居民健康檔案表格表單填寫規(guī)范.ppt

1、居民健康檔案填寫規(guī)范,居民健康檔案表單目錄 居民健康檔案封面 個(gè)人基本信息表 健康體檢表 接診記錄表 會(huì)診記錄表 雙向轉(zhuǎn)診表 居民健康檔案信息卡 填表基本要求,目 錄,1.居民健康檔案封面 2.個(gè)人基本信息表 3.健康體檢表 4.重點(diǎn)人群健康管理記錄表（圖、卡）（見各專項(xiàng)服務(wù)規(guī)范相關(guān)表單） 4.1 036個(gè)月兒童健康管理記錄表 4.1.1新生兒家庭訪視記錄表 4.1.2 1歲以內(nèi)兒童健康檢查記錄表 4.1.3 12歲兒童健康檢查記錄表 4.1.4 3歲兒童健康檢查記錄表,居民健康檔案表單目錄,4.1.5兒童生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)圖 4.1.5.1男童年齡別體重 4.1.5.2男童年齡別身長(zhǎng) 4.1.5.

2、3女童年齡別體重 4.1.5.4女童年齡別身長(zhǎng) 4.2 孕產(chǎn)婦健康管理記錄表 4.2.1第1次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表 4.2.2第25次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表 4.2.3產(chǎn)后訪視記錄表 4.2.4產(chǎn)后42天健康檢查記錄表,居民健康檔案表單目錄,4.3預(yù)防接種卡 4.4 高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表 4.5 2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表 4.6 重性精神疾病患者管理記錄表 4.6.1重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表 4.6.2重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表 5.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄表 5.1接診記錄表 5.2會(huì)診記錄表 6.居民健康檔案信息卡,居民健康檔案表單目錄,居民健康檔案封面,個(gè)人基本信息表,個(gè)人基本信

3、息表 姓名： 住址 編號(hào)-,（下接續(xù)表）,個(gè)人基本信息表,（接上表）,個(gè)人基本信息表,填表說明 1本表用于居民首次建立健康檔案時(shí)填寫。如果居民的個(gè)人信息有所變動(dòng)，可在原條目處修改，并注明修改時(shí)間。 2性別：按照國(guó)標(biāo)分為未知的性別、男、女及未說明的性別。 3出生日期：根據(jù)居民身份證的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫，如19490101。 4工作單位：應(yīng)填寫目前所在工作單位的全稱。離退休者填寫最后工作單位的全稱；下崗待業(yè)或無工作經(jīng)歷者須具體注明。,個(gè)人基本信息表,5聯(lián)系人姓名：填寫與建檔對(duì)象關(guān)系緊密的親友姓名。 6民族：少數(shù)民族應(yīng)填寫全稱，如彝族、回族等。 7血型：在前一個(gè)

4、“”內(nèi)填寫與ABO血型對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字；在后一個(gè)“”內(nèi)填寫是否為“RH陰性”對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字。 8文化程度：指截至建檔時(shí)間，本人接受國(guó)內(nèi)外教育所取得的最高學(xué)歷或現(xiàn)有水平所相當(dāng)?shù)膶W(xué)歷。 9藥物過敏史：表中藥物過敏主要列出青霉素、 磺胺或者鏈霉素過敏，如有其他藥物過敏，請(qǐng)?jiān)?其他欄中寫明名稱，可以多選。,個(gè)人基本信息表,10既往史：包括疾病史、手術(shù)史、外傷史和輸血史。 （1）疾病 填寫現(xiàn)在和過去曾經(jīng)患過的某種疾病，包括建檔時(shí)還未治愈的慢性病或某些反復(fù)發(fā)作的疾病，并寫明確診時(shí)間，如有惡性腫瘤，請(qǐng)寫明具體的部位或疾病名稱。對(duì)于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應(yīng)以一級(jí)及以上醫(yī)院的正式診斷為依據(jù)，有病史卡的以卡上的

5、疾病名稱為準(zhǔn)，沒有病史卡的應(yīng)有證據(jù)證明是經(jīng)過醫(yī)院明確診斷的?？梢远噙x。,個(gè)人基本信息表,（2）手術(shù) 填寫曾經(jīng)接受過的手術(shù)治療。如有，應(yīng)填寫具體手術(shù)名稱和手術(shù)時(shí)間。 （3）外傷 填寫曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴(yán)重的外傷經(jīng)歷。如有，應(yīng)填寫具體外傷名稱和發(fā)生時(shí)間。 （4）輸血 填寫曾經(jīng)接受過的輸血。如有，應(yīng)填寫具體輸血原因和發(fā)生時(shí)間。 11家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子女）中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇具體疾病名稱對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字，沒有列出的請(qǐng)?jiān)?“ .”上寫明。可以多選。,健康體檢表,健康體檢表 姓名： 編號(hào)-,（下接續(xù)表）,健康體檢表,（下接續(xù)表）,（接上表）,

6、健康體檢表,（下接續(xù)表）,（接上表）,健康體檢表,（下接續(xù)表）,（接上表）,健康體檢表,（下接續(xù)表）,（接上表）,健康體檢表,（下接續(xù)表）,（接上表）,健康體檢表,（下接續(xù)表）,（接上表）,健康體檢表,（下接續(xù)表）,（接上表）,健康體檢表,（接上表）,填表說明 1本表用于居民首次建立健康檔案以及老 年人、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精 神疾病患者等的年度健康檢查。,健康體檢表,2一般狀況 體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）。 老年人認(rèn)知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱（如鉛筆、卡車、書），請(qǐng)您立刻重復(fù)”。過1分鐘后請(qǐng)其再次重復(fù)。如被檢查者無法立即重復(fù)或1分鐘后無法

7、完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，需進(jìn)一步行“簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表”檢查。 老年人情感狀態(tài)粗篩方法：詢問被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎”或“你的情緒怎么樣”。如回答“是”或“我想不是十分好”，為粗篩陽性，需進(jìn)一步行“老年抑郁量表”檢查。,健康體檢表,3生活方式 體育鍛煉：指主動(dòng)鍛煉，即有意識(shí)地為強(qiáng)體健身而進(jìn)行的活動(dòng)。不包括因工作或其他需要而必須進(jìn)行的活動(dòng)，如為上班騎自行車、做強(qiáng)體力工作等。鍛煉方式填寫最常采用的具體鍛煉方式。 吸煙情況：“從不吸煙者”不必填寫“日吸煙量”、“開始吸煙年齡”、“戒煙年齡”等。 飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關(guān)飲酒情況項(xiàng)目。“日飲酒量”應(yīng)折合相當(dāng)于白酒“兩”

8、。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。 職業(yè)暴露情況：指因患者職業(yè)原因造成的化學(xué) 品、毒物或射線接觸情況。如有，需填寫具體化 學(xué)品、毒物、射線名或填不詳。,健康體檢表,4臟器功能 視力：填寫采用對(duì)數(shù)視力表測(cè)量后的具體數(shù)值，對(duì)佩戴眼鏡者，可戴其平時(shí)所用眼鏡測(cè)量矯正視力。 聽力：在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么姓名”（注意檢查時(shí)檢查者的臉應(yīng)在被檢查者視線之外），判斷被檢查者聽力狀況。 運(yùn)動(dòng)功能：請(qǐng)被檢查者完成以下動(dòng)作：“兩手觸枕后部”、“撿起這支筆”、“從椅子上站起，行走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下?！迸袛啾粰z查者運(yùn)動(dòng)功能。 5查體：如有異常請(qǐng)?jiān)跈M線上具體說明，如其 他淋巴結(jié)部位、個(gè)數(shù)；心臟

9、雜音描述；肝脾肋下觸診大小等。,健康體檢表,足背動(dòng)脈搏動(dòng)：糖尿病患者必須進(jìn)行此項(xiàng)檢查。 乳腺：主要詢問乳房是否隨月經(jīng)有周期性疼痛，檢查外觀有無異常，有無異常泌乳及包塊。 婦科： 外陰 記錄發(fā)育情況及婚產(chǎn)式（未婚、已婚未產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)式），如有異常情況請(qǐng)具體描述。 陰道 記錄是否通暢，黏膜情況、分泌物量、色、性狀以及有無異味等。 宮頸 記錄大小、質(zhì)地、有無糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫；有無接觸性出血、舉痛等。 宮體 記錄位置、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度；有無壓痛等。,健康體檢表,附件 記錄有無塊物、增厚或壓痛；若捫及塊物，記錄其位置、大小、質(zhì)地；表面光滑與否、活動(dòng)度、有無壓痛以及與子宮及盆壁關(guān)系。左右兩側(cè)分別記錄

10、。 6輔助檢查：該項(xiàng)目根據(jù)各地實(shí)際情況及不同人群情況，有選擇地開展。 空腹血糖：老年人健康體檢、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康檢查時(shí)應(yīng)免費(fèi)檢查的項(xiàng)目。 尿常規(guī)中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血”可以填寫定性檢查結(jié)果，陰性填“”，陽性根據(jù)檢查結(jié)果填寫“”、“”、“”或“”，也可以填寫定量檢查結(jié)果，定量結(jié)果需寫明計(jì)量單位。,健康體檢表,血鉀濃度、血鈉濃度為高血壓患者年度健康檢查時(shí)應(yīng)檢查的項(xiàng)目，建議有條件的地區(qū)為高血壓患者提供該項(xiàng)檢查。 糖化血紅蛋白為糖尿病患者應(yīng)檢查的項(xiàng)目，建議有條件的地區(qū)為糖尿病患者提供該項(xiàng)檢查。 眼底、心電圖、胸部X線片、B超結(jié)果若有異常，具體描述異常結(jié)果

11、。其中B超寫明檢查的部位。 其他：表中列出的檢查項(xiàng)目以外的輔助檢查結(jié)果填寫在“其他”一欄。 7中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí) 該項(xiàng)由有條件的地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī) 醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)過培訓(xùn)的其他醫(yī)務(wù)人員填寫。,健康體檢表,體質(zhì)辨識(shí)方法：采用量表的方法，依據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)頒布的中醫(yī)體質(zhì)分類與判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測(cè)評(píng)。根據(jù)不同的體質(zhì)辨識(shí)，提供相應(yīng)的健康指導(dǎo)。 8現(xiàn)存主要健康問題：指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病?？梢远噙x。 9住院治療情況：指最近1年內(nèi)的住院治療情況。應(yīng)逐項(xiàng)填寫。日期填寫年月，年份必須寫4位。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院/家庭病床，請(qǐng)?zhí)貏e說明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱應(yīng)寫全稱。,健康體檢表,10主要用藥

12、情況：對(duì)長(zhǎng)期服藥的慢性病患者了解其最近1年內(nèi)的主要用藥情況，西藥填寫化學(xué)名（通用名）而非商品名，中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑，用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫。用藥時(shí)間指在此時(shí)間段內(nèi)一共服用此藥的時(shí)間，單位為年、月或天。服藥依從性是指對(duì)此藥的依從情況，“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。 11非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史：填寫最近1年內(nèi)接種的疫苗的名稱、接種日期和接種機(jī)構(gòu)。疫 苗名稱填寫應(yīng)完整準(zhǔn)確。,接診記錄表,接診記錄表 姓名： 編號(hào)-,接診記錄表,填表說明 1本表供居民由于急性或短期健康問題接受咨詢或醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)使用，應(yīng)以能夠如實(shí)反映

13、居民接受服務(wù)的全過程為目的、根據(jù)居民接受服務(wù)的具體情況填寫。 2就診者的主觀資料：包括主訴、咨詢問題和衛(wèi)生服務(wù)要求等。 3就診者的客觀資料：包括查體、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像檢查等結(jié)果。 4評(píng)估：根據(jù)就診者的主、客觀資料作出的初步印象、疾病診斷或健康問題評(píng)估。 5處置計(jì)劃：指在評(píng)估基礎(chǔ)上制定的處置計(jì)劃，包括診斷計(jì)劃、治療計(jì)劃、病人指導(dǎo)計(jì)劃等。,會(huì)診記錄表,會(huì)診記錄表 姓名： 編號(hào)-,會(huì)診記錄表,填表說明 1本表供居民接受會(huì)診服務(wù)時(shí)使用。 2會(huì)診原因：責(zé)任醫(yī)生填寫患者需會(huì)診的主要情況。 3會(huì)診意見：責(zé)任醫(yī)生填寫會(huì)診醫(yī)生的主要處置、指導(dǎo)意見。 4會(huì)診醫(yī)生及其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)：填寫會(huì)診醫(yī)生所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱并簽署

14、會(huì)診醫(yī)生姓名。來自同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)的會(huì)診醫(yī)生可以只填寫一次機(jī)構(gòu)名稱，然后在同一行依次簽署姓名。,雙向轉(zhuǎn)診表,雙向轉(zhuǎn)診單 - 存 根 患者姓名 性別 年齡 檔案編號(hào) . 家庭住址 聯(lián)系電話 . 于 年 月 日因病情需要，轉(zhuǎn)入 單位 科室 接診醫(yī)生。 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 年 月 日 - 雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單 （機(jī)構(gòu)名稱）： 現(xiàn)有患者 性別 年齡 因病情需要，需轉(zhuǎn)入貴單位，請(qǐng)予以接診。 初步印象： 主要現(xiàn)病史（轉(zhuǎn)出原因）： 主要既往史： 治療經(jīng)過： 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 聯(lián)系電話： （機(jī)構(gòu)名稱） 年 月 日 -,雙向轉(zhuǎn)診表,填表說明 1本表供居民雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出時(shí)使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。 2初步印象：轉(zhuǎn)診醫(yī)生根據(jù)

15、患者病情做出的初步判斷。 3主要現(xiàn)病史：患者轉(zhuǎn)診時(shí)存在的主要臨床問題。 4主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。 5治療經(jīng)過：經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者實(shí)施的主要診治措施。,雙向轉(zhuǎn)診表,存 根 患者姓名 性別 年齡 病案號(hào) . 家庭住址 聯(lián)系電話 . 于 年 月 日因病情需要，轉(zhuǎn)回 單位 接診醫(yī)生。 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 年 月 日 - 雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單 （機(jī)構(gòu)名稱）： 現(xiàn)有患者 因病情需要，現(xiàn)轉(zhuǎn)回貴單位，請(qǐng)予以接診。 診斷結(jié)果 住院病案號(hào) . 主要檢查結(jié)果： 治療經(jīng)過、下一步治療方案及康復(fù)建議： 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 聯(lián)系電話： （機(jī)構(gòu)名稱） 年 月 日 -,雙向轉(zhuǎn)診表,填表說明 1本表供居民雙向轉(zhuǎn)診回轉(zhuǎn)

16、時(shí)使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。 2主要檢查結(jié)果：填寫患者接受檢查的主要結(jié)果。 3治療經(jīng)過：經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者實(shí)施的主要診治措施。 4康復(fù)建議：填寫經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者轉(zhuǎn)出后需要進(jìn)一步治療及康復(fù)提出的指導(dǎo)建議。,居民健康檔案信息卡,居民健康檔案信息卡,（正面）,居民健康檔案信息卡,（反面）,居民健康檔案信息卡,填表基本要求,（二）在居民健康檔案的各種記錄表中，凡有備選答案的項(xiàng)目，應(yīng)在該項(xiàng)目欄的“”內(nèi)填寫與相應(yīng)答案選項(xiàng)編號(hào)對(duì)應(yīng)的數(shù)字，如性別為男，應(yīng)在性別欄“”內(nèi)填寫與“1男”對(duì)應(yīng)的數(shù)字1。對(duì)于選擇備選答案中“其他”或者是“異?！边@一選項(xiàng)者，應(yīng)在該選項(xiàng)留出的空白處用文字填寫相應(yīng)內(nèi)容，并在項(xiàng)目欄的“”內(nèi)填寫與“其他”

17、或者是“異?！边x項(xiàng)編號(hào)對(duì)應(yīng)的數(shù)字，如填寫“個(gè)人基本信息表”中的既往疾病史時(shí)，若該居民曾患有“腰椎間盤突出癥”，則在該項(xiàng)目中應(yīng)選擇“其他”，既要在“其他”選項(xiàng)后寫 明“腰椎間盤突出癥”，同時(shí)在項(xiàng)目欄“”內(nèi)填寫數(shù)字12。對(duì)各類表單中沒有備選答案的項(xiàng)目用文字或數(shù)據(jù)在相應(yīng)的橫線上或方框內(nèi)據(jù)情填寫。,填表基本要求,（三）在為居民提供診療服務(wù)過程中，涉及到疾病診斷名稱時(shí)，疾病名稱應(yīng)遵循國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)ICD-10填寫，涉及到疾病中醫(yī)診斷病名及辨證分型時(shí)，應(yīng)遵循中醫(yī)病證分類與代碼(GB/T156571995，TCD)。 二、居民健康檔案編碼 統(tǒng)一為居民健康檔案進(jìn)行編碼，采用20位編碼制，以國(guó)家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎(chǔ)，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)為范圍，村（居）委會(huì)為單位，編制居民健康檔案唯一編碼。同時(shí)將建檔居民的身份證號(hào)作為統(tǒng)一的身份識(shí)別碼，為在信息平臺(tái)下實(shí)現(xiàn)資源共享奠定基礎(chǔ)。,填表基本要求,第一段為6位數(shù)字，表示縣及縣以上的行政區(qū)劃，統(tǒng)一使用中華人民共和國(guó)行政區(qū)劃代碼（GB2260）； 第二段為3位數(shù)字，表示鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)，按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)縣以下行政區(qū)劃代碼編碼規(guī)則（GB/T10114-2003）編制； 第三段為2位數(shù)字，表示村民委員會(huì)或居民委員會(huì)，根據(jù)當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門確定的編碼規(guī)則進(jìn)行編制； 第四段為5位數(shù)字，表示居民個(gè)人序號(hào)，由建檔機(jī)構(gòu)根據(jù)建檔順序編制。 在填