yù)防AKI。(2D) 4.4.4：我們建議不使用茶堿預(yù)防CI-AKI。(2C) 4.4.5：我們推薦不使用非諾多泮預(yù)防CI-AKI。(1B),C

15、HAPTER4.5:血透或血濾的療效,4.5.1：對(duì)于CI-AKI高風(fēng)險(xiǎn)病人，我們建議不預(yù)防性使用IHD或HF來清除造影劑。（2C）,AKI治療的透析干預(yù),AKI患者RRT治療有以下目標(biāo),維持水電解質(zhì)、酸堿平衡以及體液穩(wěn)態(tài) 預(yù)防腎臟進(jìn)一步受損 有助于腎功能恢復(fù) 使用其他支持治療（例如抗生素，營(yíng)養(yǎng)治療等）可以不受限制或不出現(xiàn)并發(fā)癥,CHAPTER5.1： AKI患者RRT治療的時(shí)機(jī),5.1.1：如果存在危及生命的水、電解質(zhì)和酸堿紊亂，應(yīng)緊急開始RRT。（未分級(jí)） 5.1.2：不要僅用BUN和肌酐的閾值來決定是否開始RRT，而需要考慮更廣泛的臨床背景、是否存在可以通過RRT改善的疾病狀態(tài)，以及實(shí)驗(yàn)

16、室檢查的變化趨勢(shì)。（未分級(jí)）,利尿劑在AKI防治中的作用,傾向于利尿劑治療： 1.容量負(fù)荷過多 2.從少尿變成非少尿型ARF,利尿劑在AKI防治中的作用,不建議常規(guī)使用利尿劑 只有在充分糾正容量狀態(tài)后才能在少尿患者中使用大劑量襻利尿劑 應(yīng)限制應(yīng)用時(shí)間 具有ARF治療經(jīng)驗(yàn)的腎臟科醫(yī)生及時(shí)會(huì)診非常重要！,利尿劑在AKI防治中的作用,腎臟科醫(yī)生和ICU醫(yī)生需認(rèn)識(shí)到及時(shí)成功地糾正少尿，患者仍為ARF，只是另一種較輕的形式 并不能改善預(yù)后 仍需及時(shí)行透析治療,利尿劑在AKI防治中的作用,5.2.2：我們建議不要使用利尿劑來幫助腎功能恢復(fù)，或用以縮短RRT的療程或降低頻率。（2B）,CHAPTER5.3:

17、抗凝,RRT抗凝的目標(biāo)是預(yù)防濾器血塊形成，提高膜通透性，以此達(dá)到透析充分性并防止由凝血造成的血液丟失 需要平衡利弊（考慮出血風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)濟(jì)因素如工作負(fù)荷和耗費(fèi)）,CHAPTER5.4:AKI患者RRT治療的血管通路,5.4.1：我們建議AKI病人通過無滌綸套、無隧道透析導(dǎo)管開始RRT，而不是用有隧道的導(dǎo)管。（2D） 5.4.2：對(duì)AKI病人選擇靜脈放置透析導(dǎo)管時(shí)，考慮以下建議（未分級(jí)） 首 選：右頸內(nèi)靜脈 第二選擇：股靜脈 第三選擇：左頸內(nèi)靜脈 最后選擇：鎖骨下靜脈，最好是優(yōu)勢(shì)手側(cè),CHAPTER5.4:AKI患者RRT治療的血管通路,5.4.3：我們推薦使用超聲引導(dǎo)留置透析導(dǎo)管。（1A） 5.4

18、.4：我們推薦在頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈放置透析導(dǎo)管后、第一次使用前，拍胸部X光片。（1B）,CHAPTER5.4:AKI患者RRT治療的血管通路,5.4.5：對(duì)于在ICU內(nèi)需要RRT治療的AKI病人，我們建議不要在無隧道的透析導(dǎo)管皮膚穿刺處局部使用當(dāng)前常用的抗生素。（2C） 5.4.6：對(duì)于需要RRT的AKI病人，我們建議不要使用抗生素封管劑來預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染。（2C）,CHAPTER5.6:AKI患者RRT治療方式,5.6.1：把持續(xù)性和間斷性RRT作為AKI病人治療的補(bǔ)充手段。（未分級(jí)） 5.6.2：對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人，我們建議使用CRRT，而不是標(biāo)準(zhǔn)的間斷RRT。（2B） 5.6.

19、3：對(duì)于伴有急性腦損傷，或其他病因引起的顱內(nèi)壓增高或者廣泛腦水腫的AKI病人，我們建議使用CRRT，而不是間斷的RRT。（2B）,CHAPTER5.7:AKI患者治療的緩沖液,5.7.1：AKI病人進(jìn)行RRT，我們建議使用碳酸鹽，而不是醋酸鹽緩沖液作為透析液以及置換液。（2C） 5.7.2：伴有循環(huán)休克的AKI病人進(jìn)行RRT時(shí)，我們推薦使用碳酸鹽，而不是醋酸鹽緩沖液作為透析液以及置換液。（1B）,CHAPTER5.8:AKI患者RRT治療的劑量,5.8.1：每次RRT治療前應(yīng)該制定劑量處方。 （未分級(jí)） 我們推薦經(jīng)常評(píng)價(jià)實(shí)際的治療劑量以 調(diào)整處方。（1B） 5.8.2：給予RRT來達(dá)到滿足病人

20、需要的電解質(zhì)、 酸堿、溶質(zhì)和液體平衡。（未分級(jí)）,CHAPTER5.8:AKI患者RRT治療的劑量,5.8.3：我們推薦AKI病人進(jìn)行間斷或延長(zhǎng)RRT時(shí)，每周Kt/V達(dá)到3.9。（1A） 5.8.4：我們推薦AKI病人CRRT超濾劑量達(dá)到20-25ml/kg/h。（ 1A ）這通常需要設(shè)定更高的處方劑量才能達(dá)到。（未分級(jí)）,我國(guó)急性腎損傷診治現(xiàn)狀,回顧現(xiàn)有的國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)，有關(guān)AKI的研究尚匱乏，且多為基礎(chǔ)研究臨床研究鳳毛麟角。此外，現(xiàn)有的臨床研究多為單中心或小樣本研究，具有高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的臨床研究少之又少。目前，我國(guó)還缺乏全國(guó)性AKI的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，更缺乏優(yōu)質(zhì)的隨機(jī)對(duì)照臨床研究，而在腎臟病學(xué)領(lǐng)

21、域，也缺乏聚焦于腎臟病患者的AKI相關(guān)研究。,我國(guó)急性腎損傷診治現(xiàn)狀,上海多家三甲醫(yī)院的臨床研究提示，AKI發(fā)病率占同期住院患者的0.33.0 ，其病死率為1442。由于AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)及研究年份不同，各組研究的病死率略有差異。上海瑞金醫(yī)院通過收集千余例AKI患者的完整臨床、病理及血液、生化資料，發(fā)現(xiàn)AKI發(fā)病率男性多于女性，發(fā)病高峰在4059歲。,我國(guó)急性腎損傷診治現(xiàn)狀,研究還發(fā)現(xiàn)，在AKI患者中，36表現(xiàn)為腎小球和血管病變，47為小管間質(zhì)病變，另有11的患者有腎灌注不足，與文獻(xiàn)報(bào)道的4050有所不同,這主要與對(duì)腎灌注不足的認(rèn)識(shí)匱乏以及目前國(guó)內(nèi)漏診誤診率高有關(guān)。,我國(guó)急性腎損傷診治現(xiàn)狀,研究還發(fā)現(xiàn)，慢性腎臟病、心血管疾病、高血壓、貧血等是發(fā)生AKI的高危易感因素，而少尿和尿檢異常是最為常見的臨床表現(xiàn)。其他研究也表明，危重癥AKI患者的發(fā)病率、病死率更高。需要腎臟替代治療的比例也更高。隨著AKL分期的變化，其病死率、住院費(fèi)用、住院天數(shù)也相應(yīng)增加，無疑給國(guó)家、社會(huì)及患者家庭帶來了巨大而沉重的經(jīng)濟(jì)貧擔(dān)。,我國(guó)急性腎損傷診治現(xiàn)狀,KDIGO指南強(qiáng)調(diào)，探尋AKI的病因十分關(guān)鍵。上海瑞金醫(yī)院