腹膜后腫瘤.ppt

1、原發(fā)性腹膜后腫瘤昆明醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院寸英麗，目的是了解腹膜后間隙的解剖。 掌握腹膜后腫瘤的診斷和鑒別診斷。 掌握腹膜后腫瘤的病理類型。 熟悉腹膜后腫瘤的治療。 摘要、發(fā)病率：占全身腫瘤0.07 - 0.2%的為軟組織腫瘤，以胚胎、泌尿生殖系殘留組織、交感神經(jīng)系多為惡性，以各種肉瘤最多。 手術(shù)不易斷開漂亮地，局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移仍是主要致死原因。 腹膜后間隙的解剖范圍、上界：橫隔膜下界：由肛門肌和尾骨肌組成的盆橫隔膜外側(cè)界：腰方肌的外側(cè)緣前方：后腹膜、腸系膜根部及肝右葉后方裸面、十二指腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸和直腸后方：腰大肌、腰小肌、腰方腹膜后間隙、腹膜后的脈管系統(tǒng)和輸尿管、腎上腺， 腹膜后神經(jīng)分支

2、：灰交通支：連接5對(duì)腰神經(jīng)腰內(nèi)臟神經(jīng)：包括腹主動(dòng)脈叢和腸系膜下叢腰神經(jīng)節(jié)： 12胸椎體下半段到腰骶椎間盤范圍內(nèi)的交感神經(jīng)節(jié)一般為5個(gè)，數(shù)量因節(jié)融合和缺損而有變異。 腫瘤組織來源，胚胎生殖泌尿系殘留組織來源，間葉組織來源，神經(jīng)組織來源不明的腫瘤和腫瘤樣病變，胚胎生殖泌尿系殘留組織來源， 畸胎瘤絨毛膜上皮瘤內(nèi)胚竇瘤漿液性囊腫和粘液性囊腫子宮內(nèi)膜瘤和Mullehan管囊腫脊索瘤來源稀少的脂肪肉瘤橫紋肌肉瘤平滑肌肉瘤滑膜肉瘤纖維肉瘤腺泡狀軟組織肉瘤間葉性軟骨肉瘤間諷刺瘤無法分類的軟組織肉瘤血管肉瘤惡性神經(jīng)鞘瘤、腹膜后脂肪肉瘤病理圖像， 圖1多形性脂肪肉瘤HE160圖2硬化性脂肪肉瘤紡錘狀細(xì)胞球間散布著

3、特異型巨細(xì)胞HE160圖3硬化性脂肪肉瘤，紡錘狀細(xì)胞球區(qū)細(xì)胞球稀疏、纖維細(xì)，圖的中心部是一個(gè)巨細(xì)胞，細(xì)胞質(zhì)內(nèi)包括細(xì)空泡HE160圖4硬化性脂肪肉瘤， 部分紡錘形細(xì)胞球肌動(dòng)蛋白陽性表達(dá)LSAB法160源于神經(jīng)組織至體神經(jīng)(脊神經(jīng)) :神經(jīng)鞘瘤、惡性神經(jīng)鞘瘤神經(jīng)纖維瘤和神經(jīng)纖維瘤源于交感神經(jīng)：神經(jīng)母細(xì)胞球瘤嗜鉻細(xì)胞球瘤副神經(jīng)節(jié)瘤、未知腫瘤和腫瘤樣病變、腹膜后纖維變化Castleman疾病、血管濾泡型淋巴結(jié)增生、淋巴錯(cuò)構(gòu)瘤、 診斷、癥狀和體征、壓迫性表現(xiàn)、占位性表現(xiàn)、毒性反應(yīng)表現(xiàn)、內(nèi)分泌功能紊亂性表現(xiàn)、壓迫性表現(xiàn)、膨脹、酸、麻、痛上腹脹感、惡心、嘔吐肛門排氣和大便不良感、尿急、尿頻、尿潴留腹壁、會(huì)陰

4、部和下肢靜脈曲張發(fā)熱全身營(yíng)養(yǎng)不良尿毒癥、內(nèi)分泌功能失調(diào)性表現(xiàn)、 低血糖：巨大腫瘤第一癥狀陣發(fā)性高血壓：腹膜后腎上腺外嗜鉻細(xì)胞球瘤特有癥狀、檢查方法、臨床檢查x線檢查胃腸鋇劑檢查實(shí)驗(yàn)室檢查泌尿系造影術(shù)血管造影術(shù)、超聲波檢測(cè)CT MRI針吸細(xì)胞學(xué)檢查診斷病理學(xué)、臨床檢查病史體格檢查肛門指檢查、x線和造影檢查、x線攝影：無特異性，價(jià)值有限胃腸鋇劑檢查泌尿系造影術(shù)：判斷泌尿系閉塞及閉塞程度。 懂腎功能。 胃腸鋇劑檢查泌尿系造影術(shù)可間接診斷腹膜后腫瘤。、x線、胃腸鋇劑檢查、血管造影術(shù)、目的：了解血管內(nèi)浸潤(rùn)情況和制定治療措施的動(dòng)脈造影術(shù)：腹主動(dòng)脈造影選擇性腹腔動(dòng)脈造影下腔靜脈造影等靜脈造影術(shù)：下腔靜脈造影

5、術(shù)、腎動(dòng)脈造影、肝動(dòng)脈造影、 選擇性動(dòng)脈造影診斷腹膜后腫瘤的意義動(dòng)脈造影顯示的腹主動(dòng)脈及其分支的行徑、分布及形態(tài)等變化，可將知道腹腔內(nèi)或腹膜后腫瘤的腫瘤內(nèi)血管分布情況的腎和腎上腺病變排除，從而確定腫瘤大小和位置，提示腫瘤惡性。 動(dòng)脈造影表現(xiàn)、動(dòng)脈移位：最重要的征象，腎動(dòng)脈移位中最常見的血管異常：擴(kuò)張、伸展、分離、克拉星空衛(wèi)視狀等動(dòng)脈包卷：是惡性征象之一，但動(dòng)脈阻塞很少見：該動(dòng)脈供血器官常被腫瘤侵犯。 由于超聲波檢測(cè)、腸損傷，醫(yī)學(xué)超聲診斷腹膜后腫瘤并不理想，其意義在于能顯示腫瘤位置、大小、數(shù)量、實(shí)體或囊性及與周圍臟器關(guān)系的腹腔內(nèi)腫瘤和腹膜后腫瘤的鑒別，是臨床上尚未觸及的腫瘤b超診斷專一性， 雖然

6、腫瘤的組織學(xué)類型尚不明確，但近年來，b超引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢術(shù)彌補(bǔ)了這一不足，無創(chuàng)診斷方法可用于腹膜后腫瘤患者術(shù)后的長(zhǎng)期隨訪。 醫(yī)學(xué)超聲：腹膜后纖維肉瘤，醫(yī)學(xué)超聲：腹膜后纖維肉瘤，CT、MRI檢查，CT:是腹膜后腫瘤術(shù)前最有用的影像學(xué)檢查。 發(fā)現(xiàn)腹膜后腫瘤，判斷腫瘤特點(diǎn)，分析腫瘤來源，顯示腫瘤侵犯周圍臟器的程度，用于周圍臟器、血管移位情況及腹膜后淋巴結(jié)腫大情況，具有很強(qiáng)的可靠性。 MRI:可以提供比CT更多的信息，不用造影劑就可以術(shù)前判斷腹膜后腫塊的血管特征和血管疲勞程度。 CT、腹膜后腫瘤：左腎上腺嗜鉻細(xì)胞球瘤、CT、腸系膜下靜脈向前移位。 CT增強(qiáng)顯示胰腺后方邊界清晰的強(qiáng)化腫塊，但不壓迫鄰近

7、臟器。 CT示腸系膜下靜脈向前移位(箭頭)，腫塊位于腹膜后間隙。 腹膜后毛細(xì)血管瘤、CT、CT增強(qiáng)顯示胰腺后方邊界清晰的強(qiáng)化腫塊，但證明不壓迫鄰近臟器。 CT示腸系膜下靜脈向前移位(箭頭)，腫塊位于腹膜后間隙。 腹膜后毛細(xì)血管瘤、MRI、腹主動(dòng)脈向前移位，軸位T2WI MRI在腹主動(dòng)脈周圍顯示均勻低信號(hào)腫塊。 確認(rèn)為腹膜后淋巴瘤。針吸細(xì)胞學(xué)檢查，主要目的是鑒別腹膜后腫瘤的良惡性，盡量確定腫瘤病理類型，協(xié)助外科壓電石英確定手術(shù)意義，制定手術(shù)方案。 存在一定的假陰性，約占l020并發(fā)癥：出血、腹膜炎、菌血癥、腫瘤擴(kuò)散等，診斷病理學(xué)對(duì)診斷和手術(shù)方案的確定等有重要意義，術(shù)中冷凍取材活檢：腹腔鏡和腹腔鏡

8、直視活檢，實(shí)驗(yàn)室檢查尿液香草杏仁酸(VMA ) :嗜鉻細(xì)胞球瘤、神經(jīng)母細(xì)胞球瘤甲氧芐啶(AFP ) :內(nèi)胚竇瘤低血糖：巨大腹膜后腫瘤，鑒別診斷，證實(shí)為多囊腎、腎水病及腎上腺腫瘤胰腺腫瘤及假性囊肝腫、肝囊腫及膿腫脾、胃病變骨盆、卵巢、卵巢胰腺黏液樣囊腺癌。 腹膜后腫瘤有以下情況者應(yīng)視為罹患癌癥，腫瘤發(fā)展迅速，腫瘤體最大直徑在5.5cm以上，出現(xiàn)癥狀，無鈣化邊界不規(guī)則，可發(fā)生囊性變化或壞死。 最終腫瘤的性質(zhì)為了得到病理上的依據(jù)需要進(jìn)行手術(shù)檢查。治療、手術(shù)治療放射性射線治療化學(xué)療法、手術(shù)治療、手術(shù)的基本原則和要點(diǎn)、原則：完全、全面地切除腫瘤，不留下腫瘤被膜和腫瘤組織，包括周圍疲勞的組織和器官，不切除

9、腫瘤。 要點(diǎn)：做一個(gè)一盞茶大小的腹部切口，暴露良好的術(shù)野，找到正確的手術(shù)解剖間隙，對(duì)手術(shù)中出血和應(yīng)急機(jī)制有一盞茶的思想準(zhǔn)備，制定合理可變的腫瘤切除方案，包括可切除的臟器、血管和重建方案。 最后需要穩(wěn)定的麻醉和良好的心臟血壓呼吸監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。 術(shù)中大出血的處理、原因：一是腹膜后大血管的誤損傷破裂出血，如腹主動(dòng)脈、下腔靜脈、髂血管、腸系膜血管、腹膜后臟器的血管供給二是腫瘤周圍粗大的腫瘤供給血管在腫瘤游離過程中破裂出血三是骨盆腫瘤游離骶骨前間隙時(shí)骶骨前血管破裂出血四是腫瘤切除術(shù)中大出血的處理、腫瘤血管出血處理骶骨前出血處理創(chuàng)面滲出處理、腫瘤疲勞和大血管及臟器時(shí)處理、準(zhǔn)確處理易侵入的大血管是腹膜后腫瘤徹底

10、切除的關(guān)鍵。 腹膜后腫瘤也波及周圍臟器的情況很多，但是，有必要切除累于云同步的臟器，進(jìn)行聯(lián)合臟器切除。 復(fù)發(fā)性腹膜后腫瘤的再手術(shù)治療、復(fù)發(fā)原因有以下因素：術(shù)中不能切除一盞茶安全邊界術(shù)中操作行腫瘤破裂種植探查手術(shù)腫瘤播散分葉狀腫瘤部分遺留。 目前認(rèn)為，多數(shù)復(fù)發(fā)腹膜后腫瘤的優(yōu)先治療仍然是手術(shù)切除。 圍手術(shù)期處理、術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后處理、放射性射線治療、放射性射線治療、放射性射線治療的目的內(nèi)容：術(shù)前放射性射線治療術(shù)中放射性射線治療術(shù)后放射性射線治療、術(shù)前放射性射線治療，目的：減少局部復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)縮小腫瘤，便于手術(shù)適應(yīng)證：腫瘤生長(zhǎng)迅速，腫瘤大，估計(jì)手術(shù)切除難以徹底分化差的復(fù)發(fā)病變。 術(shù)中放射性射線治療、適應(yīng)證：根治切除腫瘤，術(shù)中予防照射引流區(qū)，腫瘤床外侵瘤因解剖關(guān)系不能切除或術(shù)后殘馀灶腫瘤易感性差或接近敏感組織病例心