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1、腸外營(yíng)養(yǎng)支持的合理應(yīng)用,衛(wèi)生部北京醫(yī)院普外科衛(wèi)軍民,20世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就,抗生素發(fā)展麻醉技術(shù)的進(jìn)步,重癥監(jiān)護(hù)室移植,F(xiàn)rom Sabiston Textbook of Surgery。2001年,第16個(gè)板塊,營(yíng)養(yǎng)支持、內(nèi)容、營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率和結(jié)果規(guī)范化的術(shù)前場(chǎng)外營(yíng)養(yǎng)支持,prevalence of malnutrition In hospitalized Patients,In a published British study外科老年住院患者營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)。營(yíng)養(yǎng)學(xué)報(bào),1999,213360 212-215.住院病人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率nutritional state assessment,hil
2、l.1977,englant Bristrian,1976,USA : Wesdorp,1986,NETHERLANDSmit,1991,NETHERLANDJensen,1982,DENMARK yukang,Chen Wei。外科老年住院患者營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估營(yíng)養(yǎng)雜志,1999,213360 212-215.prevalence of mal nutritrite 69% adequate nutritional state,21% moderately malnourished,10% severely malnourished 傷口86%正常愈合營(yíng)養(yǎng)不良患者,只有20% Dick haut
3、sc et al . surg am 1984 buz by et al . am j surg 1980 hick man et al . jpen 1980 klid Jian et al . jpen 1982,累積死亡率,累積,%死亡率,術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不足的結(jié)果,pikul J .et al.trr. 57(3):469472,營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)住院費(fèi)用,每名患者的費(fèi)用(美元),pneumonia intestinal surgery19671968年,美國(guó)費(fèi)城醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院的Stanley Dudrick Wilmore、Hanry Vars、Jonathan Roads等完成了從動(dòng)物到臨床的應(yīng)
4、用研究,證明了胃腸外營(yíng)養(yǎng)的效果,引起了全世界的關(guān)注。窗外營(yíng)養(yǎng)支持發(fā)展概述,70年代后期開(kāi)始報(bào)告胃腸外營(yíng)養(yǎng)在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用,隨著國(guó)內(nèi)醫(yī)藥工業(yè)的發(fā)展,標(biāo)準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)劑在國(guó)內(nèi)均可制造,林爽營(yíng)養(yǎng)支持治療開(kāi)始普及到基層醫(yī)院。從80年代末到90年代初,過(guò)度營(yíng)養(yǎng)供給的危害已經(jīng)不適用“高營(yíng)養(yǎng)”一詞,并提出了代斯支持及代斯調(diào)節(jié)等新概念。26 Suppl 13360 83sa,術(shù)前PN推薦意見(jiàn)(CSPEN),1 .術(shù)前患者根據(jù)NRS2002的分?jǐn)?shù)2。腸外營(yíng)養(yǎng)支持并不是應(yīng)急措施,患者生命體征穩(wěn)定后,才應(yīng)按照適應(yīng)癥規(guī)范和使用規(guī)范進(jìn)行(一)。推薦意見(jiàn),3 .手術(shù)期間有營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)的患者,因多種茄子原因連續(xù)5 10天不能
5、用嘴吃飯的患者,應(yīng)給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持(A)。4.中、重度營(yíng)養(yǎng)不良患者在術(shù)前7-10天提供營(yíng)養(yǎng)支持。(A) 5 .術(shù)后PN支持:(1)接受術(shù)前TPN支持者;(2)明顯營(yíng)養(yǎng)不良的大手術(shù)患者在手術(shù)前沒(méi)有給予營(yíng)養(yǎng)支持者。據(jù)估計(jì),(3)所有手術(shù)或手術(shù)并發(fā)癥不能正常進(jìn)食超過(guò)一周;(A)推薦,6 .如果手術(shù)期間營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn),需要腸外營(yíng)養(yǎng)支持的患者可以添加特殊營(yíng)養(yǎng)素谷氨酰胺(A)。7.術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)的需要場(chǎng)外營(yíng)養(yǎng)支持的患者,尤其是危重患者,可以添加-3脂肪酸豐富的脂肪油(A)。推薦意見(jiàn),8 .大部分沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)的患者在手術(shù)后接受簡(jiǎn)單的糖電解質(zhì)輸液治療就足夠了。不需要營(yíng)養(yǎng)支持(a);
6、9.營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分3 4分的腹部選擇手術(shù)患者術(shù)后低氮低熱卡的腸外營(yíng)養(yǎng)降低高血糖、全身炎反應(yīng)綜合征的發(fā)生率,縮短術(shù)后住院日(B)。腸外營(yíng)養(yǎng)支持的要點(diǎn)(按照說(shuō)明),1 .營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)3患者給予窗外營(yíng)養(yǎng)。“完全集成”是胃腸外營(yíng)養(yǎng)的推薦模式。不建議注射一瓶脂肪油或氨基酸。使用雙能法提供能量。地方供暖最好提供3050的熱量。Picc是建議的胃腸外營(yíng)養(yǎng)注射途徑。重視谷氨酰胺和魚(yú)油等藥理作用。重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的要點(diǎn),嚴(yán)重應(yīng)激的危重患者代謝率牙齒明顯提高,出現(xiàn)一系列代斯障礙,容易導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)支持胃中患者的營(yíng)養(yǎng)支持要早點(diǎn)開(kāi)始。要充分考慮危重患者的營(yíng)養(yǎng)支持。損傷器官的耐受能力要充分考慮任何形式的營(yíng)養(yǎng)支持。協(xié)助
7、血糖控制,改善營(yíng)養(yǎng)氣質(zhì)利用,減少代謝性并發(fā)癥,接受腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)的危重,但燒傷和創(chuàng)傷患者實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí),考慮腸補(bǔ)充Gln牙齒急性肺損傷(ARDS)的患者,推薦添加魚(yú)油的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑危重患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。一般不需要添加精氨酸、重癥營(yíng)養(yǎng)支持點(diǎn)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療的禁忌癥、胃腸功能正常、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)或5天內(nèi)胃腸功能恢復(fù)者。無(wú)法治愈,沒(méi)有生存的希望,無(wú)法逆轉(zhuǎn)臨終的腦死亡者。需要控制嚴(yán)重心血管功能障礙或代斯障礙的患者。nutritional requirements,carbohy drates stable patient :50% 65% of calories(05 gkg d200-300 GD)
8、diabetes Meles特別適合有心臟、肺、腎功能腹水的患者。脂肪乳劑,長(zhǎng)鏈脂肪酸(LCT): 1620碳原子,提供能量和必需脂肪酸(亞油酸、亞麻酸),進(jìn)入線粒體氧化,需要肉毒桿菌。在創(chuàng)傷及古代史狀態(tài)下內(nèi)源性肉毒桿菌堿減少。中鏈脂肪酸(MCT): 612碳原子,快速氧化酮體供給能量很少引起器官和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的沉積。快速大量進(jìn)口后,中鏈玻璃脂肪酸穿過(guò)血腦屏障,引起神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)。臨床上LCT/MCT物理混合中-長(zhǎng)鏈脂肪乳劑。結(jié)構(gòu)脂肪乳劑、-3-脂肪油、vit-E脂肪乳劑、橄欖油、SMOF。窗外營(yíng)養(yǎng)成分的構(gòu)成,氨基酸:機(jī)體中的氨基酸可分為兩類(lèi)茄子:必需氨基酸:二量;光明磊落;發(fā)油的雞蛋;發(fā)油
9、的雞蛋。苯丙水;色氨酸鄭智薰必需氨基酸:精煉;集團(tuán);集團(tuán)。肝臟;肝臟。c;天門(mén)洞胸部絲;鉻;鉻。膀胱系統(tǒng)ciste氨基酸和其他氨基酸模型:雞蛋;大豆;大豆。糧農(nóng)組織;仁油等圖案。谷氨酰胺作為人體最豐富的玻璃氨基酸、腸粘膜和免疫細(xì)胞的能量來(lái)源,促進(jìn)氮平衡,使腸粘膜保持完整,防止細(xì)菌遷移和腸毒素進(jìn)入血液。正常狀態(tài)下具有非必需氨基酸的特征,分解代斯?fàn)顟B(tài)是必需氨基酸。維生素和微量元素在器官完全靜脈營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)下沒(méi)有維生素補(bǔ)充,23周后可能出現(xiàn)維生素缺乏癥。處于應(yīng)激狀態(tài)的危重患者對(duì)維生素的需求可能顯著增加。生物的元素含量在體重0.01%以下,稱(chēng)為微量元素。需要量少,但具有重要的生理功能,需要補(bǔ)充RNA,DN
10、A,合成,抗體生成的腸外營(yíng)養(yǎng)1個(gè)月以上,確定營(yíng)養(yǎng)液配方,營(yíng)養(yǎng)支持治療原則營(yíng)養(yǎng)支持氣質(zhì)由糖,脂肪,氨基酸混合構(gòu)成,需要使用雙能提供熱量。非白質(zhì)熱量的3050%由脂肪供給的熱量/氮比在100150kcal/1g范圍內(nèi),應(yīng)根據(jù)疾病和狀態(tài)調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)氣質(zhì)的變化(個(gè)體化),根據(jù)情況添加促進(jìn)氣質(zhì)利用的胰島素、rhGH等。營(yíng)養(yǎng)液配方確定,完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)的熱量/氮/日需求量患者狀態(tài)熱量(kcal/kg/d)氮量(g/kg/d)基本上需要2025 0.10.15中等壓力2530.150.2中等程度的應(yīng)激30450牙齒。感染并發(fā)癥-局部蜂窩織炎,導(dǎo)管敗血癥等并發(fā)癥。代斯并發(fā)癥-糖、脂肪、氨基酸等代斯異常;酸堿平衡障礙
11、;器官損壞等。根據(jù)胃腸外營(yíng)養(yǎng)的輸入途徑、病情和輸入營(yíng)養(yǎng)液的種類(lèi),輸入途徑為中心靜脈和外靜脈輸入。中心靜脈輸入可以從中心靜脈插管(CVC)和外周到中心靜脈插管(PICC)。外部周?chē)o脈輸入可以對(duì)周?chē)o脈使用留置套管針,但輸入的營(yíng)養(yǎng)液必須是低濃度和低滲透壓力。parete ral nutrition (pn)和中心靜脈管,parete ral nutrition (pn)是嚴(yán)重、嚴(yán)重創(chuàng)傷和營(yíng)養(yǎng)不良的重要治療方法。腸外營(yíng)養(yǎng)混合液的滲透壓力最大為10001500 mosm/L;PN治療時(shí)間一般為7天以上或長(zhǎng)期。很多藥物的血管里都有刺激。中心靜脈導(dǎo)管的優(yōu)點(diǎn),注入高滲透壓力和非血管相容性劑;避免多靜脈穿刺
12、的痛苦和不便。保護(hù)周?chē)o脈,避免靜脈炎和靜脈血栓。鄭智薰外科導(dǎo)管;留了很長(zhǎng)時(shí)間。部分可以進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)。減少護(hù)理工作。中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥,插管并發(fā)癥:血胸和氣胸;血腫:動(dòng)脈和靜脈損傷;神經(jīng)損傷:臂叢神經(jīng);胸部導(dǎo)管損傷:左側(cè)明顯。縱隔損傷:積液、血腫;空氣栓塞位置異常:頸部?jī)?nèi)部,對(duì)面;心率異常。中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥,2 .導(dǎo)管感染并發(fā)癥:13穿刺點(diǎn)局部感染,細(xì)菌沿導(dǎo)管注入血液。營(yíng)養(yǎng)液污染細(xì)菌換崗。導(dǎo)管維持并發(fā)癥;靜脈血栓(材料相關(guān));空氣栓塞。、導(dǎo)管感染并發(fā)癥、電子顯微鏡檢查結(jié)果顯示,大量葡萄球菌附著在PUR導(dǎo)管外表面。導(dǎo)管通過(guò)48小時(shí)的葡萄球菌培養(yǎng)粘液。PICC,PICC,PICC,PICC的全名:外周靜脈置入中心靜脈管-Peripherally Inserted Central Catheter。輻射顯影的導(dǎo)管。使用時(shí)可以通過(guò)放射線影像學(xué)確認(rèn)導(dǎo)管及其末端的位置。導(dǎo)管的總長(zhǎng)度通常為65厘米,可以根據(jù)個(gè)人及治療要求提前減少。導(dǎo)管上用厘
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